医院培训课件：《给药错误-根因分析-RCA》

——根因分析—RCA

给药错误

发生了什么？What病员皮下注射未按照医嘱执行01事件类别：给药配伍错误02时间：2017年11月30日09:0003报告科室：急诊科04事件描述：病员外带药品，在我院皮下注射时将两种药物混合注射给药错误2017年11月30日09:00，为其病员陈贵华进行肌肉注射，病员为院外带入药品重组人促红素注射液和注射用重组人干扰素（一支药品为粉剂、一支为水剂）。查对医嘱时字迹潦草，本次注射为病员第五次注射，当班护士黄玲未再次进行认真核对医嘱；药品查看不仔细，误当注射用重组人干扰素为重组人促红素注射液的灭菌用水（外带药品粉剂常规配有同款灭菌注射用水）；将两种药物混合稀释后进行注射。注射后病员问其护士为什么只注射了一针药液，黄玲进行再次查对，发现药品注射错误；立即报告值班医生邓国诗，嘱病员观察，并查对说明书，未发现特殊配伍禁忌。病员观察1小时后未诉不适后离院，2/12病员再次注射时未诉不适。事件经过护士未注意配伍禁忌，混合用药，但未发生不良反应，药效是否有改变？待定......事件定性：轻微缺陷

严重度矩阵LOREMIPSUMDOLOR频率结果严重重度中度轻度轻微数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344结果严重重度中度轻度轻微病人因非疾病因素死亡，或有以下之情况：1、手术部位或病员身份错误2、院内自杀3、器物或布料留置在体内需要手术移除4、血管内栓塞致死或导致严重神经血后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或报错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下之情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病员走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下之情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、以医疗意外事件需后续手术处置病人因非疾病因素导致医疗照顾增加，包括以下之情况：1、在评估或诊断2、额外的医疗处置3、轻至其他医疗机构病人虽发生了意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照顾为什么会发生Why

医嘱查对（三查八对）

查了吗？医嘱你查了吗？查了

看清没？没仔细看不知道.....

写什么？医嘱查对制度未落实

药品查对（三查八对）

查了吗？药品你查了吗？查了

看清没？没仔细看不是，不知道.....

什么名？是写的可配伍吗？药品查对制度未落实

注射时查对（三查八对）

查了吗？安全注射你知道吗？查了

有两种方式了吗？没......没......

再次核对医嘱了吗？查对制度未落实未落实查对制度落实情况如何？情景再现病员：“护士帮我打个针”，护士：“把药给我，前些天打过吗？”病员：“打过，今天第五天了”，护士接过药。病员：“两支药哈，”护士进行操作，查药名、医嘱、注射......注射过程中护士还与病员继续在沟通，内容主要是关于注射部位的。注射完毕！病员：“今天咋只打了一针”护士，立即查医嘱，错了常规与病员沟通

奶酪效应

用药错误发生

再次查看医嘱错了病员：护士今天咋只是打了一针护士：两只药都打了的啊医嘱认真查对吗？没药品名字看清了吗？没知道药物的配伍禁忌吗？不知道注射前再次核对了吗？没奶酪效应

出事了奶酪穿了

药物名称相似度高护士发生给药错误根本原因

医嘱书写不清楚

手写医嘱护士发生给药错误根本原因

医嘱查对准确性护士发生给药错误根本原因

护士安全意识薄弱护士发生给药错误根本原因根本原因——鱼骨图对策一对策名称医嘱单规范书写主要问题字迹潦草，格式不规范改善前：电子病历规范后，部分医生手写医嘱少，个别人员字迹潦草对策：1、科室专门配备门诊手写规范医嘱单

2、特殊用药及特殊情况纳入交接班，在注射单上注明；

3、再次与医生进行沟通，医嘱单书写清晰；4、首次进行注射的护士必须将医嘱单进行规范，不规范的字迹潦草的医嘱不给于注射；

5、本院开出药品注射时严格落实电子版医嘱单。对策实施：负责人：龚莉实施时间：2017.12.1～2017.12.31

实施地点：急诊科实施方案：

1、核查门诊输液医嘱

2、核查门诊注射医嘱

对策处置：1、对策实施后效果明显，继续实施

2、与网管老师进行沟通，建议外带药品也落实电子版，但目前无法改善。

对策效果确认：

1、对策实施后抽查各项工作落实情况，医嘱单格式规范，部分手写医嘱字迹欠工整。2、妇产科医生在收费单上开具医嘱，与医生沟通，并拿正规医嘱单后在进行执行。PDAC对策实施对策二对策名称医嘱查对制度学习主要问题医嘱查对流于形式改善前：护士不认真落实医嘱查对制度对策：1、组织学习医嘱查对制度

2、明确查对主体与责任，学习奖惩规定。

3、门诊病员输液加药时。药将医嘱单与输液卡（输液瓶贴）

4、由疑问的医嘱要核查清楚在进行执行。对策实施：负责人：龚莉实施时间：2017.12.1～2017.12.31

实施地点：急诊科对策处置：对策为有效对策

对策效果确认：

1、4/12抽问护士段X、周X、赵XX均能正确回答医嘱查对内容。15/12抽问护士黄X、万X、唐X正确回答医嘱查对内容。2、医嘱查对检查：11/12周X加药时未带医嘱执行单进行查对，当面指出，立即整改；4/12、18/12、25/12巡查当班护士落实医嘱查对较规范。

3、门诊新系统开展后，医嘱显现不全，错误数例，进行修改后在执行。4、未发生与查对落实相关的护理不良事件PDAC对策实施对策三对策名称主动邀请病人参与用药管理主要问题未邀请病人参与用药管理改善前：护士对主动邀请病人参与用药管理内容不知晓，未邀请病人参与用药管理对策：1、责任护士落实用药宣教，护士长监管；

2、特殊用药病人知晓；

3、在医嘱单上注明特殊用药的注意事项对策实施：负责人：龚莉实施时间：2017.12.1～2017.12.31实施地点：急诊科对策处置：1、针对部分病员对策有效。

2、在进行门诊注射时可询问病员既往注射情况。

对策效果确认：1、病员主动参与用药核查，反馈既往注射后的不良反应，注射部位，过敏史等；

2、部分长期输液或注射的病员还会主动提示部位的选择。PDAC对策实施对策四对策名称药物配伍禁忌落实主要问题药物配伍不重视改善前：常态化认为别人未分开进行注射或加药。对策：1、一种药使用一具空针

2、粉剂药物或者是有过换组时有过配伍反应的避开输入，或用输入的液体进行冲洗输液器后在进行加药。

3、科室整理常见药物配伍禁忌表。

对策实施：负责人：万献琼实施时间：2017.12.1～2017.12.31

实施地点：急诊科对策处置：1、对策为有效对策

对策效果确认：

1、12/12唐X配置药液时，将头孢空针吸取了氨溴索注射液发生反应，未将药物加入液体中，从新更换药品及空针。2、注射药品严格分开注射，无配伍错误。PDAC对策实施对策五对策名称安全警示教育主要问题用药错误不重视改善前：护士对用药错误或几近错误不重视，应对不良事件处理方式不正确对策：1.开展安全用药警示教育；

2.护理不良事件管理制度培训

对策实施：负责人：龚莉实施时间：2017.12.6～2017.12.19

实施地点：急诊科对策处置：1、对策为有效对策

对策效果确认：

1.

5/12抽查护士黄X、护士赵XX，7/12李X张X、唐X对安全用药相关管理要求知晓。2、护士万XX主动向护士长反应门诊输液执行单中存在的问题。PDAC对策实施暴露得问题潜在的问题未发现的问题冰山理论示意图常见给药错误的根本原因查对制度落实不到位：一方面为护理人员自身对护理风险意识不足，工作不按规范执行导致给药错误发生，另一面护理人员缺乏是导致查对制度落实不到位的间接原因。此外，新护士对专科用药知识缺乏及实习生管理不规范，是给药错误发生不可忽视的原因。认为护理管理者应加强对护理人员安全意识教育，进行相关培训。只有提高护理人员的风险意识，才能确保查对制度的落实。根据住院病人数配足护士，根据工作量进行弹性排班，是减少给药错误发生的有效措施。医生开立错误医嘱，护士没有检查出来而错误执行；医护疏于交流，开立医嘱后，未通知护士，护士也未及时找医生询问，造成遗漏，延误病人的病情。常见给药错误的根本原因护士在执行医嘱时的错误：药房人员发药错误，护士未及时核对；药物存放不当。常见给药错误的根本原因取药和药物保管中的错误：联合用药时违反配伍禁忌；使用不当的溶媒；一组输液中加入药品品种过多；静脉输注速度不合理；配置药物时间过早；没有做到三查七对，没有对病人和药品进行准确识别，造成张冠李戴；药物使用方法不当。常见给药错误的根本原因

药品使用过程中的错误：

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.常见相似药品相似医嘱不规范常见药品标识如何避免给药错误

药物疗法是一个复杂的、涉及多方面领域的严肃工作，给药是药物疗法具体执行过程的综合，包括药物的给药方案、具体的给药技巧、评价给药的结果。护理人员在给药过程中，应严格遵守安全给药的原则，同时参与病区的药物管理，掌握正确的用药方法与技术，促进药物疗效的发挥，指导病员正确用药。护士在执行药物疗法中的角色和自职责给药是非独立性的护理操作，必须由医嘱做为依据。医生按规定将医嘱书写在医嘱单上，且由医生签名后方能生效。紧急情况下，护士可执行口头医嘱，但医生要在6小时内不写医嘱内容，并签字。护士应具有一定的药理知识，熟悉临床常用药品的作用、不良反应、用法、配伍禁忌、中毒表现及处置办法，方能准确根据医嘱给药。对医嘱或药物有疑问时，护士有责任对医嘱质疑，不可盲目执行，也不得擅自更改医嘱。（一）根据医嘱准确给药（二）严格执行查对制度①根据医嘱给药②严格落实查对制度八对

三查操作前操作中操作后床号姓名药名浓度剂量用法时间有效期住院号、年龄、性别③及时用药，五准：给药时间、给药途径、药物剂量、药物浓度、病员的准确严格执行查对制度综合考虑药物的特效性和人体的整理节奏，合理安排给药次数和时间，恰当选择给药途径和方法，熟练运用给药技术，确保用药安全、有效。对易发生过敏反应的药物，用药欠须了解患者的用药史、过敏史、家族史，并按照要求作过敏实验，结果阴性方可使用。备好药物应及时分发或使用，避免药液