肿瘤医院疾病护理常规全集

疾病护理常规

市肿瘤医院

第一篇总论

目录

第一章患者住院护理常规

第一节一般患者入院护理常规

第二节急症患者入院护理常规

第三节患者出院护理常规

第二章常见症状护理常规

第一节发热护理常规

第二节呕吐护理常规

第三节呕血护理常规

第四节腹胀护理常规

第五节腹泻护理常规

第六节咳嗽咳痰护理常规

第七节呼吸困难护理常规

第八节咯血护理常规

第九节抽搐护理常规

第十节颅内压增高护理常规

第十一节昏迷护理常规

第十二节休克护理常规

第十三节出血护理常规

第十四节水肿护理常规

第十五节压疮护理常规

第十六节心律失常护理常规

第三章专科症状护理常规

第一节口腔黏膜炎护理常规

第二节癌性疼痛护理常规

第三节粒细胞缺乏护理常规

第四节预防静脉炎护理常规

第五节脑转移护理常规

第六节上腔静脉综合征护理常规

第七节食道气管（纵隔）疹护理常规

第八节骨转移护理常规

第九节急性肿瘤溶解综合征护理常规

第十节肠梗阻护理常规

第十一节深静脉血栓护理常规

第四章急救护理常规

第一节危重患者护理常规

第二节心脏骤停护理常规

第三节过敏性休克护理常规

第四节急性呼吸衰竭护理常规

第五节重度哮喘护理常规

第六节急性心肌梗塞护理常规

第七节急性心力衰竭护理常规

第八节脊髓压迫护理常规

第九节恶性心包积液和心包填塞护理常规

第十节弥散性血管内凝血护理常规

第十一节高钙血症护理常规

第十二节感染性休克护理常规

第五章专科诊疗、检查操作护理常规

第一节中心静脉置管维护护理常规

第二节化疗药物外渗护理常规

第三节骨髓穿刺术护理常规

第四节腰椎穿刺术护理常规

第五节胸腔穿刺闭式引流护理常规

第六节腹腔闭式引流护理常规

第七节胃镜、肠镜检查护理常规

第八节纤维支气管镜检查护理常规

第九节食道支架置入术护理常规

第十节气管支架置入术护理常规

第十一节气囊压迫护理常规

第十二节应用口咽通气道护理常规

第十三节气管插管护理常规

第十四节气管切开护理常规

第十五节经气管插管/气管切开套管内吸引护理常规

第十六节持续末梢动脉血氧含量监测护理常规

第十七节有创动脉血压监测护理常规

第十八节中心静脉压监测护理常规

第十九节应用连续性肾脏替代(CRRT)治疗护理常规

第二十节应用简易呼吸器护理常规

第二十一节应用除颤仪护理常规

第二十二节应用呼吸机护理常规

第二十三节应用心电监护护理常规

第二十四节应用输液泵护理常规

第二十五节应用注射泵护理常规

第二十六节应用降温毯护理常规

第二十七节体外振动排痰护理常规

第二十八节成分输血护理常规

第二十九节细胞治疗护理常规

第三十节胸腹灌注化疗护理常规

第三十一节分子鞘内治疗护理常规

第三十二节分子靶向治疗护理常规

第二篇各论

目录

第一章内科护理常规

第一节普通内科一般护理常规

第二节普通内科疾病护理常规

一、肺炎护理常规

二、支气管哮喘护理常规

三、慢性阻塞性肺病护理常规

四、慢性肺源性心脏病护理常规

五、冠状动脉粥样硬化护理常规

六、病毒性心肌炎护理常规

七、高血压护理常规

八、消化性溃疡护理常规

九、上消化道出血护理常规

十、肝硬化护理常规

十一、肝性脑病护理常规

十二、胆囊炎、胆结石护理常规

十三、急性胰腺炎护理常规

十四、尿路感染护理常规

十五、肾小球肾炎护理常规

十六、糖尿病护理常规

十七、胰岛素治疗护理常规

十八、类风湿关节炎护理常规

十九、脑梗塞护理常规

二十、脑出血护理常规

二十一、甲状腺功能亢进护理常规

二十二、痛风护理常规

第三节肿瘤内科疾病护理常规

一、肿瘤内科一般护理常规

二、化疗护理常规

三、肺癌化疗护理常规

四、食道癌化疗护理常规

五、胃癌化疗护理常规

六、肠癌化疗护理常规

七、肝癌化疗护理常规

八、乳腺癌化疗护理常规

九、白血病护理常规

十、恶性淋巴瘤护理常规

十一、鼻咽癌化疗护理常规

十二、胆道癌化疗护理常规

十三、膀胱癌化疗护理常规

十四、肾癌化疗护理常规

十五、胰腺、壶腹部肿瘤化疗护理常规

十六、原发性纵膈癌化疗护理常规

十七、前列腺癌化疗护理常规

十八、恶性黑色素瘤化疗护理常规

十九、多发性骨髓瘤化疗护理常规

二十、临终护理常规

第二章外科护理常规

第一节总论

一、一般护理常规

二、麻醉后护理常规

三、肠内营养护理常规

四、肠外营养护理常规

第二节普通外科护理常规

一、一般护理常规

二、检查或治疗护理常规

三、常见疾病护理常规

第三节泌尿外科护理常规

一、一般护理常规

二、检查或治疗护理常规

三、常见疾病护理常规

第四节胸外科护理常规

一、一般护理常规

二、检查或治疗护理常规

三、常见疾病护理常规

第五节神经外科护理常规

一、一般护理常规

二、检查或治疗护理常规

三、常见疾病护理常规

第六节骨科护理常规

一、一般护理常规

二、检查或治疗护理常规

三、常见疾病护理常规

第七节头颈外科护理常规

一、一般护理常规

二、检查或治疗护理常规

三、常见疾病护理常规

第八节肝胆科护理常规

一、一般护理常规

二、检查或治疗护理常规

三、常见疾病护理常规

第九节肿瘤介入护理常规

一、一般护理常规

二、检查或治疗护理常规

三、常见疾病护理常规

第十节乳腺科护理常规

一、一般护理常规

二、检查或治疗护理常规

三、常见疾病护理常规

第三章肿瘤放射治疗护理常规

第一节放射治疗一般护理常规

第二节专科疾病放疗护理常规

一、鼻咽癌放疗护理常规

二、食道癌放疗护理常规

三、肺癌放疗护理常规

四、颅内肿瘤放疗护理常规

五、乳腺癌放疗护理常规

六、喉癌放疗护理常规

七、纵膈肿瘤放疗护理常规

八、肠癌放疗护理常规

九、晚期肿瘤骨转移放疗护理常规

十、皮肤癌放疗护理常规

十一、前列腺癌放疗护理常规

十二、胰腺癌放疗护理常规

十三、舌癌放疗护理常规

第四章妇科护理常规

第一节、妇科一般护理常规

第二节、妇科手术护理常规

一、妇科手术前一般护理常规

二、麻醉后护理常规

三、妇科腹部手术护理常规

四、经阴道手术护理常规

五、清宫手术护理常规

六、妇科腹腔镜手术护理常规

七、宫腔镜手术护理常规

八、妇科介入手术护理常规

第三节、妇科放疗护理常规

第四节、妇科化疗护理常规

一、妇科一般化疗护理常规

二、妇科腹腔化疗护理常规

第五节、妇科常见病护理常规

一、子宫肌瘤及子宫腺肌症护理常规

二、子宫脱垂护理常规

三、宫颈上皮内瘤变护理常规

四、宫颈癌护理常规

五、卵巢肿瘤护理常规

六、子宫内膜异位症护理常规

七、子宫内膜癌护理常规

八、外阴癌护理常规

九、滋养细胞疾病护理常规

十、妇科急腹症护理常规

第五章急诊抢救护理常规

第一节、多发伤抢救护理常规

第二节、中暑抢救护理常规

第三节、溺水护理常规

第四节、电击伤抢救护理常规

第五节、有机磷中毒抢救护理常规

第六节、一氧化碳中毒抢救护理常规

第七节、急性中毒抢救护理常规

第六章门诊一般护理常规

第一节一般患者入院护理常规

1、接到新病人入院通知，责任护士准备好床单元及配套物品。

2、确认患者的病历与身份信息无误后进行入院护理。

3、指引患者到病房并进行入院宣教：介绍工作人员和病友、病区环

境、设施、设备的使用、安全知识、探陪制度等。请患者或家属

阅读“入院宣教单”书面材料并签字。

4、做好入院登记、新病历并标记病人信息，通知主管医生接诊患者。

5、按“入院护理评估单”及护理评估工具对患者进行生理、心理及

社会状况的评估，并做好相应的记录和警示标识。协助患者更换

病员衣、剪指甲等卫生处置。

6、处理入院医嘱：指导常规检查、饮食宣教、执行治疗、用药医嘱

并进行相关知识宣教。

第二节急症患者入院护理常规

1、接到急诊病人入院通知，责任护士立即准备好床单元及急救物品。

主班护士办理入院登记、做好新病历、标记病人信息并马上通知

主管医生。

2、安置患者到病床，责任护士简要评估患者的现病史、神志、生命

体征、过敏史等重要信息并记录，安慰、鼓励患者，稳定患者和

家属的情绪。

3、按医嘱给予吸氧、输液、采集标本等紧急处理。如是危重患者,

立即配合医生抢救，做好记录。

4、病情稳定后进行入院宣教：介绍工作人员和病友、病区环境、设

施、设备的使用、安全知识、探陪制度等。请患者或家属阅读“入

院宣教单”书面材料并签字。

5、按“入院护理评估单”及护理评估工具对患者进行生理、心理及

社会状况的全面评估，并做好相应的记录和警示标识。协助患者

更换病员衣、剪指甲等卫生处置。

6、正确执行医嘱，护送外出检查，做好饮食宣教，观察用药后反应

并进行相关知识宣教。

7、可疑传染病患者采取相应隔离措施。

第三节患者出院护理常规

1、主班护士接到出院医嘱后，停止患者所有的治疗和护理，通知责

任班并领取出院带药。

2、责任护士根据患者病情进行相应的出院指导：饮食、休息活动、

用药、复查等。诚恳征求患者对医院工作的意见和建议，记录患

者的回访信息。

3、核对费用，指导病人家属办理出院手续。

4、责任班协助患者整理物品，收回医院用物，护送患者至电梯口。

5、撤销患者相关信息标记和标识，做好出院记录，整理病历。

6、床单元进行终末处理，准备迎接新病人。

7、一周内对患者进行出院回访。

第二章常见症状护理常规

第一节发热护理常规

1.评估和观察要点

(1)评估患者发热的时间、程度、诱因，以及伴随症状等。

(2)评估患者意识状态、生命体征的变化。

(3)了解患者相关检查结果。

2.监测体温变化，观察热型。

3.卧床休息，减少机体消耗。

4.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。

5.根据病情选用合适的物理降温方法。物理降温法包括擦浴法、

冰袋或水囊降温法、灌肠法、静脉降温法和医用冰毯降温法。

6.降温过程中出汗时及时擦干，随时更换衣物，保持皮肤和床单

清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。降温处理30分钟后

测量体温。

7.补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰

富的半流质或软食，多饮水。

8.做好口腔护理。

9.注意事项

(1)冰袋降温时注意避免冻伤。

(2)发热伴大量出汗者应记录24小时液体出入量。

(3)对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床

症状的观察。

(4)高热伴随抽搐、澹妄或惊厥者应注意安全；有惊厥史的患儿,

要及早遵医嘱给予药物降温。

(5)对冷敏感的患者不宜使用物理降温法，擦浴禁止擦前胸、腹

部及足底等处。

(6)对有出血倾向、皮下出血点或皮肤破损者禁用酒精擦浴。

(7)必要时留取血培养标本。

第二节呕吐护理常规

1.呕吐时协助患者坐起或侧卧位，膝部弯曲，头偏向一侧，取容

器接呕吐物；对昏迷患者应尽可能吸尽口腔呕吐物。

2.呕吐停止后给患者漱口，温毛巾擦洗脸部。清理被污染的床

单、衣服等，予以平卧位休息，注意保暖。

3.观察呕吐物的颜色、性质、量，并做好记录。

4.病情观察①评估生命体征、神志、尿量、四肢循环、皮肤黏膜

弹性。②注意有无口渴、皮肤苍白、冷汗、脉搏细速、尿少、血

压下降等。③记录24小时出入量。④监测电解质和血气变化，观

察是否出现低血钙及低血钾等症状，如腹胀、手足抽搐等。

5.出现恶心呕吐时，鼓励患者做深呼吸动作；对频繁呕吐的患者

可针刺内关、足三里等穴位。

6.用药护理医嘱给甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁琳)

等镇吐药物时，注意镇吐药物大多会引起嗜睡，应嘱门诊患者避

免开车和从事危险工作，同时加强病情观察，以防掩盖其他病情。

7.饮食护理增加口服摄入量，如温水、温饮料等。恶心呕吐明显

者，暂时禁食。

第三节呕血护理常规

1.呕血时使患者平卧位，头偏向一侧，防止窒息。

2.通知医生，备好抢救药品与器械，如氧气、吸引器等。

3.立即开放两路静脉通道，配血型，备新鲜血，保证输液通畅。

遵医嘱给予止血剂，补充血容量。

4.及时处理呕吐物，清洁口腔及脸部，更换清洁衣物、被服，减

少恶性刺激。

5.告诉患者尽量将呕吐物吐出，不要咽下；安慰患者，让患者放

松心情，紧张时可以大口喘气，睁开眼睛。

6.备好三腔二囊管，用于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂大出血

的患者。

7.嘱患者禁饮食，绝对卧床休息，协助生活护理。

8.病情观察①评估并记录呕血的量及次数，准确记录出入量；②

予以心电监护，密切监测生命体征，注意血压和脉搏的变化；③

观察有无头晕、心慌、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下

降、尿量减少等症状。

9.出血量超过1000ml按消化道大出血抢救。

10.如需做急诊内镜下检查与治疗，应立即进行相关准备工作。

第四节腹胀护理常规

1.评估腹胀的原因。

2.患者病情若允许给予半坐卧位，减轻因腹胀抬高膈肌引起的呼

吸困难。

3.在患者腹部顺时针方向轻轻按摩，以促进肠蠕动。

4.病情允许时，可以扶患者下床活动，以促进肠蠕动，增加肛

门排气。

5.排除肠梗阻等外科疾病后，可给予局部热敷。

6.腹胀明显给予胃肠减压时，密切观察胃肠减压管是否通畅，

引流出液体的量、颜色，并做好记录。

7.病情观察观察并记录有无腹痛、恶心、呕吐等伴随症状。

腹水患者每天观察腹水消长情况，定时间、定部位测量腹围、体重,

每天记录24小时尿量。

8.饮食护理病情允许，可进食清淡、易消化、富含纤维的食物,

避免甜食等易产气的食物。

9.卧床休息，腹部保暖。

第五节腹泻护理常规

1、确诊为传染病者，按传染病疫情上报办法进行报告及隔离。

2、病情观察观察排便的次数、量及性状，生命体征，有无脱水、

营养不良等情况。

3、标本采集及时、准确采集大便标本。

4、基础护理便后及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次

数过多者，可涂石蜡油保护肛门周围皮肤。

保待床单元清洁、干燥。

5、饮食护理鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、

无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。

第六节咳嗽、咳痰护理常规

1.评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质

和气味等。

2.促进有效排痰，常用胸部物理疗法：

(1)深呼吸和有效咳嗽，指导病人掌握有效咳嗽的正确方法

①病人尽可能采取坐位，先进行深而慢的呼吸5〜6次；然后深

吸气至膈肌完全下降，屏气3〜5秒；然后缩唇(撅嘴)缓慢地通

过口腔将肺内气体呼出。

②再深吸一口气后屏气3〜5秒，身体前倾，从胸腔进行2〜3次

短促而有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，

帮助痰液咳出。

③对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有伤

口可用双手或枕头轻压伤口两侧或用胸带固定伤口，必要时遵医

嘱使用止痛剂。

(2)雾化吸入和湿化。

(3)有效拍背：病人坐位或侧卧位；操作者手指指腹并拢，使掌

侧呈杯状，以手腕力量；从肺底自下向上，由外向内，叩击胸壁,

震动气道；叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击时

间以5〜15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成；

操作中观察病人的反应，操作后漱口。

(4)体位引流

①引流前的准备：向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项;

明确病变部位；备好排痰用纸巾或可弃的一次性容器。

②引流原则：原则上抬高病灶位置，引流支气管开口向下。

③引流时间：每天1—3次，每次15〜20分钟。一般于饭前1小

时，饭后或鼻饲后1〜3小时进行。

④引流中观察：引流时观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲

劳、面色苍白等症状，如病人出现心率超过120次/分、心律失

常、高血压、低血压、眩晕或发维，应立即停止引流并通知医生。

⑤辅助引流措施：深呼吸、有效咳嗽，辅以胸部叩击或震荡等措

施。

⑥引流后护理：采取舒适体位，弃掉污物。漱口。观察病人咳痰

的情况并记录。评价效果。

(5)机械吸痰

①无力咳出黏稠痰液、神志不清或排痰困难者。

②每次吸引的时间〈15秒。两次抽吸间隔时间＞3分钟。

③并在吸痰前中后适当提高吸氧浓度。

④吸痰时应注意无菌操作。

3.用药护理观察止咳、祛痰药物的反应和副作用。对痰多、年

老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药；服用镇咳糖浆制剂后30

分钟内不要喝水。胃溃疡患者慎用祛痰药。

4.防止病菌传播嘱患者咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在痰杯或纸上

弃去。

5.饮食护理慢性咳嗽者，应给予高蛋白、高维生素、足够热量

的饮食，避免油腻、辛辣刺激，补充足够的水分，如无心、肺、

肾功能受限，至少每天1500mlo

第七节呼吸困难护理常规

1.评估呼吸困难的程度、症状和体征，评估诱因、伴随症状及用

药情况。

2.休息和活动指导静息状态下的呼吸困难可采取半卧位或端坐位

或上半身前倾姿势；活动时出现的呼吸困难，活动量以病人不感

到疲劳、不加重症状为宜。

3.根据动脉血气分析、呼吸困难的严重程度，进行合理给氧。

(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留倾向的缺氧者(II型呼吸

衰竭)：给氧浓度：低浓度(<35%)持续氧疗(一般低流量1〜2

L/min)o给氧方法：鼻导管、鼻塞和文丘里面罩。

(2)无二氧化碳潴留的缺氧［I型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征

(ARDS)］：①给氧浓度：较高浓度(>35%)氧疗。②给氧方法：简单

面罩、高浓度吸氧面罩。

(3)机械通气给氧：使用无创呼吸机，根据动脉血气分析和血氧

饱和度结果给氧，维持末梢血氧饱和度290猊建立人工气道，行

有创机械通气给氧。

4.促进有效排痰，保持呼吸道通畅。

5.指导呼吸功能锻炼，如缓慢深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸及有

氧锻炼。

第八节咯血护理常规

1.评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征，观

察病人意识状态及咯血窒息先兆(胸闷、气憋、唇甲发细、面色

苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等)。

2.休息与体位少量咯血者应以卧床休息为主；大量咯血者需绝对

卧床休息，取患侧卧位；如不清楚病变的部位，采取平卧位，头

偏向一侧；咯血伴窒息者采取头低脚高450俯卧位，面部侧向一

边。

3.保持呼吸道的通畅轻轻拍击健侧背部，嘱病人轻轻将气管内存

留的积血咯出。无力咳出者，可经鼻腔、口腔吸痰。有窒息先兆

者，轻拍背部或刺激咽部，亦可给予电动吸引，做好气管插管或

切开的准备。

4.配合治疗

(1)用药护理：①垂体后叶素：静脉滴注时速度勿过快，以免引

起恶心、便意、腹痛、心悸、面色苍白等不良反应，同时监测血

压。②镇静、止咳药物：对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇

咳药。禁用吗啡、哌替咤，以免抑制呼吸。

(2)做好电子气管镜止血和支气管动脉栓塞介人手术的准备工

作，观察止血效果。

(3)若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。

(4)应备齐急救药品及器械：如吸引器、氧气、鼻导管、气管切

开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等，防止窒息的发生。

(5)高流量吸氧。

5.心理护理安慰病人，消除情绪紧张；告诉病人咯血时不能

屏气或剧烈咳嗽。

6.饮食护理大咯血时禁食；少量咯血者宜进少量温、凉流质

饮食。多饮水，多食富含纤维素食物，无糖尿病者可饮蜂蜜水。

第九节抽搐护理常规

1.发作时护理

(1)立即平卧，头偏向一侧，迅速解开领口及腰带，取下假牙，

保持呼吸道通畅。

(2)牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。

(3)禁止用力按压肢体，防止骨折。

(4)移除可能损伤病人的障碍物。

(5)使用护栏，必要时使用镇静剂。

2.观察神志、瞳孔、生命体征，观察抽搐部位、持续时间及间

隔时间等。

3.抽搐发作频繁者暂禁食，给予静脉营养；缓解期进食清淡、

易消化、富含营养的食物，避免过饥或过饱、辛辣刺激，戒烟酒。

4.保持环境安静，集中治疗和护理，避免声光等刺激。

5.安全护理，使用护栏，床边备压舌板、吸引器。

6.观察药物疗效及不良反应，注意有无皮疹、皮肤瘙痒等过敏

反应；使用镇静药物者，观察有无呼吸抑制、血压下降。

7.出院后继续服药者，指导按时服药，避免擅自增、减药量或

自行停药。

第十节颅内压增高护理常规

1、病情观察观察神志、瞳孔、生命体征；颅内高压的症状：头痛、

头晕、呕吐、视乳头水肿。

2、休息与卧位绝对卧床休息、，宜抬高头部15。~30。，头偏向一侧。

3、吸氧，保持呼吸道通畅，避免头部屈曲，必要时吸痰。

4、用药护理遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用

脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，

并防止液体外渗或外漏。

5、安全护理躁动不安者，给予约束带约束，使用护栏，必要时给

予镇静剂。

6、健康教育保持大便通畅。

第十一节昏迷护理常规

1.取平卧位头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，每2小时翻身拍

背1次，及时吸痰，保持呼吸道通畅。

2.观察神志、瞳孔、生命体征变化，观察有无感染、深静脉血

栓形成、应激性溃疡、肺栓塞、脑疝等并发症。

3.鼻饲流质选择高热量、易消化食物，如牛奶、豆浆、营养液

等，每日4〜6次，每次200ml,控制鼻饲的温度(38〜40℃)、

浓度、速度等，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。

4.安全护理躁动不安者，给予约束带约束，使用护栏，必要时

给予镇静剂；注意保暖，避免受凉；禁用热水袋，防止烫伤；妥

善固定各种管路，防止折叠或滑脱。

5.观察药物疗效及不良反应，准确使用脱水药、血管活性药物

等。

6.眼睑不能闭合者，使用凡士林纱布覆盖；张口呼吸者，使用

湿纱布覆盖嘴唇。

7.保持肢体功能位，进行肢体被动活动，预防关节畸形、肌肉

萎缩。

第十二节休克护理常规

1.密切观察病情变化，心电监护，增加盖被保暖。

2.患者取中凹位，头胸部抬高20230°,抬高下肢约15八20°。

3.加强基础护理，预防皮肤受损。

4.保持呼吸道通畅，高流量吸氧。

5.保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路，根据医嘱准

确记录出入量。

6.遵医嘱正确用药，升血压药使用期间，密切观察血压变化，

防止液体外渗。

7.对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。

第十三节出血护理常规

1.了解患者血小板计数、出凝血功能等指标。

2.观察患者出血的症状、体征，注意患者皮肤、黏膜有无损伤,

有无内脏或颅内出血的症状和体征。

3.禁食过硬、过于粗糙的食物，避免剧烈咳嗽，保持排便通畅。

4.预防皮肤损伤注意避免皮肤抓伤、肢体碰撞及外伤；高热

患者禁用酒精擦浴降温；静脉穿刺时一，应避免用力拍打及揉擦，

扎止血带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需要适当

延长按压时间，直至不出血为止。

5.鼻腔出血可用棉球或明胶海绵填塞，无效者用0.1%肾上腺素

棉球或凝血酶原棉球填塞，并局部冷敷。出血严重行油纱条后鼻

腔填塞者，注意加强口腔护理。

6.指导病人用软毛牙刷刷牙，口腔及牙龈出血者，及时使用1%

过氧化氢清除口腔内陈旧的血块，减轻口臭。

7.关节腔出血者卧床休息，抬高患肢，局部加压包扎。

8.消化道出血者参照消化科护理常规处理。

9.做好输血和成分输血的护理。

第十四节水肿护理常规

1.休息与活动轻度水肿者限制活动，严重水肿时卧床休息；下

肢明显水肿者抬高患肢并进行踝泵运动，每日3〜4次，每次20

分钟；阴囊水肿者用阴囊吊带托起。水肿减轻后可起床活动，但

避免劳累。

2.饮食护理给予低盐、充足热量、丰富维生素饮食。

3.病情观察观察水肿消长情况及有无胸腔、腹腔、心包积液。

记录尿量、体重、腰围、腹围变化，监测生命体征，尤其是血压

情况。观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现。监测实验室

检查结果：尿常规、肾功能、血浆蛋白及血清电解质等。

4.用药护理使用利尿剂期间监测尿量、血电解质和酸碱平衡情

况，观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。大剂量使用

利尿剂时观察有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等血容量不足

症状。使用激素和免疫抑制剂时，注意按时、按量服用，观察疗

效及有无感染等并发症。

5.并发症的观察和护理观察有无高血压及心力衰竭等。保持患

者皮肤清洁，定时翻身，防止皮肤受损。

第十五节压疮护理常规

1、评估患者压疮的高危因素，部位及程度。

2、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生

素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营

养、深静脉营养等措施。

3、避免局部长时间受压。

对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应卧气垫床，

以缓解局部压力。

定时变换体位，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。

促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。

4、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。

保持床单元平整、干燥、无屑。

翻身时动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。

及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。

5、根据压疮的分期给予护理

I期，加强翻身与监测皮肤变化，保持皮肤清洁、干燥，切勿按摩。

II期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。

山期，清除坏死组织，促进组织生长为主。

IV期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘦管内渗出物引流通畅。

第十六节心律失常护理常规

1.病情观察心电监护，如出现心率＜50次/分，频发（＞5次/分）、

多元性、成对的或RonT现象的室性早搏，短暂性阵发性室性心动

过速时，立即汇报医生。

2.休息严重心律失常者卧床休息，吸氧2〜4L/min。

3.用药护理使用抗心律失常药物者，注意给药途、方法、时间及剂

量，静脉用药时应在心电监护下进行，观察药物疗效。

4.饮食护理进食低盐、低脂、高纤维素食物，避免刺激性食物，

5.心理护理心律失常发作或电复律时，安抚病人，消除紧张、恐惧

心理。

6.健康教育避免劳累、感染、情绪激动、便秘、电解质紊乱、失眠

等诱因。戒烟酒，保持大便通畅。

第三章专科症状护理常规

第一节口腔黏膜炎护理常规

1、每日评估口腔黏膜情况。

2、保持口腔卫生：使用软毛牙刷和非刺激性的牙膏刷牙。经常漱口,

尤其是进食后30分钟。

3、鼓励进食营养丰富的食物，摄入足量的液体，避免进食过冷过热、

辛辣、酸性，粗糙等刺激性食物，禁忌烟酒。

4、根据医嘱口腔局部用药。

5、心理护理：向患者讲述放化疗不良反应对口腔黏膜炎的影响机制

和预后，鼓励患者坚持治疗。

第二节癌性疼痛护理常规

1、掌握WHO三阶梯药物止痛的实施原则

2、掌握并运用疼痛评估工具对癌痛患者进行全面评估，持续、动态

评估癌痛情况

3、鼓励患者表达疼痛，以患者的主诉为依据

4、观察癌痛治疗的效果，如有爆发痛及时汇报值班医生，给予相应

治疗

5、观察和预防癌痛患者药物治疗的不良反应

6、实施非药物止痛护理措施

7、对癌痛患者及家属开展多形式的与癌痛相关的健康教育。

8、做好癌痛患者的心理护理。

第三节粒细胞缺乏护理常规

1、白细胞低于1.0X109/L,中性粒细胞低于0.5X109/L时-，采取

保护性隔离措施：入住单间或层流室;做好清洁、消毒、灭菌工作。

空气消毒每天2次，消毒灵拖地、擦拭家具每天2次，带入房间

内的物品必须进行消毒、灭菌处理，限制探视人员，进入房间内

必须更换消毒衣裤、拖鞋及专用帽子、口罩。执行各项操作时一，

必须严格执行无菌操作原则。

2、卧床休息，适当室内活动。

3、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的

饮食，避免进食刺激性、粗糙硬质的、酸性等物质，强调摄入无

菌饮食，餐具应煮沸消毒或高压灭菌。

4、基础护理：(1)口腔护理，用1：5000吠喃西林溶液或苏打水漱

口，如发生口腔粘膜改变及咽喉不适等，

根据医嘱进行处理，处理时注意动作轻柔，并注意无菌操作。

(2)注意耳鼻卫生，勿用手指挖外耳道、鼻孔，避免损伤皮肤、粘

膜，不用肛表测温和其他有损伤性的操作。

(3)嘱病人注意个人卫生，大小便后及时清洗会阴部，做好肛周护

理，每天用洁尔阴坐浴。

(4)保持大便通畅，防止因便秘损伤肠粘膜，必要时给予缓泻剂。

5、专科护理：(1)密切观察容易发生感染的部位，如口腔、咽喉、

会阴部、肛周等处是否有红、肿、热、痛。

(2)监测白细胞计数，特别是中性粒细胞数。

(3)随时监测体温。

6、用药指导：按医嘱使用升白药及抗生素预防感染。

7、心理护理：经常巡视病人，用温和的语言，体贴病人，帮助病人

树立信心。

第四节预防静脉炎护理常规

1、使用中心静脉给药可有效避免静脉炎的发生。

2、了解能引起静脉炎的化疗药物药物，根据药物的性质选择合适的

给药通路。

3、使用外周静脉时，评估患者的静脉条件，选择外周静脉条件较好

者，经常更换给药的静脉，以利损伤静脉的修复。

4、因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫外，不采用下肢静脉给药。

5、避免在循环功能不良的肢体上注射化疗药，如乳腺癌切除术后的

患肢、淋巴水肿等.

6、化疗前向患者做好宣教，输液的手臂如有疼痛和不适及时通知医

务人员。

7、若有静脉炎发生，化疗后喜辽妥药膏外涂，肿胀者给予硫酸镁湿敷,

抬高患肢等。

第五节脑转移护理常规

1、病情观察：(1)密切观察意识、瞳孔、生命体征，出现意识障碍

加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常，

根据医嘱及时处理。

(2)观察有无头痛、呕吐、肢体活动变化。

2、卧床休息：床头抬高15—30度，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，

定时翻身，防止压疮。

3、使用脱水剂时注意滴速，观察用药效果及尿量和电解质的变化。

4、伴有癫痫发作、肢体活动障碍者注意安全，避免损伤。

5、指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内高压因

素。

6、意识障碍者暂禁食，必要时给予鼻饲，意识清楚者饮食应清淡，

营养丰富易消化的食物。

7、做好心理疏导，减轻紧张焦虑情绪。

第六节上腔静脉综合征护理常规

1、病情观察：（1）监测生命体征变化，了解心肺功能的状况；（2）

观察精神状态，胸痛、呼吸困难的程度及颜面、颈部和上肢肿胀

情况；（3）观察皮肤颜色、温度及末梢循环。

2、病人卧床，抬高床头30°-40°,以减少心输出量，降低静脉压

力，必要时氧气吸入。

3、加强皮肤和粘膜护理，保持床铺整洁。

4、选用下肢静脉输液，严格限制输液量，控制输液速度，若静脉化

疗时，选择股静脉置管术静脉给药。

5、保证病人安全，尤其对意识障碍的病人，应防止损伤。

6、限制液体和食物中钠盐的摄入，以减少液体潴留，减轻水肿。

7、关心安抚病人，给予心理支持及疏导。

第七节食道气管（纵隔）瘦护理常规

1、按放疗科一般护理常规。

2、严格禁食，遵医嘱静脉补充营养。

3、注意口腔卫生，每天早晚刷牙或口腔护理两次。

4、胃造瘦患者，做好局部皮肤护理和管饲的护理。

5、病情观察:

①定期检查电解质、白蛋白等生化指标，了解患者的营养状况。

②观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛等感染症状。

③观察溃疡愈合的患者，进食有无呛咳、胸痛等症状。

6、健康教育：

①告知患者禁食的重要性。

②嘱患者溃疡愈合后，进食要循序渐进，从流质逐步过渡到半流

质，有不适症状及时汇报医护人员。

③胃造瘦患者注意保护造疹管，防止牵拉脱落。

第八节骨转移护理常规

1、评估骨转移的部位，采取合适的卧位，定时翻身，防止压疮。。

2、用药护理：（1）遵医嘱使用止痛药物治疗，并观察药物的疗效。

（2）遵医嘱正确使用双磷酸盐，防止骨溶解。

3、活动指导：指导患者活动动作轻柔，幅度小，避免病理性骨折。

如为椎体转移，卧床休息，睡硬板床，翻身时轴线翻身。

4、做好心理护理

5、外放疗按照放疗护理常规。

第九节急性肿瘤溶解综合征护理常规

1、熟悉乃至掌握肿瘤溶解综合症的症状、体征。如：

⑴高尿酸血症肾功能损害、痛风。

⑵高磷低钙血症心肌应激性增加，严重时可引起意识障碍和抽搐。

⑶高钾血症可发生心律失常、心电图改变及心脏骤停。

2、密切观察病人病情，尤其是存在危险因素的病人。

3、监测、了解尿PH值、电解质、肾功能等.

4、遵医嘱给药：如化疗前使用别喋吟醇口服，化疗时充分水化等。

5、指导病人卧床休息，保持心情平静，并保证病人大便通畅，必要

时监测心电图，避免诱发心跳骤停。

6、指导病人及家属食用含碱性的食物，如牛奶、苏打饼干及各种蔬

菜水果等，以增加尿碱性。

第十节肠梗阻护理常规

1、观察腹部体征和肛门排便排气情况。

2、卧床休息，宜取半卧位，休克者取休克卧位。

3、遵医嘱给予药物治疗，观察尿量、电解质情况。

4、胃肠减压期间做好胃肠减压护理。

5、指导禁食禁饮，做好口腔护理。

6、保守治疗不缓解需手术者，做好心理护理和术前准备。

第十一节深静脉血栓形成护理常规

1.急性期患者应卧床10-14天，头低脚高位，禁止按摩患肢，避免动

作过大，防止血栓脱落导致肺栓塞。应床上大、小便。

2.观察患肢皮温及周径变化、患肢动脉搏动。疼痛剧烈者可给予止疼

剂。

3.戒烟；饮食上清淡少盐，多食纤维素、黑木耳等降低血液粘滞度的

食物，每日饮水1500ml左右。

4.抗凝治疗期间，观察有无出血倾向。随时注意神志及瞳孔变化，发

现异常及时报告医生及时处理。

5.做好肺栓塞并发症的预防，叮嘱患者不能剧烈活动，不能按摩患肢,

保持排便通畅。

6.滤器置入术后监测生命体征4小时-，观察敷料渗出情况；头低脚高

位，进行踝泵运动每小时10次；24小时可下地，避免过久站立，下

床活动时穿弹力袜。

7.出院指导患肢保温；继续抗凝治疗时自查有无出血，每日适量运

动，避免畅时间保持同一姿势；穿弹力袜；戒烟；保持排便通畅。

第四章急救护理常规

第一节危重症患者护理常规

1、安置患者于合适体位，保证舒适安全。

2、持续心电监护，密切观察神志，瞳孔，面色及生命体征并记录,

并根据病情设定监护仪报警的上下限。

3、给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者,

按气管插管和气管切开护理常规执行。

4、留置导尿管，必要时记录每小时尿量，保持各引流管通畅。准确

纪录24小时尿量。

5、根据医嘱确定饮食种类，方式。

6、做好基础、生活、及心理护理。

7、建立并保留静脉通道，备齐急救物品、药品。

8、及时留送检验标本。

9、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，立即报告医师,

及时做好必要处理。

10、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，出现报警，及时

处理。

11、按医嘱设定输液泵参数，根据病情需要及时调整。

12、对于动脉插管、深静脉置管者，须做好相应的护理，预防感染。

第二节心脏骤停护理常规

1、判断患者无意识、无呼吸，立即向周围医护人员呼救。

2、判断确定无颈动脉搏动后，立即开始胸外心脏按压，频率至少100

次/分，按压深度成人至少5cm、儿童5cm、婴儿4cm。

3、开放气道采用仰头举须法。使用简易呼吸器人工呼吸，以“EC”

手法固定面罩，每次送气400〜600ml,频率10〜12次/分。

4、心脏按压与人工呼吸比例成人单双人均为30:2,儿童单人30:2,

双人15:2。有条件可使用机械式心肺复苏装置。

5、心电监护如出现室颤或无脉性室速，立即行直流电除颤术，能

量选择双向波120〜200J,单向波360J,每次除颤后应继续施行CPR,

同时观察心电监护。

6、建立静脉通路，给予各种抢救药物，并观察用药效果，纠正

水、电解质和酸碱平衡失调。

7、行气管插管术，机械通气，监测呼吸频度、深度、血氧饱和

度、血气分析情况。

8、保护脑组织，使用冰帽，人工降温至32〜34℃,应用脱水剂、

激素及促进脑细胞代谢的药物。

9、观察生命体征的变化，维持呼吸循环等重要脏器功能的稳定,

做好各项抢救记录，同时加强基础护理，防止继发感染。

第三节过敏性休克护理常规

1、立即停用或消除引起过敏反应的物质。

2、给予平卧位或中凹卧位，吸氧，注意保暖。

3、建立静脉通路，补充血容量，使用急救药品，并观察药物反应。

(1)立即皮下注射0.1%肾上腺素1mlo

(2)立即给予地塞米松5~10mg静脉注射，或氢化可的松100〜

200mg加入葡萄糖液体中静脉滴注。

(3)使用血管活性药，如多巴胺、阿拉明。

(4)给予抗组胺药物，如肌内注射异丙嗪25〜50mg。

(5)静脉注射10%葡萄糖酸钙10〜20ml。

4、监测患者生命体征、意识、尿量、皮肤温度及颜色等的变化。

5、保持呼吸道通畅，必要时气管插管，机械通气。

第四节急性呼吸衰竭抢救护理常规

1、卧床休息，并将床头抬高30°〜45°,减少环境刺激。

2、正确氧疗：急性I型呼吸衰竭者，给予高流量吸氧8〜10L/min；

II型呼吸衰竭急性发作伴C02潴留者，予持续低流量1〜2L/min鼻导

管给氧。

3、观察呼吸频率、节律、幅度的变化，监测生命体征、意识、尿量,

准确记录。

4、协助患者翻身、咳嗽和深呼吸，及时吸除呼吸道分泌物，保持呼

吸道通畅。

5、监测动脉血气的变化，必要时建立人工气道，行机械通气。

6、观察使用抗生素、支气管解痉剂、激素等药物后的反应。

第五节重度哮喘护理常规

1、协助患者取半卧位或坐位。

2、吸入速效B2—受体激动药的气雾喷剂，持续吸氧，保持血氧饱

和度＞90%。

3、观察痰液的量、颜色及性状，痰液黏稠不易咳出时:可给予雾化

吸入。

4、观察患者神志、呼吸形态、速率、血氧饱和度、血气的变化，必

要时协助使用机械通气。

5、观察使用解痉平喘、激素、抗生素、化痰等药物的反应。

6、每日及时补充液体2000〜3000ml,准确记录出入量。

7、心理护理，解除患者的紧张情绪和濒死感。

第六节急性心肌梗死护理常规

1、绝对卧床休息，发作时应禁食。

2、吸氧，根据病情调节氧流量，保持血氧饱和度194%。

3、心电监护，监测生命体征、神志、心电图的变化，胸痛发作

时行十二导联心电图检查。

4、建立静脉通路，以最低速率维持通路通畅。

5、准确使用镇痛、镇静、硝酸酯类及抗凝药物，观察并记录用

药后的反应。

6、监测心肌酶谱、肌钙蛋白等指标的变化。

7、对于需行溶栓、介入及手术疗法的病人，应做好相应的术前

准备。

8、心理护理，消除患者的不安和恐惧情绪。

第七节急性心力衰竭护理常规

1、采取端坐位，两腿下垂。

2、高流量吸氧6〜8L/min,湿化瓶内可加30%〜50%的乙醇，必

要时建立人工气道，行机械通气。

3、观察生命体征、意识、咳嗽咳痰情况及尿量的变化，并做详

细记录。

4、建立静脉通路，控制输液速度，观察使用镇静、利尿、强心、

血管扩张剂等药物后反应。

⑴严重气急、烦躁不安者，给予吗啡。

(2)应用利尿剂：如速尿静脉注射，观察利尿效果，记录24小时出入

量。

(3)强心类药：如西地兰，静脉注射时应慢推，并注意观察心率、心

律变化及不良反应。

(4)血管扩张剂：可静脉滴注硝酸甘油，注意液体速度不可过快，同

时做好血压监护。

⑸必要时选用非洋地黄药物，如多巴酚丁胺；合并低血压时可选用

CAMP依赖性正性肌力药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

5、心理护理减轻患者紧张与恐惧。

第八节脊髓压迫护理常规

1、病情观察：早期发现脊髓压迫的前驱症状，如背痛、下肢无力等。

2、休息与卧位：嘱病人卧床休息，躯体尽可能伸直，可防止椎体挛

缩。对有椎体压缩的患者应睡木板床，保持脊柱的正常体位，可减

轻脊椎的压迫，并采用颈托、腰托和胸托等。移动或搬运病人时也应

尽可能保持病人躯体伸直成一直线，然后平行移动，以免脊椎屈曲。

3、基础护理：病人长期卧床，应经常协助翻身，拍背、咳嗽、深呼

吸等，防止肺不张。对存在大小便失禁或尿潴留的病人除采用对症治

疗外，还应加强基础护理，防止压疮的形成。

4、活动指导：向病人及家属解释治疗的方法，并共同参与制定及实

施护理计划。鼓励病人尽早进行康复锻炼，以促进其恢复最佳的功能

状态。对于活动受限，应协助其每日进行适当活动，同时保证病人安

全，防损伤。

第九节、恶性心包积液和心包填塞护理常规

1、病情观察：（1）监测血压、ECG、血气分析、电解质等的变

化，及时发现异常情况；

（2）观察呼吸困难程度，及有无胸痛。

2.休息与卧位：卧床休息，抬高床头30-40°,利于呼吸，并给

予吸氧。

3.遵医嘱用药：给予镇静和止痛药，减轻病人的疼痛与焦虑；

补充适量液体，维持血容量与体液平衡，准确记录出入量；遵医嘱应

用升压药、利尿剂及治疗心脏的药物，维持血压平衡。

4.心理护理：向病人和家属解释治疗的方法及目的，鼓励病人

表达内心的恐惧与焦虑。

第十节、弥散性血管内凝血护理常规

1.病情观察：（1）监测生命体征，密切观察皮肤、黏膜、内脏、

颅内出血的征象；（2）观察穿刺点、注射部位手术切口有无持续性渗

血，采集血标本有无迅速凝固等DIC的早期表现；（3）观察多发性微

血管栓塞的临床表现，如皮肤栓塞、脑栓塞、肾栓塞等。

2.正确、及时采集和送检各类标本，关注检查结果，及时汇报

医生。

3.尽量避免有创操作，各种穿刺后局部加压包扎压迫止血。

4.基础护理：（1）卧床休息，协助患者采取舒适的体位。避免

活动过度，防止身体受挤压和外伤，可减少皮下出血或水肿。（2）氧

气吸入，保证重要脏器的氧供，减轻组织缺氧；（3）黏膜的护理，保

持口、鼻腔清洁，不要用手挖鼻孔或用牙签剔牙。（4）协助生活护理,

保持大便通畅。

5.用药护理：按医嘱正确给予抗凝剂，补充凝血因子，成分输

血等。指导病人避免服用影响血小板功能、延长出血时间的药物，如

阿司匹林。

6.大量出血时，准备抢救物品，配合抢救。

7.心理护理：消除悲观紧张情绪，提高自信心。

第十一节、高钙血症护理常规

1.病情观察：（1）监测生命体征、意识状态、心电图及腱反射、

肌张力等变化；（2）通过血化验了解病人血清钙和磷酸盐的状况。如

有异常及时通知医生予以处理。

2.遵医嘱用药：给予止吐药、抗心律失常药、利尿剂及降血钙的

药物。给予止痛药，以增进舒适。准确记录出入量，维持体液平衡。

3.活动指导：鼓励病人适当活动，有利于防止过多的钙丢失，但

因这类病人易出现骨折，所以活动时一定要保证病人的安全，防止损

伤。对体质弱及意识障碍的病人，护士应给予被动性功能锻炼。

4.心理护理：对存在危险因素或有早期表现的病人，护士应向病

人及家属解释高钙血症可能出现的症状和体征及治疗方法，使其有心

理准备，以减轻焦虑。

第十二节、感染性休克护理常规

1.病情观察：（1）监测生命体征的变化，尤其体温脉搏，常能早

期提示感染的发生；（2）检查皮肤破溃处及切口有无感染；（3）听诊

呼吸音，有无痰鸣音；（4）监测病人意识状态的变化；（5）观察有关

的化验检查结果，如血培养、白细胞计数。

2.保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳痰及深呼吸。

3.遵医嘱用药：应用升压药、静脉补充液体，防止循环衰竭。遵

医嘱应用抗生素。

4.严格无菌操作，认真洗手，防止有害微生物的传播。

5.心理护理：向病人及家属解释治疗的方法及目的，减轻焦虑。

第五章专科诊疗、检查操作护理常规

第一节中心静脉置管维护护理常规

1、导管置入后黏贴标识，床尾挂放“防导管脱落标识二

2、向病人说明注意事项，做好宣教工作。

3、每天观察穿刺点情况及全身情况，输液过程中观察是否出现局部

疼痛、渗漏或其他不适，PICC者住院

期间每天测量上臂围，预防并早期干预并发症的发生。

4、按照中心静脉置管换药操作规程更换辅料:导管置入后第一个24h

更换敷料，纱布敷料48h更换，透明

贴膜每周更换1-2次（PICC者每周更换一次，CVC者每周更换2

次）。敷料污染、潮湿、脱落随时更换。

5、每周更换一次肝素帽，肝素帽损伤或任何情况下取下肝素帽要更

换，输血、输注TPN每24h更换。

6、药物间有配伍禁忌、输注粘稠药液中和（或）后进行脉冲冲管，

输液停止或导管维护时进行脉冲冲管和正压封管。

7、冲管溶液及用量：PICC者使用20ml生理盐水冲管，CVC者使用

50u/ml稀释肝素液2-5ml冲管（12500u肝素加入250ml生理盐水中）。

做好心理护理。

第二节【化疗药物外渗的预防】

1、使用中心静脉给药可有效避免化疗药物外渗的发生

2、由经过专业培训的护士执行静脉化疗。选择给药途径时，必须

了解药物的刺激性，强刺激性药物建议选用PICC或深静脉置管给

药。

3、外周静脉给药时，选择最佳的穿刺部位：选择前臂的大静脉，

避免关节、韧带等处静脉给药；避免在循环功能不良的肢体上注

射化疗药；避免在24小时内已接受穿刺的静脉给药。

4、在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉。穿刺成功后保证

针头固定稳妥，避免脱出。

5、输注化疗药前，应检查是否有回血，证实针头在血管内方可给

药，如果无回血或不能确定针头完全在血管内，则重新穿刺，避

免使用同一静脉远端。

6、根据化疗药物浓度、特性和患者的血管条件来决定给药的速

度。

7、在注射过程中不断询问病人有无疼痛或烧灼感，并注意观察给

药部位有无红肿等现象。

8、强刺激性药物输注过程中，护士必须在床旁监护直至药物全部

输注体内；输注完毕后，继续以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道后

再拔针。

【化疗药物外渗的处理】

1、须由经过肿瘤专业知识培训的注册护士在医生的指导下处理。

2、一旦发现或怀疑化疗药物外渗，立即停止注药或输液，保留针头

接注射器回抽，尽量回抽残留药物，并及时报告医生。

3、使用适宜的解毒剂。

3、无特殊解毒剂时，根据外渗的范围局部注射生理盐水+2%利多

卡因+地塞米松适量。

4、患肢抬高，以利回流，减轻水肿，避免受压。

5、局部冰敷6-12小时，冰袋及时更换，防止冻伤（草酸伯发生

外渗禁忌冷敷）。

6、次日外渗部位可涂如意金黄散或喜疗妥，红肿疼痛时可用硫酸

镁湿敷，同时配合理疗。

7、有水泡时，避免摩擦、受压，保持皮肤完整性。一旦破溃不可

涂抹任何膏剂，应清创，无菌换药。

8、如局部已形成溃疡，则应外科换药处理。

9、持续观察和评估患肢的运动、感觉和肢端血运情况等并记录。

第三节骨髓穿刺术护理常规

术前护理

(1)了解患者出、凝血时间、检查的结果及过敏史。

(2)穿刺前向患者说明穿刺的目的、穿刺过程、配合要点。

(3)备齐用物。

术中护理

(1)协助医生进行穿刺。

(2)穿刺过程中观察病情变化并配合给予对症处理。

术后护理

(1)穿刺局部加压，至少5分钟，并观察穿刺部位有无出血。

(2)指导患者穿刺后72小时内保持穿刺部位的清洁干燥，敷

料一旦污染或脱落，及时消毒伤口更换敷料，防止局部感

染。

第四节腰椎穿刺术护理常规

一、术前护理

(1)向患者及家属说明其穿刺目的、方法和注意事项，指导排空

大小便。

(2)备齐用物。

二、术中护理

(1)帮助患者取合适的体位。去枕侧卧、屈颈、屈懿、屈膝，双

手抱膝贴近腹部，保持腰椎呈弓形向后，便于穿刺进针。

(2)协助医生进行穿刺，采集脑脊液标本送检。

(3)穿刺过程中观察病情变化并配合给予对症处理。。

三、术后护理

(1)术后协助患者去枕平卧4〜6小时一，防止颅内压降低所致头痛、

恶心、呕吐、眩晕等。

(2)观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺处清洁和干燥，告知24

小时内不要沐浴。

(3)避免剧烈咳嗽，禁止用力排便等增加颅内压的动作。

第五节胸腔穿刺闭式引流护理常规

一、术前护理

1、向患者解释胸腔穿刺闭式引流的目的、穿刺程序及注意事项，重

点交待在穿刺过程中患者不得变换体位，同时应避免深呼吸及咳

嗽，防止针头移位而刺破肺泡，取得患者的配合。

2、备齐用物。

二、术中护理

1、协助医师行胸腔穿刺术。

2、穿刺过程中观察病情变化并配合给予对症处理。

三、术后护理

1、妥善固定导管，协助患者静卧休息。

2、胸腔放液第一次不超过500-800ml,以后每次不超过1000mlo

3、正确注明和挂放导管标识。

4、观察引流液的颜色、性状及量并记录；每日更换引流袋并注明更

换日期。

5、观察穿刺部位有无红肿、渗液，疼痛，如有异常及时汇报医生。

四、健康指导

L指导患者进行肺功能训练。

2.告知患者如有不适及时报告医护人员。

3.指导患者保持导管通畅，有效引流，防止导管脱出。

第六节腹腔闭式引流护理常规

一、术前护理

1、向患者解释腹腔穿刺引流的目的、穿刺程序及注意事项，重点交

待在穿刺过程中患者不得随意变换体位，

同时应避免深呼吸及咳嗽，防止针头刺破肠管，取得患者的配合。

2、备齐用物

二、术中护理

1、协助医师行穿刺术。

2、穿刺过程中观察病情变化并配合给予对症处理。

三、术后护理

1、腹腔放液第一次不超过1000ml,以后每次不超过3000mL放液速

度不宜过快，每次持续放液20-30min。

2、术后嘱患者侧卧于穿刺侧或半坐卧位。

3、正确注明和挂放导管标识。

4、观察穿刺部位，如有异常及时通知医生。

5、观察引流液的量，颜色，性状并记录。每日更换引流袋并注明更

换日期。

四、健康指导

1.指导患者保持导管通畅，有效引流，防止导管脱出。

2.嘱患者注意休息，限制钠盐摄入，配合医生的各项治疗。

第七节胃镜、肠镜检查护理常规

一、胃镜检查护理常规

1、术前护理

(1)告知患者胃镜检查的目的、注意事项及配合要点。

(2)术前禁食、禁饮6小时以上，上午做胃镜检查者，当日禁早

餐；下午做胃镜者，禁中午餐。

(3)术前一日进清淡、易消化、少渣的饮食。

2、术后护理

(1)饮食：做活检者，术后2小时给予温凉的流质或半流质；

未做活检者，术后1小时进食，以易消化软食为主。

(2)做活检者，观察有无腹痛、黑便等情况。

(3)术后有咽喉疼痛者安慰勿紧张，予以生理盐水漱口，进

食清淡少刺激性食物。

(4)做无痛胃镜患者，嘱24小时内勿开车、骑车、高空作

业等。

二、肠镜检查前后护理常规

1、术前护理

(1)与患者沟通，告知患者做肠镜检查的目的、注意事项及检查过

程中的配合要点。

(2)术前禁食一餐，下午做肠镜检查的，当天上午8:00〜10:00进

行肠道清洁；肠道准备用药严格按说明书使用。指导患者正确服

用直至清水大便。喝水过程中要求走动，有利于排便。

(3)术前一天进清淡、易消化、少渣的饮食。

(4)观察药物的副作用，有无恶心、饱胀、剧烈呕吐，甚至呕吐导

致出血及贲门撕裂；亦有过敏反应及尊麻疹。

2、术后护理

(1)一般检查术后即可给予无刺激性少纤维易消化的半流质饮食(稀

饭、面条)，做治疗及消化道出血病人需根据患者的病情评估执行

相应的常规护理。

(2)观察有无腹痛、腹胀、黑便等不适情况，以防止穿孔、出血。

(3)术后腹胀较为明显，且无腹肌紧张、压痛、反跳痛症状者，轻

轻的按摩腹部，一般不予特殊处理。

第八节纤维支气管镜检查护理常规

一、术前护理

1、详细询问患者过敏史、既往史，评估近期胸片或肺部CT片、

心电图、出凝血时间。

2、向患者解释检查的目的、方法及注意事项。

3、患者术前禁食、禁饮4小时，术前30分钟按医嘱用药，如阿

托品0.5mgIM,精神紧张患者予以地西泮lOmglMo

4、指导患者检查前取下活动义齿，有可能脱落的牙齿应及时告

知医生。

5、检查时备好氧气、吸痰器、心电监护仪等抢救器材和药品。

二、术后护理

1、术毕拭净患者口鼻分泌物，卧床或静坐休息30分钟，观察呼

吸、咳嗽及吞咽情况，30分钟后方可离开检查室。

2、术后2小时可饮水，无呛咳后可进食，开始以半流质为宜。

3、告知患者少讲话、多休息，不可用力咳嗽、咳痰；术后可能

出现鼻腔咽喉部不适、疼痛、声嘶、吞咽不畅、痰中带血

等，告知患者勿紧张，休息后可逐渐缓解。

4、若术后出现剧烈咳嗽或咯血量明显增加，汇报医生，遵医嘱

用药。

第九节食道支架置入术护理常规

一、术前护理

1、评估患者的心理状态、生命体征、特殊检查的阳性结果、患者

对食管支架置入术的了解程度。

2、向患者解释食管支架置入的目的，方法及配合。

3、术前准备：完善术前检查，如查血常规、出凝血时间、心电图、

胸片；告知患者术前6小时禁饮、禁食，取下活动义齿。

二、术后护理

1、体位术后取半卧位，抬高床头30°；进食后取半坐位，避免食

物反流，避免身体大幅度旋转身体、弯腰等。

2、饮食护理指导禁食2小时后可进温热流质，避免进食粗、硬、黏

及刺激性食物；食物温度避免过冷过热；进食时细嚼慢咽，少食多餐;

进食后饮温水以冲洗食管，减少食物滞留管腔。

3、术后并发症的护理

(1)食管出血密切观察生命体征，观察出血量、颜色变化，遵医

嘱用药。

(1)胸痛及异物感：可采取头高脚低位或半卧位，必要时抑酸药

或消炎镇痛药。

(2)穿孔：立即通知医生，给予禁食、补液、心电监护。

(3)支架移位或脱落：立即通知医生，由内镜护士协助医生在根

餐检查后调整支架位置或取出支架。

(4)支架阻塞：指导禁食，通知医生处理。

第十节气管支架置入术护理常规

1、评估病情，了解适应症、禁忌症。

2、适应症

(1)良性的不能手术的气管支气管狭窄。

(2)作为应急手段解除因气道的急性炎症致气道梗阻。

(3)大气道内肿瘤导致呼吸道梗阻。

(4)大气道因肿瘤外压导致外压性气道梗阻。

(5)气管支气管吻合口狭窄。

(6)气管支气管软化。

3、禁忌症

(1)癌肿造成的气道狭窄段较长或有多处气道狭窄。

(2)患者年迈、全身健康情况不佳而不能耐受气管支架置入的。

4、术前准备

(1)按约定时间，带近期狭窄部位X线片。

(2)术前禁食4小时以上，防止反射性呕吐。

(3)必要时给以镇静剂和抗胆碱药。

(4)向患者及家属解释可能发生的意外情况，并签好手术同意书。

4、术后