医院培训课件：《压力性损伤管理规范》

压力性损伤管理规范1压力性损伤诊疗及护理规范2压力性损伤的预防与管理3压力性损伤风险评估与报告4高危压力性损伤上报管理目录CONTENTS5伤口（压力性损伤）的评估与记录6压力性损伤管理相关流程PARTONE压力性损伤诊疗及护理规范ClickToAddaCaption

压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或予医疗器械和其它器具相关。这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。这种损伤由于强烈和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，软组织对压力和剪切力的耐受可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。定义易患部位1期指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。分期2期分期部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血性水泡但不暴露脂肪层和更深组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良环境中，骶尾骨、足跟等处受剪切力的影响通常会导致2期压力性损伤。该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）相鉴别。3期分期皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。4期分期全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。不明确分期全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。深部分期皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）010203创面局部处理全身支持治疗外科手术治疗诊疗规范治疗原则PARTTWO压力性损伤的预防与管理ClickToAddaCaption实行二级监控一级科室护士长二级护理部或压力性损伤管理小组监控管理1234新入院患者责任护士当班完成首次评估，评估有风险或者有压力损伤者需要护理记录上体现二三四五出现下列情况时再次进行风险评估，并在相应记录上体现:1、手术时间≥2小时患者术后应及时评估。2、风险因素发生变化时应及时评估。3、有压力性损伤风险的患者根据病情适时再次评估。对压力性损伤风险评估≦12分患者需悬挂警示标识及翻身卡，采取相应预防措施，每班床旁交接，并检查受压部位皮肤情况。各科室需配备预防压力性损伤的设备材料，如气垫床、翻身枕、软枕/脚垫、泡沫敷料、水胶体、薄泡沫敷料等预防与管理1234各科需定期加强医护人员压力性损伤相关知识与技能的培训，且能正确选用预防压力性损伤的设备材料六七八九加强营养管理，凡是压力性损伤高风险患者及已发生压力性损伤患者,均需建立营养筛查表,进行营养筛查评分,根据评分结果，进行个性化营养指导，必要时请营养科医生会诊做好健康宣教，告知病人及家属压力性损伤预防相关知识及风险。对于Braden评分≤18分，签订告知书，做好患者压力性损伤预防的宣教，鼓励患者及家属主动参与，积极落实压力性损伤预防措施。预防与管理1234在使用医疗器械时，要注意防范医疗器械相关压力性损伤的发生十十一十二十三压力性损伤每次换药时需评估损伤的部位、面积、分期、伤口、有无感染等(如有伤口敷料，在换药时评估伤口)凡是评估压力性损伤风险≦12分及压力性损伤患者均建立登记。护士长或责任组长每天常规质控1次,护理部不定期检查，伤口造口小组全年至少质控2-4。进行压力性损伤上报时，记录中要描述压力性损伤发生部位、大小、分期、渗液、有无潜行、窦道及给予的护理措施预防与管理1234当患者转科时，将压力性损伤报告表、高危压力性损伤申报表、压力性损伤护理记录表交由所转科室继续填写十四十五十六十七发生院内2期及以上压力性损伤和非预期压力性损伤案例，科室要组织案例分析，提出改进措施。带入压力性损伤超过24小时未上报；未上报高危压力性损伤而发生院内压力性损伤者；发生院内压力性损伤，超过24小时未上报，视为隐瞒不报；虽预警但科室没有落实预防压力性损伤的措施，由护理部对护理单元按照绩效考核细则进行考核。伤口造口小组每季度汇总分析，并提交护理部备案。各病房设立压力性损伤登记本，保存期限为三年，护士长定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量预防与管理PARTTHREE压力性损伤风险评估与报告ClickToAddaCaption在病人入院时进行压力性损伤风险评估，对有压力性损伤风险的病人进行全面评估，压力性损伤高危人群必须进行动态评估。发生压力性损伤的高危人群包括1、急危重症病人、生命体征不稳定者、心肺复苏后的患者；2、强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格控制翻身的患者；

3、昏迷、中枢神经系统损伤的患者；

4、盆骨骨折或脊髓损伤的患者;5、严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者；6、严重脱水以及严重水肿的患者；7、大面积创伤、烧伤、烫伤等患者；8、疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；9、严重的慢性或终末期疾病病人：心率衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；10、大小便失禁；严重认知功能障碍的患者；

11、呼吸机辅助通气的患者；12、手术时间超过2小时的患者；13、使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者；14、高龄或≥75岁的患者；15、木僵患者；16、其他特殊情况：如床旁血滤等。儿童采用BradenQ量表BraderQ评分≤25分，提示患儿有压力性损伤发生的风险，应采取预防措施。评分≤13分为极高风险，13分<评分≤16分为高风险，16分<评分≤21分为中风险，21分<评分≤25分为低风险。新生儿采用新生儿皮肤风险评估表评分≥13分，提示新生儿有发生压力性损伤的风险，应采取预防揩施并记录。手术患者压力性损伤危险因素评估评分≥10分，提示患者有压力性损伤发生的风险，应采取预防措施:10分≤评分≤11分为高风险，评分≥12分为极高风险各类评分结果要求患者Braden评分≤12分、BradenQ评分≤16分，新生儿皮肤风险评估评分≥13分的患者以及手术患者压力性损伤危险因素评估≥10分，应采取防范措施，严格交接班，并填写高危压力性申报表申报成人患者采用Braden量表Braden评分≤18分，提示患者有压力性损伤发生的风险，应采取预防措施。评分≤9分为极高风险，10分≤评分≤12分为高风险，13分≤评分≤14分为中风险，15分≤评分≤18分为低风险。评估工具及评分标准评估频次及要求评分≤18分，床旁悬挂警示标识评分＞18分只做首次评估，病情变化时再评估评分15-18分，需每周评估，病情变化随时评估并记录评分13-14分，需每3天评估，病情变化随时评估并记录评分10-12分，需每2天评估，并记录，建立翻身卡，填写高危压力性损伤申报表。评分≤9分，每天评估一次，并记录，建立翻身卡，严格床旁交接班，填写高危压力性损伤申报表2期及以上压力性损伤由科室护士长向伤口造口管理小组申报确认后再报护理部审核实行逐级报告：Braden评分为低风险者，当班护士报告责任组长，中度风险责任组长/责任护士报告科室护士长，高度风险者护士长需报告医院伤口造口管理小组/护理部压力性损伤报告制度院内发生的非预期性压力性损伤需按护理安全（不良）事件及时上报。采取无惩罚上报，隐瞒不报者，一经发现则与科室月质控成绩、绩效挂钩护士长每月将科室高危压力性损伤患者、压力性损伤患者汇总，准确、及时填写月报表，于次月2日前上报护理部无论院内院外发生的压疮、压力性损伤高风险患者都必须在24小时内上报伤口造口管理小组/护理部PARTFOUR高危压力性损伤上报管理ClickToAddaCaption对于评估压力性损伤风险≦12分患者，须填写高危压力性损伤申报表。要求必备附加（1）Braden评分≤12分（2）强迫体位/被迫体位；强迫体位/被迫体位原因：昏迷、呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭、意识障碍偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、癌性疼痛、木僵患者、骨盆骨折、其它。年龄（≥70岁）、血清蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差、手术时间＞4小时、营养缺乏等。必备条件+附加条件2项或2项以上上报条件CABD1、若符合高危压力性损伤的条件，发现者于24小时内填写高危压力性损伤8申报表，由护士长签名后通过网络、电话上报护理部/伤口造口小组，护理部/伤口造口小组成员应及时至病房查看、核实，并提出指导意见。.6、护理部根据情况，不定期对高危压力性损伤患者进展情况进行督导2、难免压力性损伤判断由护理部/伤口造口小组评判，其结果及指导意见反馈科室。3、对已上报的高危压力性损伤患者，科室要加强监控，严格落实预防措施，Braden评分＞18分，可停止监控。申报程序与质量管理5、伤口造口小组成员按分工每周至少1次对分管科室的高危压力性损伤患者进行质量督导4、加强对高危压力性损伤患者的日常督查，责任组长每班检查，护士长每天检查，检查内容：皮肤情况、预防措施落实情况及效果等PARTFIVE伤口的评估与记录ClickToAddaCaption0102伤口分类伤口颜色分类红色伤口黄色伤口黑色伤口二期伤口三期伤口四期伤口一期伤口伤口分期分类010203线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顶着身体纵轴的方向最长的为长度，相对的最宽的伤口的描模：用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可算出伤口的表面积，直接比较伤口的大小伤口的拍照：利用相机进行拍照，优点是便宜、易用、有外观大小。不足的是伤口的深度不能显示、不易真实反应颜色的差别，拍照受技术、相机的质量等影响。伤口测量二维测量010203线条测量：长度、宽度、高度的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深19度。伤口的描模：用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工作中很少