第七节 冠心病课件

第七节冠心病动脉粥样硬化第七节冠心病左冠状动脉右冠状动脉第七节冠心病第七节冠心病第七节冠心病第七节冠心病冠状动脉粥样硬化性

心脏病

冠心病第七节冠心病授课内容一、概述二、心绞痛三、心肌梗死

第七节冠心病一、概述（一）冠心病的概念（二）冠心病的危险因素（三）冠心病的临床分型第七节冠心病

冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病。(一)冠心病的概念第七节冠心病男性35～74岁人群中冠心病死亡率

——1999年流行病学第七节冠心病多发在40岁以后男性多于女性城市多于农村脑力劳动者较多第七节冠心病（二）冠心病的危险因素血脂异常第七节冠心病甘油三酯胆固醇血脂总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇第七节冠心病甘油三酯血脂异常总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇第七节冠心病血脂异常高血压收缩压大于等于160mmHg和/或舒张压大于等于95mmHgBP增高→血管壁结构改变↙↘损伤机会↑修复能力↓

↘↙

促进血脂在局部沉积和粥样硬化灶的形成（二）冠心病的危险因素第七节冠心病CO尼古丁血脂异常高血压吸烟（二）冠心病的危险因素第七节冠心病血脂异常高血压吸烟糖尿病超重和肥胖缺少活动家族史胰岛素体重指数---BMI(bodymassindex)＝体重公斤数/身高米数的平方正常BMI:19-23之间BMI≥24为超重;≥28为肥胖（二）冠心病的危险因素第七节冠心病无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死（三）冠心病的临床分型第七节冠心病二、心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心绞痛病人的护理第七节冠心病稳定型心绞痛（一）概念（二）病因与发病机制（三）临床表现（四）实验室及其他检查（五）诊断（六）治疗※※第七节冠心病（一）概念

稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。第七节冠心病（二）病因与发病机制冠状动脉粥样硬化第七节冠心病体力活动情绪激动运动……生理情况心脏负荷心肌耗氧心肌血液需求冠状动脉扩张神经冠脉血流量满足体液第七节冠心病体力活动情绪激动运动……病理情况心脏负荷心肌耗氧心肌血液需求扩张性减弱狭窄冠脉血流量不能满足闭塞心绞痛第七节冠心病供求之间矛盾加深导致心绞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

第七节冠心病（三）临床表现1.症状：以发作性胸痛为主要表现

部位性质诱因持续时间缓解方式第七节冠心病

主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

部位第七节冠心病

压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动

性质第七节冠心病体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克诱因第七节冠心病

疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。持续时间第七节冠心病休息或含服硝酸甘油可缓解。缓解方式第七节冠心病（三）临床表现2.体征面色苍白、皮肤冷汗心率增快、血压增高心尖部一过性收缩期杂音心尖部可出现S4第七节冠心病（三）临床表现第七节冠心病（四）实验室及其他检查1.ECG是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常见的检查方法大多休息时心电图正常，发作时ST段压低，有时出现T波倒置第七节冠心病2.多排探测器螺旋X线计算机断层显像3.放射性核素4.冠状动脉造影（四）实验室及其他检查第七节冠心病（五）诊断要点根据典型的发作性胸痛，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。

诊断仍有困难者，可考虑运动心电图冠状动脉造影

第七节冠心病（六）治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法

第七节冠心病1.发作时

（1）休息（2）药物

硝酸酯类硝酸甘油消心痛舌下含服扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量

扩张周围血管，减轻心脏负荷

第七节冠心病2.缓解期硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞

注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量

他汀类贝特类治疗目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）抑制心肌收缩，减少氧耗扩张冠脉及外周血管，减轻心脏负担第七节冠心病

介入治疗

经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）第七节冠心病第七节冠心病

手术治疗冠脉搭桥术（CABG）第七节冠心病不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，UAP

除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

第七节冠心病临床表现①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；恶化型心绞痛第七节冠心病临床表现②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的心绞痛；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。初发劳累型心绞痛自发性心绞痛变异型心绞痛继发性心绞痛第七节冠心病治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：吗啡、硝甘、消心痛抗栓（凝）：阿司匹林、肝素（低）急诊冠状动脉介入治疗第七节冠心病心绞痛病人的护理护理措施保健指导护理诊断第七节冠心病护理诊断

疼痛胸痛

与心肌缺血、缺氧有关

活动无耐力与氧的供需失调有关

知识缺乏缺乏控制诱因及预防发作知识

潜在并发症心肌梗死第七节冠心病护理措施

疼痛休息心理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因

第七节冠心病

含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。

第七节冠心病

含服硝酸甘油片注意事项：宜取坐位或靠墙蹲位青光眼、脑出血慎用第七节冠心病

静脉滴注硝酸甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸★第七节冠心病护理措施

活动无耐力评估活动受限程度制定活动计划活动中不良反应观察与处理

第七节冠心病心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。活动安排

避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作

第七节冠心病保健指导改变生活方式

合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力第七节冠心病保健指导50%～60%<30%避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查

第七节冠心病外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于15-30度干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。

第七节冠心病三、心肌梗死（一）概念（二）病因与发病机制（三）临床表现（四）实验室及其他检查（五）诊断（六）治疗（七）护理※※※第七节冠心病（一）概念

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。属冠心病的严重类型。第七节冠心病（二）病因与发病机制不稳定粥样斑块破溃、血小板聚集、血栓形成，是AMI发病中最重要因素第七节冠心病（三）临床表现

1.先兆表现（1）乏力、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状（2）心绞痛疼痛特点发生变化：服用硝酸甘油无效

（3）心电图呈明显缺血性改变

★第七节冠心病2.症状（1）持久的胸骨后剧烈疼痛：

是最早、最突出的症状（三）临床表现（2）全身症状一般在疼痛发生后24-48h出现部分病人疼痛可向上腹部或其他部位放射而被误诊；少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心衰。表现为发热、心动过速、WBS增高、血沉增快。第七节冠心病2.症状（三）临床表现（3）胃肠道症状伴频繁的恶心呕吐和上腹胀痛（4）心律失常

1-2天，24h内最危险、最多见,坏死心肌刺激迷走神经和低心排所致第七节冠心病

以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。第七节冠心病2.症状（三）临床表现（5）低血压与休克疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉快而细、大汗淋漓、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现第七节冠心病（6）心力衰竭（三）临床表现2.症状主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。重者可发生肺水肿，随后可发生右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。第七节冠心病（三）临床表现3.体征心脏体征：心界正常或稍大、心率多快、

S1减弱、奔马律、杂音、心包摩擦音等。血压：降低第七节冠心病4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）心室膨胀瘤（4）栓塞（5）心肌梗死后综合征（三）临床表现第七节冠心病第七节冠心病4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）心室膨胀瘤（4）栓塞（5）心肌梗死后综合征（三）临床表现第七节冠心病第七节冠心病4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）心室膨胀瘤（4）栓塞（5）心肌梗死后综合征（三）临床表现第七节冠心病第七节冠心病4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）心室膨胀瘤（4）栓塞（5）心肌梗死后综合征（三）临床表现第七节冠心病（四）实验室及其他检查1.心电图（1）特征性改变注意事项

争取在就诊后20分钟内完成，常规记录18导联心电图，以免遗漏后壁、右室梗死早期心电图可能改变不明显，没有ST段抬高或新出现的Q波，应重复心电图检查，并与先前的心电图比较第七节冠心病ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区

背向心肌坏死区

ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段压低和T波直立并增高ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置第七节冠心病无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化非ST段抬高AMI第七节冠心病（四）实验室及其他检查1.心电图（2）动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI第七节冠心病（四）实验室及其他检查1.心电图（2）动态性改变ST段抬高AMI数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在

第七节冠心病（四）实验室及其他检查1.心电图（2）动态性改变ST段抬高AMI如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。

第七节冠心病（四）实验室及其他检查1.心电图（2）动态性改变ST段抬高AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。第七节冠心病ST段抬高性AMI的定位诊断第七节冠心病V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死第七节冠心病II、III、aVF导联下壁心肌梗死第七节冠心病V1～V3导联急性前壁心肌梗死第七节冠心病V1～V5导联广泛前壁心肌梗死第七节冠心病2.超声心动图

（四）实验室及其他检查3.放射性核素检查

4.实验室检查血液检查血清心肌坏死标记物增高

第七节冠心病血清心肌坏死标记物

心肌酶 起病高峰恢复

CK-MB4h 16-24h3-4dCK

6h12h

3-4dAST 6-10h 24h

3-6d

cTnI或3-4h11-24h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h12h24-48h为传统诊断心梗的血清标记物，但某些疾病可致假阳性，如心肌疾病、心肌炎等可影响其特异性但骨骼肌损伤可影响其特异性，应再测定其他心肌特异性标记物予以证实。特异性高第七节冠心病（五）诊断1.突发性持续20min以上的缺血性胸痛2.ECG的动态演变3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变

急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：第七节冠心病（六）治疗1.一般治疗

休息

需绝对卧床休息，保持环境安静

吸氧间断或持续吸氧2-3天

监测CCU监测3-5天

阿司匹林150-300mg嚼服第七节冠心病第七节冠心病（六）治疗1.一般治疗

休息

需绝对卧床休息，保持环境安静

吸氧间断或持续吸氧2-3天

监测CCU监测3-5天

阿司匹林150-300mg嚼服第七节冠心病第七节冠心病第七节冠心病（六）治疗2.解除疼痛

常用药物

哌替啶、吗啡可待因、罂粟碱硝酸甘油、消心痛

应询问止痛效果第七节冠心病（六）治疗3.心肌再灌注冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内

闭塞的冠状动脉再通

心肌再灌注起病3小时之内溶栓的疗效最佳,>12小时开始治疗的收益不大,但如存在进行性缺血性胸痛和广泛性ST段抬高,仍可考虑溶栓治疗。第七节冠心病（六）治疗溶栓疗法适应证禁忌证药物应用再通指征第七节冠心病两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞

75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。适应证第七节冠心病既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（〉10min）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺；可疑主动脉夹层；禁忌证第七节冠心病入院时严重而未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。第七节冠心病第一代：尿激酶UK、链激酶SK

不具纤维蛋白选择性，可致全身纤溶状态第二代：组织型纤溶酶原激活剂t-PA具有纤维蛋白选择特性第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂对二代进行蛋白质工程技术改造，半衰期长，血浆清除减慢，更适合静注给药。

代表药物：

第七节冠心病心电图抬高的ST段于2h内回降〉50%；胸痛于2h内基本消失；2h内出现载灌注性心律失常；血清CK-MB峰值提前出现，在14h内。再通指征：

第七节冠心病紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

第七节冠心病（六）治疗4.消除心律失常5.控制休克6.治疗心衰7.其他治疗第七节冠心病室早或室速：利多卡因50-100mgIV反复发作者可用胺碘酮室颤：非同步直流电除颤缓慢心律失常：阿托品IM或IV安装临时起搏器室速或室上速：同步直流电复律第七节冠心病（六）治疗4.消除心律失常5.控制休克6.治疗心衰7.其他治疗第七节冠心病

抗凝疗法

ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂

ACEI

极化液疗法

10%GS500ml氯化钾1.5g胰岛素10u静滴第七节冠心病（七）护理护理评估护理措施护理目标护理诊断效果评价保健指导第七节冠心病１.病史２.身体评估３.实验室及其他检查护理评估患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料

意识状态生命体征心脏听诊

ECG有无特征性、动态性变化，血液检查结果第七节冠心病１.疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关２.活动无耐力

与氧的供需失调有关３.恐惧

与剧烈疼痛产生濒死感、环境陌生有关

护理诊断第七节冠心病4.有便秘的危险

与进食少、活动少、不习惯床上排便有关5.潜在并发症心律失常6.潜在并发症心力衰竭7.生活自理缺陷

与治疗需要绝对卧床有关护理诊断第七节冠心病1.病人主诉疼痛程度减轻或消失。2.能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。3.能确认恐惧的来源，主诉恐惧感消失。4.能描述预防便秘的措施，不发生便秘。护理目标第七节冠心病5.发生心律失常能被及时发现和控制。6.能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。7.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意。护理目标第七节冠心病护理措施１.疼痛胸痛

吸氧

迅速建立静脉通路

心理护理

饮食与休息

止痛治疗的护理

溶栓治疗的护理第七节冠心病有无溶栓禁忌症溶前查血常规、出凝血时间、血型注意观察不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等

第七节冠心病疗效观察胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降＞50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）；根据冠状动脉造影直接判断。第七节冠心病护理措施２.活动无耐力

评估进行康复训练的适应证解释合理活动的重要性制订个体化运动处方活动时的监测第七节冠心病急性期24小时内绝对卧床休息

无并发症，24h后床上腹式呼吸协助床上洗漱床上坐起进餐关节被动运动若无低血压坐椅上活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动

若有并发症适当延长卧床时间第七节冠心病运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。第七节冠心病出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。第七节冠心病护理措施3.恐惧

注重感受，允许表达；耐心解答，积极止痛；紧张有序，取得信任；避免刺激，树立信心。第七节冠心病护理措施4.有便秘的危险

评估病人，排便情况；心理疏导，解除负担；指导家属，通便措施；排便之时，注意隐蔽；一旦困难，立即告知。第七节冠心病护理措施5.潜在并发症心律失常

急性期严密心电监测；发现严重心律失常即报医生；监测电解质和酸碱平衡情况；备好急救药物与抢救设备。6.潜在并发症心力衰竭

第七节冠心病效果评价1.病人主诉疼痛减轻或消失。2.活动耐力逐步增加。3.恐惧感消失。4.未发生便秘。5.及时发现心律失常、心力衰竭，并得到及时处理。第七节冠心病保健指导1.合理饮食（低脂、低胆固醇）2.戒烟3.心理指导4.康复指导5.用药指导6.照顾者指导第七节冠心病发作时自救1.就地休息，心情放松；2.积极与急救站或医院联系，切忌扶病人勉强步行；3.如有条件立即吸氧；4.舌下含服扩冠药物。第七节冠心病冠心病概念危险因素临床分型小结血脂异常高血压糖尿病吸烟

心绞痛心肌梗死

第七节冠心病小结心绞痛临床表现治疗护理冠心病症状体征发作性胸痛面色、皮肤、血压、心率第七节冠心病小结心绞痛临床表现治疗护理冠心病发作期缓解期血运重建第七节冠心病小结心绞痛临床表现治疗护理冠心病疼痛活动无耐力第七节冠心病小结心肌梗死临床表现检查护理冠心病恐惧活动无耐力有便秘的危险潜在并发症生活自理缺陷疼痛18导联ECG心肌标记物浓度先兆表现症状体征并发症第七节冠心病复习题一、名词解释1.冠心病2.稳定型心绞痛3.心肌梗死第七节冠心病复习题二、选择题（一）单选题1.典型心绞痛患者含有硝酸甘油后疼痛缓解时间在：（B）A几秒钟内B1-5分钟C10-15分钟D20分钟E30分钟第七节冠心病复习题2.典型心肌梗塞与典型心绞痛患者在