11第十一章-职业伤害社会保险(工伤保险)1

第十一章职业伤害社会保险（工伤保险）本章教学内容：职业伤害社会保险的概念及特点，职业伤害社会保险的形成和发展。职业伤害社会保险待遇及基金筹集原则，中国职业伤害社会保险制度分析。本章重点：明确职业伤害社会保险与伤残社会保险的关系，掌握职业伤害社会保险的待遇和基金筹集原则，以及中国职业伤害社会保险现存问题。教学课时数：4学时第一节工伤保险的基本理论和原则工伤保险的另外名称：工伤津贴，工人的补偿、职业伤害等。工伤保险制度经历了自发互助、有组织互助和国家立法三个阶段。有统计资料表明近200个实行社会保障、社会保障制度的国家中。实行工伤保险的国家已有164个国家之多。（1999年）近20年国际劳工组织在一些会议和学术交流活动中研究和探讨的三个主要问题：工伤预防——工伤补偿——职业康复一、有关概念及其含义1．“工伤”的含义《中国职业安全卫生百科全书》将工伤定义为：“企业职工在生产岗位上，从事与生产劳动有关的工作中，发生的人身伤害事故、急性中毒事故。但是职工即使不是在生产劳动岗位上，而是由于企业设施不安全或劳动条件、作业环境不良而引起的人身伤害事故，也属工伤”。从这一定义中我们可以看出，职业病也包括在工伤范围内。“工伤”有致伤和致残两个方面的含义。2．工伤保险工伤保险是指劳动者在生产经营活动中所发生的或在规定的某些情况下，遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡，在劳动者暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者或其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿，以保证劳动者或其遗属的基本生活，以及为受工伤劳动者提供必要的医疗救治和康复服务的一种社会制度。在国际术语中，一般用“职业伤害”代替“工伤”，用“职业伤害保险”代替“工伤保险”。从工伤社会保险的保障对象来看，在工伤社会保险实施的初期，只适用于危险企业、采矿现场、重工企业的体力劳动者。随着社会的发展，该险种的保障范围不断扩大。目前，发展中国家已将实施范围扩大到所有劳动者；发达国家更是突破传统，将家庭工人、家庭佣人也纳入工伤保险的范围。还有一些工业化国家将非雇佣劳动者也纳入保障对象之中。3．工伤保险的特征（1）由国家立法形式颁布、强制实施。（2）工伤保险具有赔偿性，实行“无过失赔偿”和“无责任赔偿”制。就工伤保险方案本身和常规做法而言，劳动者不需缴纳保险费，而由雇主缴纳全部费用。这一特征反映了传统上的理论，即：雇主应对雇佣劳动者的生产安全负责，并有责任对遭受工伤损害的雇员进行经济补偿。（3）工伤保险的待遇比较优厚，服务项目较多。（4）政府行为的特征，反映出国家对生产、工作中负伤、致残死亡者本人或其供养亲属的关怀责任，其出发点是运用社会及其组织功能妥善保护为社会、为集体工作而负伤、致残、死亡人员的利益，并用相应的制度给予较其他社会保障项目从优的待遇。这样的方案只有通过政府的社会保障计划才能有效实施。4.工伤保险制度建立的意义（1）对于劳动者来说，实施工伤保险的意义在于：①工伤保险保障了劳动者在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗救治、经济补偿和职业康复的权利，是维护职工合法权益的必要措施。②工伤保险保障了劳动者发生工伤后；劳动者本人或其遗属在生活发生困难时的基本生活需要，防止受工伤的劳动者或其遗属陷入贫困状况，在一定程度上解除了劳动者及其家属的后顾之忧。③工伤保险保障了受伤害劳动者或其遗属的合法权益，是社会对劳动者社会贡献的肯定，有利于增强劳动者的工作积极性。（2）对于国家和企业来说，实施工伤保险的意义：①工伤保险保障了工伤劳动者或其遗属的基本生活需要，防止少数人陷入贫困，也促进了工伤事故的妥善处理，减少了劳动争议，对企业的正常生产起到了保证作用，最终将调节社会关系，维持社会稳定。②工伤保险保护了企业和雇主，尤其是资金不足的小企业。因为工伤保险具有互助互济的特点，它统一筹措资金，分担风险，所以对于企业和雇主，尤其是资金紧张的中小企业，当遇上一个重大的工伤事故，需支付大笔补偿费时，由社会保险机构在社会范围内调剂基金进行支付，将弥补企业资金的不足，从而减轻了企业因工伤事故带来的沉重负担。③工伤保险有利于促进企业安全生产。工伤保险通过差别费率的方法，对工伤事故频率较高的企业实行较高的费率，对工伤事故频率较低的企业实行较低的费率，可以提高企业安全生产的意识，有利于减少工伤事故的发生率。4．工伤保险保障与商业人身保险保障的关系（1）二者在内容上相似，既工伤意外事故或职业病伤害。工作中遇到的各种不幸事件、意外灾害，或患各种疾病相同，都具有三种必然规律：发生与否的不可预测性。明知会发生，但发生的时间具有不可预测性。不幸事故的发生原因与结果是不可预测的，无论普遍的意外事故或是工伤与职业病的发生都不可能是当事人故意的或诱发的，发生频率、费用预测等有关的精算分析方法是基本一致的。（2）区别：工伤保险是强制性的，是政府行为，而人身意外保险是自愿投保的，是企业行为。在筹集方面，工伤保险费用来自雇主；而人身保险，当事人按合同协议定期交纳投保费。二、工伤保险基本理论和原则工伤和职业病伤害保障有关的法规，通常称为职工赔偿法。（一）工伤保险基本理论1．有过失补偿理论（1）二十世纪以前，通常的惯例和被接受的哲学是：工人包括它的家庭应当负担其在工作岗位上发生意外事故而遭受的损失。（2）这一做法的理论依据来自古典经济家亚当.斯密观点，在其他条件都相等的情况下，工资标准的差别，可以对工作岗位上不同危险进行补偿。它认为，既然工人拥有签定劳动合同的自由，当一个工人接受并从事某项危险性工作时，它也就接受了这种劳动风险又随同这种劳动风险所确定的工资收入。于是，雇主只要按要求保持工作场所的合理安全环境，就可以免于工伤事故承担责任。（3）“有过失之说”要求，对工伤事故承担责任完全依赖于受伤的雇员能否在法庭上证明雇主是否有过失。如果能证明雇主确实有过失，雇主就必须承担遭受的部分损失。由于信息的不对称性，雇主常常可以证明是受伤雇员自己疏忽而造成的意外事故，从而逃避责任。2．雇主责任补偿理论（1）工业化的发展，工伤事故的严重性和频率都迅速增加，靠工资收入来补偿危险性工作构成的风险，已经远远无法解决工伤与职业病伤害所产生的社会性问题。（2）“雇主责任法”较普通法削弱了或取消了对雇主有利的辩护词，受伤害的工人可以有更多的机会在法院里获得损失赔偿。（3）雇主责任保险是由受伤害的工人或遗属直接向雇主要求索赔，雇主向受伤当事人或遗属直接支付保险待遇。在特殊情况下，（如出现争议，或死亡）政府有关方面介入。（4）雇主责任保险的不足是其承当风险的能力有限。①在重大事故支付大宗赔偿费时，雇主难以担负他们应当担负的法律责任。②因雇主责任制保险限于企业自身的力量，其赔偿的待遇低于受伤害者实际需要。（5）在雇主责任保险制度发展的初期，与其并行发展的是商业保险公司，但它具有无法克服的缺陷。（非强制性，不接受职业危险大的保险）3．无过失补偿理论1885年德国通过了第一个强制性的《工人赔偿法》。《工人赔偿法》的理论认为从整个生产过程看，产品的价格应包含生产这项产品的全部费用，当然其中也包括工业事故处理的全部费用；雇主在减少生产环境的危险性及其将处理工业事故所需全部费用的两个方面都处于极主动有利的地位；要求雇主保障他的雇员补发生工伤或在发生工伤和职业病伤害后，不分责任一律进行补偿，这一理论称为“无过失补偿”理论，又称“无过失补偿原则”根据这一原则，工人在生产、工作中，受到意外伤害或职业病伤害，不论其责任出自受伤工人一方，还是雇主一方，雇主均必须按有关法律进行赔偿。“无过失补偿”原则以社会保险立法的方式为众多国家接受。原因：①在正常情况下，没有一个劳动者会认为负伤对自己有利，这也是正常雇佣劳动者发生的事情。②现代工业生产的组织与指挥，可以利用各种科学手段和设备加强劳动安全保护和职业性疾病的防范，尽量减少工业伤害和职业病的发生，但却不可以在整个劳动者群体中杜绝工业伤害和职业病伤害的发生，所以，“无过失补偿”原则能为更多的政府所接受。为了防止工伤事故发生，每次事故后，都要认真调查事故原因和事故责任，并作出必要的结论。4．工伤预防与工伤补偿（1）研究人体的“生物节律”与工伤意外事故之间的相关性。（2）由于经济和技术的进步所带来的社会保障计划和安全生产立法的发生，已在这两个社会政策方面建立起一个相关关注相互制约的关系。一方面是现金或实物形成的津贴所代表的社会保障政策的实施；另一方面是为个人和社会的安危和良性发展、也为了尽可能减少社会保障在工伤保险津贴方面的开支而加强的工业伤害及职业病伤害的预防。预防比补偿更应受到重视。（3）近些年来，工伤保险计划与工伤事故预防和工业生产安全的监督相结合的思想已经被许多国家所重视。近些年来，在工伤保障和安全生产之间还找到了一种互相制约的理论：“评动”制。评动制：即安全生产好的企业、雇主有缴纳较低保险费的可能，反之，安全生产不好，工伤意外事故多，则要根据有关法律多缴纳保险费。5．工伤补偿与职业康复（1）二战后，伤残人员的康复成为世界许多国家的一个重要社会政策目标。（2）1952年国际劳工组织通过的《社会保障（最低标准）公约》（第102号）要求负责医疗照顾的当局尽可能同一般的职业康复服务部门合作，以便使残疾人重新从事合适的工作。1964年国际劳工组织第121号公约《工伤津贴和约》对康复问题进行了更具体的表述。规定国家应“提供康复服务，其目的应是帮助残疾人在可能的情况下恢复以前的活动，或如果不能的话，恢复最合适的其他有益活动，当然这要照顾到他的才能和能力，”并应“采取措施为残疾人寻找合适的职业”。（3）采取“先康复后抚恤”的思路。其思想实质是在未采取一切康复措施使当事人的恢复收入能力达到稳定的时候就不做出发放抚恤金的做法。，这一做法，可避免受伤者本人不愿在康复措施中予以配合，以延迟返回岗位从事生产工作。（4）多年的实践还总结出两个措施：将长期工伤津贴按两种性质的资金进行发放。第一种性质是“完全毁损”性质的津贴；另一项津贴性质是“表示工作能力”性质的津贴。（二）工伤保险的原则

1.无责任补偿原则。无责任补偿原则，也可以称为无过失补偿原则。它是指劳动者在发生工伤事故时，无论事故责任是否属于劳动者本人，受害者均应无条件地得到一定的经济补偿。也就是劳动者因工负伤、致残或死亡，即使受害者负有责任，也要给予受害者工伤保险待遇(因故意破坏而受伤、自杀、自残除外)。2.风险分担、互助互济原则。风险分担、互助互济原则是指国家通过立法，强制征收保险费，建立工伤保险基金，运用“大数法则”进行测算确定各个企业的缴纳义务，并形成一笔基金，通过互助互济的方式进行风险分担。3.个人不缴费原则。工伤保险费是由企业或雇主按照国家规定的费率缴纳的，劳动者个人不缴纳任何费用，这是工伤保险与养老保险、失业保险、医疗保险、生育社会保险等其他社会保险项目的不同之处。4.区分因工和非因工原则。5.补偿与预防、康复相结合的原则。6.一次性补偿与长期补偿相结合的原则。7.直接经济损失和间接经济损失相区别的原则。（四）工伤保险基金的筹集和使用

1.工伤保险基金的筹集（1）以支定收、收支基本平衡、留有适当储备的原则。（2）实行差别费率和浮动费率相结合的征收原则。（3）用人单位缴费的原则。2.工伤社会保险的待遇给付（1）工伤社会保险的医疗给付是一种服务性给付，它是指劳动者因工受伤或职业病伤害时，由医疗机构提供医疗门诊或住院服务。综观世界各国所实行的工伤保险制度，其医疗给付的方式共有三种：①直接给付。它是由保险人自设医疗机构，直接为被保险人提供医疗服务；②间接给付。即由社会保险机构(或保险人)事先约定医疗机构为工伤受害者或职业病受害者提供医疗服务后，直接向社会保险机构(或保险人)申请支付医疗费用③医疗费用偿还。这种给付方式是指由被保险人先行自付医疗费用，事后凭证据向保险人申请偿还(报销)。（2）工伤保险的现金给付主要用于保障劳动者及其家属因劳动者工伤或职业病所造成的收入减少或中断的损失。现金给付主要包括暂时伤残给付、永久性残废年金和死亡给付三项。暂时伤残给付是指劳动者因受伤而损失的工资收入，由社会保险经办机构(或保险人)给予相当的补偿，以维持其基本生活。永久性残废又可分为永久性局部残废和永久性全部残废两种，前者是指永久性丧失部分工伤能力，后者则指永久性丧失全部工作能力。永久性局部残废的给付，一般以残废部分的轻重为依据。给付一般是长期的或一次性的。永久性全部残废的给付一般采用年金制，其金额一般为本人过去收入的66～75%。国际公约规定为原工资的60%。死亡给付。包括死亡者丧葬费和遗属给付。丧葬费通常是一次性给付。遗属给付，从理论上讲，应该能够维持其子女成年，其配偶死亡或改嫁为止。给付一般按照被保险人平均工资数额的百分比计算，或者按年金数额的百分比计算。给付不得低于工资最高限额的33～50%，最高不得超过被保险人的工资数额。国际劳工大会现在的规定是，遗孀给付为死者工资的30%—50%，子女为15—20%，总的限额不超过工资的75%。[1]

[1]

任正臣著《社会保险》，第249页，社会科学文献出版社，2001。第二节工伤保险的待遇一、非永久性伤残待遇1．对部分丧失劳动能力的暂时伤残，实行伤残津贴制度，给予因伤残津贴，经过医疗痊愈复工之后，除继续享有残疾津贴外，有权再次领取工资，但不能再按致残前的标准享受，而是按较低的标准领取。原因：（1）残疾者享有定期伤残津贴；（2）劳动能力已丧失一部分。2．伤残津贴计算公式：伤残津贴=人均投保费÷伤残风险率伤残风险率是指工人遭遇工业伤害致残的可能比例，用每年伤残工人数与工人总数相除得出。则人均年投保费=伤残津贴×伤残风险率若加进专业机构的行政费开销，则公式为：人均投保费=人均行政管理费+伤残津贴×伤残风险率二、永久性伤残待遇1．永久性丧失劳动能力的劳动者享受残疾抚恤金。残疾抚恤金可一次性发放，但绝大多数是定期给付。2．定期给付多用报酬比例制，即按伤残者致残前不久的平均的工资的一定百分比给付。这个百分比的高低取决于残疾程度，原则上最高不得超过原工资的100%对新工人和徒工致残按普通工人平均工资作为计算基数。有的国家，残疾抚恤金与就业年限长度联系，与它成正相关。3．有的国家对残疾抚恤金给付标准定得更高。如西班牙（抚恤金+年金50%的护理补助，并随物价定期调高）永久残疾者除领取抚恤金外，还可享有对其供养的直系亲属的补助。4．补充说明：非因工伤，如某些病症的后遗症，或不在工作岗位上落成的残疾，给予的待遇低于工伤致残待遇。三、遗属待遇1．死亡保险待遇，包括两类死亡：一种是工业伤害造成的死亡——因工死亡而享受的社会保险待遇；另一种是非因工死亡而享受的社会保险待遇。2．因工死亡的社会保险待遇，主要是给予遗属抚恤金，包括死亡的丧葬费。也叫遗属社会保险。3．标准和方法：因工死亡，丧葬费一般为死亡生前一个月的工资额。而遗属抚恤金，有两种发放办法：一是一次性发放，如新加坡，一次给付的遗属抚恤金相当于死者生前4——9年的工资额；二是定期逐年给付，这是大多数国家实行的办法，它一般均以死者生前最近几年的平均工资作为计算基础，规定一个合理的百分比。通常，受供养的配偶享有占此项工资约30-50%的抚恤金，受供养的为成年子女享受较低一些的抚恤金。4．享受期限三种情况：（1）供养的配偶，可享受到死亡之日。（2）若配偶再婚，立即中止享受权。（3）子女享受到成年或正规学校毕业，走上工作岗位，有了工作报酬之日。如果死者无任何供养亲属，遗嘱认定享受。第三节我国企业职工工伤保险制度与待遇

一、我国企业职工工伤保险制度1．建国前，中国共产党领导中国工人阶级争取社会保险立法和在工伤保险历史实践中探索。（1）建国前，中国共产党自成立起，便通过公开领导全国工人运动的公开机关中国劳动组合书记部开展工人运动。召开全国劳动大会，争取劳动立法中实行工伤保险。在全国第四次劳动大会通过《经济斗争决议案》，提出：因工受伤，除发给医疗费外，照发工资。因工死亡时，资本家按照死亡工人原来工资发给其抚恤金。第五次全国劳动大会通过《铁路工人决议案》（2）在工伤保险理论方面，提出实行由企业主为工人出资设立医院，并由企业主负责工伤人员的全部医疗费和医疗期间的工资，对因工伤残人员要终身发给工资等。（3）在其后的第一，第二国内革命战争、抗日战争以及解放战争时期的多年革命斗争中，社会保险都作为党所领导的根据地政权长期实践的重要内容。1937年10月《中华苏维埃共和国劳动法》1940年《边区战时工厂集体合同暂行准则》1941年《晋冀鲁豫边区劳工保护条例》1942年《陕甘宁边区劳动保护条例》（4）全国解放前夕，1948年12月27日，颁布《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》及《实行细则》是建国前我国指定的较完备的一部社会保险法规，其中关于工伤社会保险的规定已较为完备，对建国后制定和颁布《中华人民共和国劳动保险条例》有直接借鉴作用。2．建国后至1978年全国经济体制改革前我国工伤保险的立法及实践活动。（1）1957年低，基本上实行了两套待遇相近，办法有别的社会保险制度：一是企业职工的社会保险，即传统称法的社会保险制度，二是国家机关，事业单位中实行的公费医疗、死亡抚恤等社会保险项目。（2）1951年2月25日《中华共和国劳动保险条例》是我国第一部包括工伤、死亡遗属社会保险在内的全国性统一法则。在工伤保险待遇方面确定的原则：工伤人员享受国家优待社会保险保障的原则。因工伤残按照安全丧失劳动能力饮食起居需人扶助、饮食起居不需人扶助和部分丧失劳动能力尚能工作者这几种不同情况，分别按本人工资的不同比例给予因工残废抚恤费和因工残废补助费。（3）随着我国工业生产的发展，职业病伤害保障逐渐加强。1957年2月23日。由卫生部颁布《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》首次在我国将职业病伤害列入工伤保险的保障范畴。将一系列职业病、职业中毒、尘肺、布氏杆菌病、铅中毒、硅肺病、钩螺旋体病等纳入保障范畴。1987年11月5日，卫生部、劳动人事部、财政部、全国总工会又通过颁布《职业病范围和职业病处理办法的规定》，将职业病的种类扩大到9类近百种。（4）2004年１月１日起施行《工伤保险条例》。3．我国工伤保险的基本原则和范围规定（1）基本原则：①“无责任补偿原则”。②“优待”的原则。在我国社会保险各项待遇中，工伤保险待遇标准最高。实行优待原则不仅是对伤残者的经济补偿，也是对伤残者的奖励和安慰。非因工伤残，同疾病社会保险待遇一样，属于“物质帮助”，带有福利救济的性质。③直接经济损失与间接经济损失相区别的原则。直接经济损失：是指直接收入发生工伤事故后，个人所受的经济损失，与职工的直接经济收入相关，即职工的工资收入，这部分必须给以及时的较优的补偿。间接经济损失：是指职工直接收入以外的其他经济收入的损失，包括兼职收入、业余劳动收入等，不列入补偿范畴。④职业性疾病一律按工伤对待的原则。（2）工伤范围和职业性疾病范围的划定可享受因工待遇的范围。1）从事本单位日常生产、工作或者本单位负责人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系本单位重大利益的工作的；2）经本单位负责人安排或同意，从事与本单位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的；3）在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的；4）在生产工作的时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的，或由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后丧失劳动能力的；5）因履行职责遭致人身伤害的；6）从事抢险、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的；7）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的；8）因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪的，或因突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；9）在上下班的规定时间和必经路线上发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的；10）法律规定的其他情形。此外，我国规定，因犯罪或违法、自杀和自残、斗殴及酗酒、蓄意违章等情形所造成的负伤、致残、死亡的，以及因工负伤后本人故意加重伤情或无理拒绝接受医院检查治疗等情形，不能认定为工伤。职业病的范围界定及其认定（