肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治

肝硬化食管胃静脉曲张出血治疗进展

临床上以呕血、血便、黑便和周围循环衰竭为特征，是目前最常见、最危急、病死率最高，而且需紧急抢救的内科急症之一。食管胃静脉曲张破裂出血（EsophagealGastricVaricealBleeding,EGVB）门脉高压是指门静脉系统压力升高。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，它将来自胃肠道，脾脏和胰腺的血液引流入肝脏。肠系膜上静脉脾静脉

食管胃静脉曲张可见于约50％的肝硬化患者；年增长率4-10％；静脉曲张出血的年发生率为5％－15％；

首次出血后6周内病死率可达20％左右，1-2年内未治疗的患者再出血率约为60％肝硬化食管胃静脉曲张的自然史正常食管内镜图像食管静脉曲张分级

按食管静脉曲张形态及出血危险程度分3级轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）；食管静脉曲张轻度（G1）食管静脉曲张中度（G2）食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征食管静脉曲张重度（G3）食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）下行性食管静脉曲张食管上段食管中段食管下段如发现此类食管静脉曲张应考虑纵膈占位所致胃静脉曲张的分类胃静脉曲张是食管静脉曲张的延伸，可分为3型1型：最常见.显示为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5cm，这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静脉曲张类似。2型：静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型：静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。正常胃粘膜内镜图像胃小弯胃底胃体食管胃静脉曲张GOV1沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5cm，这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸食管胃静脉曲张GOV2静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起食管胃静脉曲张GOV3静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸孤立胃静脉曲张的分类

孤立的胃静脉曲张分为2型

1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。孤立的胃静脉曲张IGV1孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等，孤立的胃静脉曲张IGV22型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见静脉曲张出血的诊断

出血48小时内进行内镜检查是诊断EGV出血唯一可靠的诊断方法。

内镜下可见:静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)；曲张静脉上有“血栓头”；曲张静脉表面有血凝块；曲张静脉血栓或血痂形成；静脉曲张患者没有其他潜在的出血部位，内镜下除曲张静脉外，无其他病灶。静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)曲张静脉上有血栓头、有血凝块、血痂EGVB治疗补充凝血因子对有明显凝血障碍和/或血小板减少的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆和血小板，重组凝血因子Ⅶa（rFVIIa）疗效尚不确定。

恢复血容量以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在80g/L以上。需要强调的是，血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。避免仅用盐溶液补足液体,可能加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。抗生素治疗可使用喹诺酮类抗生素等。

血管活性药物血管加压素、生长抑素及其类似物等。血管活性药物奥曲肽：代表药物善宁。本品为一种人工合成的八肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，半衰期较天然抑素长30倍。用法：先缓慢静注负荷量0.1mg，继以0.05mg/小时静滴，止血后应连续给药48～72小时。（0.1mg/支）生长抑素：代表药物思他宁。为天然十四多肽化合物。静脉注射后半衰期一般在1-3分钟之间，以75μg/h静滴后，半衰期约为2.7分钟。用法：先缓慢静注负荷量250μg，继以250μg/小时静滴，止血后应连续给药48～72小时。

（3mg/支）特利加压素：它引起内脏血管剧烈收缩从而降低门静脉压。用法：静脉推注，2mg，每4～6h重复一次，直到获得控制，最多使用24h。三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫止血

控制急性出血率达90%50%患者在气囊放气后再出血15-20%有并发症如食管溃疡和吸入性肺炎在难以控制曲张静脉大量出血危及患者生命而在等待其他治疗时，可能是一种挽救生命的治疗简便有效，并发症多，病人难以耐受内镜治疗

内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)组织胶治疗(HI)联合治疗控制活动性出血和预防再出血的主要措施各组间疗效差异尚待临床验证食管静脉曲张的套扎治疗（EVL）适应证：急性出血；术后静脉曲张再发；中、重度静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向；既往有食管静脉曲张破裂出血史禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；过于粗大或细小的静脉曲张疗程：连续套扎直至静脉曲张基本消失，治疗间隔10-15d。疗程结束后1、3个月复查胃镜，以后每6-12个月进行胃镜检查术后处理：术后一般禁食24h，观察有无并发症，如：术中出血、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎感等食管静脉曲张的套扎治疗EVL的

螺旋上升结扎法食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑应用EIS禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉疗程：连续硬化直至静脉曲张基本消失，治疗间隔约1周。疗程结束后1、3个月复查胃镜，以后每6-12个月进行胃镜检查胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此较少应用硬化治疗国产硬化剂常用的硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠等最近研制国产食管静脉硬化剂聚桂醇（1%一氧硬化醇，每支10ml）已被国家食品药品监督管理局批准用于临床经内镜食管静脉曲张硬化剂注射术经内镜食管曲张静脉硬化剂注射术操作示意图胃静脉曲张的组织黏合剂治疗（HI）适应证：急性出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史方法：三明治夹心法。使用组织黏合剂为N-丁基-2-氰丙烯酸烷酸盐（Histoacryl）,α-氰丙烯酸正辛酯(D-TH液)，总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜术后处理：同硬化治疗，抗生素治疗5-7d，注意酌情应用抑酸药。但组织黏合剂治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有一定的操作难度及风险

国产组织粘合剂国产组织粘合剂（α一氰基丙烯酸正丁酯，每支0.5ml）已被国家食品药品监督管理局批准用于血管内注射是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应，内镜下组织粘合剂注射主要用于治疗胃底静脉曲张。组织黏合剂治疗：即刻控制胃底曲张静脉急性出血。但排胶出血，异位栓塞。内镜治疗静脉曲张出血的策略急性静脉曲张出血

首选药物治疗或药物联合内镜下治疗内镜治疗的选择：食管静脉曲张—EIS或EVL疗法(EVL疗效优于EIS？)胃底静脉曲张—建议使用HI进行内镜治疗

食管胃静脉曲张—HI+EVL或HI+EIS食管静脉曲张出血急诊套扎止血41胃静脉曲张出血急诊组织胶注射

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）控制出血有效,但明显增加肝性脑病的危险。而覆膜支架明显降低TIPS术后再狭窄及血栓形成率，可能继续作为内镜/药物治疗后的二线治疗适用证：对药物和内镜治疗难以控制的EGVB、外科手术后再发静脉曲张破裂出血、等待肝移植的患者等相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染（胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等介入疗法经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）肝静脉TIPS门静脉脾静脉上肠系膜静脉内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况我们对34例食管胃底静脉曲张破裂出血的患者内镜下治疗后即行血管造影检查，发现26例（76.5％）仍存在胃冠状静脉、食管周围静脉丛、奇静脉等广泛曲张，再发出血风险较高，单纯内镜未能彻底解决出血。李楠，顾凯华，阮志义等；中华消化内镜杂志

2001.08.20;18(4):226-227外科手术随着药物的发展和内镜治疗技术的进