产科椎管内麻醉后严重神经并发症可能原因

产科椎管内麻醉后

严重神经并发症可能原因

原因

1、麻醉操作损伤穿刺点过高、针尖偏离中线可致机械性脊髓或脊神经损伤。硬膜外血管破裂导致血肿，或注射气体过多导致气肿压迫。

原因硬膜外针刺穿脊髓或刺伤脊神经，可致脊神经断裂、脊髓内或椎管内血肿。腰穿针可能刺及或碰触马尾神经，出现一过性麻木或放电样感觉，对神经的损伤较轻微，临床较多见而极少出现后遗症。原因2、原有疾病或潜在神经损伤糖尿病合并外周神经损害、遗传性神经肌肉疾病、妊娠期神经肌肉疾患等病人，椎管内麻醉可能加剧神经损害。腰椎管狭窄、椎间盘突出和黄韧带肥厚的产妇，长时间截石位或臀下垫高可压迫或牵拉脊神经，神经外膜及其营养血管血流中断造成神经营养性退变、神经内点状出血，重者可致神经束膜断裂、血肿形成、神经纤维肿胀。

原因机械损伤也可能成为局麻药毒性损害的基础，高浓度局麻药或长时间用药，局麻药损害从机械损伤处开始，继而发生弥漫性神经炎和变态反应。临床上出现暂时性或持续性周围神经麻痹，甚至永久性麻痹。

刘光健报告3例腰硬联合麻醉下剖宫产的孕妇，术后出现双下肢感觉运动异常，最重的一例双下肢肌张力减低、腱反射消失、肌力0级，双侧L3以下深浅感觉均完全消失。结合腰椎管CT检查诊断为腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤。产妇术前有久站腰痛、下肢麻木、间歇或位置性跛行等，挺腹试验阳性。长时间挤压与药物的协同作用导致术后不同程度双下肢感觉、运动和括约肌功能障碍。

原因3、妊娠分娩相关神经损伤

有些少见的与妊娠相关的神经疾病也可能是产后神经功能障碍的原因。

妊娠晚期巨大而坚硬的胎头持续压迫腰骶神经干，脊柱过度前曲致脊神经根被过度牵拉或受压，耻骨联合分离，右臀下垫高使髋向左倾斜约30°压迫左侧坐骨神经等等，可能发生在一侧、也可能两侧。在产前可能仅表现为下肢轻微麻木或无症状，但是已经存在潜在的神经损伤基础，在此基础上麻醉可能加剧损伤，表现为闭孔神经综合症、股神经痛、阴部神经和生殖股神经剧痛。原因4、脊髓或脊神经缺血性损害

脊髓的动脉供应主要有脊髓前动脉、脊髓后动脉和节段性动脉。节段性动脉在胸段来自肋间动脉，腰段来自腰动脉，骶段来自骶外侧动脉。节段性动脉分为前后两支，后支分出脊支进入椎管穿过硬膜后分成后根动脉与脊髓前动脉吻合后供应脊髓。

由于这一血液供应的补充，使脊髓血供四通八达，一般不会发生血供障碍，当发生栓塞及血液供应减少时常在两动脉交界(胸4及腰1)处发生缺血性病变。如果合并血管解剖变异，硬膜外血管破裂出血、注药压力增高等，可能造成产科麻醉后下胸和腰段脊髓缺血坏死。为什么有些人虽然有脊髓缺血的解剖学基础，却在腰硬膜外麻醉后才产生腰骶段脊髓前动脉综合征等缺血性损害？腰骶段恰好为前动脉的最远端，血供进一步减少导致脊髓缺血缺氧。诱因包括妊高症等动脉痉挛致血管狭窄、术中短暂血压下降致血流缓慢较严重和长时间低血压、或个体间对血压下降程度和时间的耐受性不同、麻药中加肾上腺素浓度过高或个别人对肾上腺素敏感。脊髓前动脉及腰骶段脊髓补充血供的节段性动脉持续收缩，而出现相应节段的脊髓血流中段或血栓形成，脊髓缺血缺氧。原因5、化学性损害和免疫、内分泌机制

消毒液、灭菌消毒剂被穿刺针带入可能导致神经损伤。误用错误药物，包括酒精、氨茶碱等。产后神经性肌萎缩病，怀疑为病毒感染和神经免疫机制，个别人可能有家族性神经性肌萎缩病史。

妊娠内分泌改变，孕酮水平升高可导致组织水肿，也可能导致或加剧药物或机械性神经损伤。

原因6、神经毒性损害产科手术后常用椎管内持续输注药物镇痛，这些药物本身的理化性质不一定适宜椎管内使用，其中含有的防腐剂也可能导致或加剧局麻药的神经损害。持续长时间（一般2天以上）输注给药等于将某一个区域内的几支神经长时间泡在药物中，其损害可能大于单次用药。

损害程度表现为单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、直至双侧横断性截瘫不等。影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神经电生理检查有利于分辨损伤的部位。血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，CT或MRI可以明确诊断。导致药液浓度异常增高的原因包括药液浓度过高、药物在脑脊液中分布不均，蛛网膜下腔内粘连导致脑脊液被分隔呈小室状，药物被注射到小室内难以被稀释分散。注射速度对药液浓度也有很大影响，速度越快则药物在脑脊液中形成涡流而被更快的稀释。微细导管连续腰麻时由于导管太细，注射速度极慢而致药液浓聚在腰骶腔内，可能是导致连续腰