18项医疗质量安全制度内容

18项医疗质量安全制度内容20XXWORK演讲人：03-29目录SCIENCEANDTECHNOLOGY医疗质量安全概述首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度目录SCIENCEANDTECHNOLOGY急危重患者抢救制度术前讨论制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度临床用血审核制度病历管理制度目录SCIENCEANDTECHNOLOGY抗菌药物分级管理制度医院感染预防与控制制度医患沟通制度医疗质量安全教育培训制度医疗质量安全持续改进制度医疗质量安全概述01医疗质量安全是指医疗机构在提供医疗服务过程中，确保患者安全、医疗质量可靠、医疗效果良好的一系列制度、规范和管理措施。医疗质量安全是医疗机构的生命线，直接关系到患者的生命安全和身体健康，也是医疗机构赢得社会信任和持续发展的基础。定义与重要性重要性定义我国医疗质量安全水平不断提升，但仍存在一些问题，如医疗资源配置不均、医疗服务质量参差不齐、医疗安全事件时有发生等。国内形势国际上对医疗质量安全的重视程度不断提高，各国纷纷制定相关法规和标准，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量。国际形势国内外形势分析国家政策我国政府高度重视医疗质量安全工作，制定了一系列政策法规，如《医疗质量管理办法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等，为医疗质量安全提供了有力保障。行业规范医疗行业也制定了一系列规范和标准，如《医院评审管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等，对医疗机构的医疗质量安全管理提出了明确要求。政策法规背景首诊负责制度02首诊医师是第一位接触病人的医疗人员，负责接待病人并进行初步诊断。接诊病人负责到底协调会诊首诊医师需对病人的诊疗过程全程负责，直至病人病情稳定或明确转诊方向。如病人病情复杂，首诊医师需协调其他科室进行会诊，确保病人得到全面、准确的诊断。030201首诊医师职责首诊医师需详细询问病人病史，包括现病史、既往史、家族史等，以便对病人病情有全面了解。询问病史首诊医师需对病人进行全面体格检查，评估病人身体状况，为制定诊疗计划提供依据。体格检查根据病人病情需要，首诊医师需开具相应的辅助检查申请单，如化验、影像等，以便进一步明确诊断。辅助检查患者接待与评估诊断明确首诊医师需根据病人病史、体格检查和辅助检查结果，对病人病情进行明确诊断。治疗合理首诊医师需根据病人病情制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。随访安排对于需要长期治疗的病人，首诊医师需安排随访时间和内容，确保病人得到持续、有效的治疗。诊疗计划制定三级查房制度03确保患者得到全面、及时、有效的诊疗，提高医疗质量与安全。目的各级医师需按照规定时间、频次、内容进行查房，重点关注患者病情变化、诊疗效果及医疗安全。要求查房目的与要求

三级医师职责划分主任医师/副主任医师负责指导、监督查房工作，解决疑难病例问题，确保诊疗质量与安全。主治医师负责组织、实施查房工作，对患者病情进行全面评估，制定诊疗方案。住院医师负责具体查房工作，观察患者病情变化，记录查房内容，及时向上级医师汇报。流程住院医师查房→主治医师查房→主任医师/副主任医师查房→调整诊疗方案→执行诊疗措施→观察疗效与安全性→记录查房内容与结果。记录各级医师需按照要求记录查房内容，包括患者病情变化、诊疗方案调整、疗效与安全性观察等，确保查房工作的可追溯性。查房流程与记录会诊制度04会诊类型与申请会诊类型包括科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊等。会诊申请由主管医师根据患者病情需要，填写会诊申请单，并注明会诊目的、要求和邀请医师的专业及技术职务。会诊医师资质应邀参加会诊的医师需具备相应的专业背景、技术职务和临床经验，以确保能够提供专业的诊疗意见。资质审核医院应定期对会诊医师的资质进行审核，确保其具备相应的专业能力和技术水平。会诊医师资质要求会诊过程中，应邀医师应详细询问患者病情，进行必要的体格检查和辅助检查，并与主管医师进行充分讨论和交流。会诊过程记录会诊结束后，应邀医师应提出明确的诊疗意见和建议，并填写会诊记录单。主管医师应将会诊结论及时告知患者或家属，并将会诊记录单归入病历保存。会诊结论会诊过程记录与结论分级护理制度05根据患者病情严重程度和紧急程度，划分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理等不同级别。病情轻重缓急评估患者的自理能力，包括进食、洗澡、穿衣、如厕等方面，以确定相应的护理级别。自理能力评估结合医生的治疗计划和医嘱要求，确定患者的护理级别和护理措施。医嘱要求护理级别划分标准负责病情危重、随时需要抢救的患者的护理工作，要求具备高度的专业技能和应急处理能力。特级护理人员负责病情较重、需要严格卧床休息的患者的护理工作，包括生活护理和基础医疗操作等。一级护理人员负责病情相对稳定、轻度残疾或术后恢复期的患者的护理工作，协助患者进行日常生活自理和康复训练等。二级护理人员负责一般慢性病、轻症或康复期患者的护理工作，提供基础的生活护理和健康指导等服务。三级护理人员各级护理人员职责护理质量监控与评估护理质量监控建立护理质量监控体系，对各级护理人员的护理工作进行定期检查和评估，确保患者得到高质量的护理服务。护理质量评估制定护理质量评估标准，对护理人员的专业技能、服务态度、沟通能力等方面进行评估，以提高护理质量和患者满意度。不良事件报告与处理建立不良事件报告制度，对护理过程中发生的不良事件进行及时报告和处理，防止类似事件的再次发生。持续改进与培训根据护理质量评估结果和不良事件分析报告，制定改进措施和培训计划，不断提高护理人员的专业水平和护理质量。值班和交接班制度06值班安排与要求医院应当建立值班制度，根据科室、病区、医疗组等实际情况，安排具备相应资质和能力的医务人员值班。值班安排值班人员应当严格遵守值班时间，不得擅自离岗，确保值班期间能够及时处理各类医疗事件。同时，值班人员应当保持通讯畅通，以便随时与医院、科室和患者保持联系。值班要求VS交接班应当按照规定的时间和程序进行，交班人员应当向接班人员详细交代患者的病情、治疗情况、注意事项等，并做好交接记录。注意事项交接班时，应当注意核对患者的身份信息和医疗记录，确保信息准确无误。同时，交接班双方应当在交接记录上签字确认，以便出现问题时能够追溯责任。交接班流程交接班流程与注意事项值班期间遇到紧急情况时，值班人员应当立即采取措施进行处理，并及时向上级医师或医院总值班报告。同时，应当根据患者的具体情况，及时请相关科室会诊或转诊。值班人员在处理紧急情况时，应当遵循医疗原则和规范，确保患者的安全和治疗效果。同时，应当做好记录工作，详细记录患者的病情变化、处理措施和效果等。紧急情况处理值班人员职责值班期间紧急情况处理急危重患者抢救制度07由科室主任或高资历护士负责组建抢救小组，成员包括医生、护士、药师等，明确各成员职责和分工。抢救小组组建负责急危重患者的抢救工作，制定抢救方案，实施抢救措施，评估抢救效果，做好抢救记录和总结。抢救小组职责抢救小组组建与职责抢救设备准备根据科室特点和抢救需要，准备必要的抢救设备，如呼吸机、除颤仪、监护仪等，并保持设备状态良好，随时可用。0102抢救药品准备根据抢救需要，准备必要的抢救药品，如急救药品、复苏药品等，并保持药品充足、有效，定期检查和更换。抢救设备药品准备抢救过程记录对急危重患者的抢救过程进行详细记录，包括患者病情、抢救措施、用药情况、抢救效果等，以便后续分析和总结。抢救总结对每次抢救工作进行总结，分析抢救成功或失败的原因，总结经验教训，提出改进措施，不断提高抢救水平。同时，将抢救总结纳入科室质量管理体系，作为持续改进的重要内容。抢救过程记录与总结术前讨论制度08目的降低手术风险、保障手术安全；提高手术疗效、保障患者利益。要求所有手术必须进行术前讨论，明确手术指征、手术方案和可能出现的并发症等。术前讨论目的与要求参与人员及职责划分汇报病历、提出手术指征和手术方案；负责手术操作和术后处理。评估患者麻醉风险，提出麻醉方案；负责麻醉操作和麻醉后处理。负责手术前后患者的护理工作，包括术前准备、术中配合和术后观察等。根据手术需要，邀请相关科室人员参加讨论，提供专业意见和建议。手术医师麻醉医师护理人员其他相关人员讨论内容01包括患者诊断、手术指征、手术方案、可能出现的并发症及预防措施等。记录要求02详细记录讨论内容，包括参加人员、发言内容、讨论结论等；记录应准确、完整、清晰。执行要求03手术医师应根据讨论结果制定详细的手术计划，并向患者和家属进行充分告知；手术过程中应严格执行手术计划，如有特殊情况应及时与相关人员沟通并调整手术方案。讨论内容记录与执行手术安全核查制度09手术安全核查流程在手术结束后，对手术患者的生命体征、手术切口、引流管等情况进行核查，确保手术效果良好。术后核查在手术前对手术患者的身份、手术部位、术式以及术前准备情况进行核查，确保手术患者、手术部位和术式正确。术前核查在手术过程中，对手术患者的体位、手术野皮肤消毒情况、手术器械和敷料等物品的清点情况进行核查，确保手术过程安全。术中核查03手术室护士手术室护士必须具备相应的护理资质和手术室工作经验，能够协助手术医师和麻醉医师完成手术操作。01手术医师手术医师必须具备相应的手术资质和手术经验，能够独立完成手术操作。02麻醉医师麻醉医师必须具备相应的麻醉资质和麻醉经验，能够确保手术患者的麻醉安全。核查人员资质要求核查结果处理对于核查过程中发现的问题，应立即采取措施进行处理，确保手术安全。核查结果记录对于每次手术安全核查的结果，应详细记录在手术安全核查表中，以备后续查阅和分析。同时，应将手术安全核查表纳入病历管理中，作为手术患者的重要医疗资料之一。核查结果处理与记录手术分级管理制度10一级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。二级手术三级手术四级手术01020403技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。手术分级标准住院医师主治医师副主任医师主任医师各级手术医师权限在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。熟练完成一、二、三级手术，在主任医师临场指导下，逐步开展四级手术。熟练掌握一、二级手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。各级医师必须按照手术分级标准开展手术，并经过相应的审批程序。对于重大手术或新开展的手术，需要进行额外的评估和审批。手术审批医院应建立完善的手术监管制度，对各级医师的手术操作进行定期评估和监管。对于存在问题的手术操作，应及时进行纠正和改进。同时，医院还应鼓励医师开展手术质量改进项目，提高手术质量和安全水平。手术监管手术审批与监管新技术和新项目准入制度11申报条件明确新技术和新项目的申报条件，包括创新性、安全性、有效性等方面的要求。申报材料规定申报时应提交的材料，如项目计划书、技术方案、预期效果等。申报流程明确申报流程，包括申报时间、审核程序等。新技术和新项目申报制定详细的评审流程，包括初审、专家评审、终审等环节。评审流程制定科学的评审标准，涵盖技术先进性、安全性、经济性等方面。评审标准建立评审专家库，确保评审的公正性和专业性。评审专家准入评审流程与标准明确新技术和新项目在临床应用中的要求和限制。临床应用制定监管措施，包括定期检查、不良事件监测等，确保新技术和新项目的安全有效。监管措施建立持续改进机制，对新技术和新项目的实施效果进行跟踪评估，不断优化完善。持续改进临床应用与监管临床用血审核制度12用血申请临床科室应根据患者病情和输血指征，填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。审批流程输血科应对输血申请进行严格审核，包括申请单填写是否完整、输血指征是否明确等。对于符合要求的申请，输血科应及时备血；对于不符合要求的申请，应及时与临床科室沟通，明确拒绝理由并提出改进建议。用血申请与审批流程输血前评估在输血前，临床医师和输血科技术人员应对患者病情和输血风险进行评估，确保输血治疗的安全性和有效性。评估内容包括患者病情、输血史、过敏史、妊娠史等。输血前核对在发血前，输血科应对血液制品进行严格的核对，包括血袋标签、血液外观质量、血型、交叉配血试验结果等。同时，临床科室医护人员也应对血液制品进行核对，确保输血无误。输血前评估与核对输血过程监控在输血过程中，临床科室医护人员应密切观察患者反应和生命体征变化，及时发现并处理输血不良反应。同时，输血科也应定期对输血过程进行巡查和监控，确保输血治疗的安全性和有效性。输血记录临床科室医护人员应详细记录输血过程、输血反应及处理情况等信息，并将输血记录单随病历保存。输血科也应保留相应的输血记录和输血不良反应记录，以便于追溯和分析。输血过程监控与记录病历管理制度13病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清楚易认，符合病历书写规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。书写病历应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写规范与要求输入标题02010403病历保存与归档流程住院病历自患者最后一次住院出院之日起保存30年。医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。门诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。患者本人或者其委托代理人有权查阅、复印或者复制病历资料。患者死亡的，其近亲属或者其代理人有权查阅、复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。医疗机构应当为申请人提供复印或者复制病历资料的便利条件，并按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。病历查阅与复制规定抗菌药物分级管理制度14非限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分类标准所有医师均可以根据病情需要选用。非限制使用级抗菌药物应根据病情需要，经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱后方可使用。限制使用级抗菌药物使用前必须填写“特殊使用级抗菌药物申请表”，经感染或相关专业会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱后方可使用。特殊使用级抗菌药物各级医师使用权限严格落实抗菌药物处方点评制度，组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师进行公示和诫勉谈话；对问题严重的，降低专业技术职务任职资格或取消处方权、调离临床岗位等处理。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用等情况，及时采取有效干预措施。加强抗菌药物购用管理，定期评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物供应目录进行动态调整，优化抗菌药物供应目录品种结构，保障临床用药需求。用药监管与评估医院感染预防与控制制度15定期开展医院感染监测，及时发现和控制感染源，采取有效措施降低感染发生率。加强医院感染监测医护人员应严格执行手卫生规范，减少手部细菌传播，降低交叉感染风险。严格执行手卫生规范对患者进行分类管理，对易感人群采取保护性隔离措施，减少患者间交叉感染。加强患者管理定期对医院环境进行清洁和消毒，保持诊疗环境清洁卫生。环境清洁与消毒医院感染防控措施医护人员应熟练掌握并严格执行消毒技术规范，确保消毒效果。严格执行消毒技术规范合理使用消毒剂加强隔离措施医疗器械与用品的消毒根据消毒对象选择合适的消毒剂，并按照规定的浓度、时间和方法进行消毒。对传染病患者和疑似传染病患者应采取隔离措施，防止疾病传播。医疗器械与用品应严格消毒或灭菌，确保使用安全。消毒隔离技术规范严格交接登记医废交接时应进行登记，记录医废的种类、数量、交接时间等信息，确保医废去向可追溯。加强监管与培训医院应加强对医废处理工作的监管和培训，提高医护人员的环保意识和安全意识。规范处置流程医废应按照规定的流程进行处置，确保处置过程符合环保和安全要求。分类收集医废按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集，确保各类医废得到妥善处理。医废处理流程医患沟通制度16表达清晰用通俗易懂的语言向患者解释病情和治疗方案。情感支持表达关心与同情，建立信任关系。倾听技巧学习有效倾听，理解患者需求和关注点。医患沟通技巧培训理解确认确保患者或其家属理解并同意治疗方案。书面签署