爱助事实孤儿项目-前测调研问卷

1“爱助事实孤儿项目”前测调研问卷事实孤儿资助编号：调研队伍：填表人：________市_________县__________乡__________村委_________村__________组（队）二维码放置处二维码放置处请将该问卷录入为电子问卷，填写纸质版后通过电子问卷导出相应大数据。前测调研问卷A卷：受助儿童版（问题前带有★为时间紧张时必答题）事实孤儿姓名：性别：男女年龄层：○7-12○13-15○16-18★监护人对你的态度○十分关爱○没办法推脱○可有可无○其他生活情况调查每周有零用钱吗？○有○没有2.平时吃饭的情况如何？○一日三餐按时吃○自己做来吃○没有正常食物来源3.★平常经常生病吗？○经常生病○偶尔生病○不生病4.★平常会帮助家人做家务吗？○每天○经常○很少○从不5.★平常的周末，放假时间都做些什么？○做家务○做农活○学习6.★要好的伙伴有多少？○一个○几个○很多○没有7.★与他人发生矛盾，你的解决办法是什么？○找老师○找家长○忍让○用武力8.★与别人交往中你会：○主动与别人交往○等别人和你交往○不愿与别人交往○不清楚9.★在下列选项中，符合你的情况是：对自己有信心○经常○偶尔○没有对人际交往感到恐惧○经常○偶尔○没有对别人的帮助表示感激○经常○偶尔○没有在生活中感受到亲情○经常○偶尔○没有在生活中受到歧视○经常○偶尔○没有10.★在你生活中，有谁帮助过你？（多选）○社会上的好心人○警察○亲戚○街坊领居○朋友○政府工作人员○其他___________(请注明)11.如果你手头有一笔钱，怎么利用它？○买学习用品○买衣服○想怎么花就怎么花○花钱要大方些、免得让同学瞧不起学习情况调查1.★喜欢学习吗？○很喜欢○喜欢○不喜欢○厌恶2.★学习成绩在班级中所处的水平是？○优秀○良好○中等○较差3.作业完成情况怎么样？○很好○较好○拖拉抄袭○不完成4.★监护人会督促你学习吗？○经常会○偶尔会○从来不会5.★学习中遇到困难，你希望谁帮你解决？○监护人○老师○同学朋友○其他__________(请注明)5.你认为读书学习是为了什么？○为国家多做贡献○报答监护人○多挣钱○没有用6.你的理想是什么？○当科学家○经商或打工○当教师或医生等○种地○不知道7.读课外书报的情况是怎样的？○经常看○有时看○很少看○从不看8.★你对于老师是怎么样的态度？○有时尊重○不尊重○不喜欢老师9.你喜欢班集体吗？○喜欢○比较喜欢○不喜欢心理情况调查★你感到孤独吗？○经常○有时○不知道2.★你的心里话最愿意讲的人是谁？○监护人○老师○同学○其他__________(请注明)3.★你觉得周围人怎么样？○善良，好相处○一般，不太喜欢与人交流○觉得周围的人对我都有恶意4.★你的烦恼主要来自哪些方面？○家庭○同学○老师○学习4.★你会愿意与别人倾诉自己的烦恼、分享自己的生活日常吗？○愿意○不愿意5.★如果有陌生人向你求助，你会怎么做？○帮助他○拒绝提供帮助○想帮助，又害怕上当○不关我的事，懒得管你的希望和看法：（多选题，可以交给孩子自行打“√”）1、生活上希望：（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。（）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。（）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。（）F、希望父母在外可以平安，健康。（）G、希望获得自由，不被学校束缚。（）H、摆脱痛苦的世界。2、在学习上希望：（）A、希望得到更多的指点，辅导。（）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。（）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。（）D、希望自己学习好，给父母争光。（）E、希望得到老师更多的关注，关心。（）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。（）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。（）H、不想读书了，想自己去赚钱。3、在心理上，对一些事情的看法：（）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。（）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。（）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。（）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。（）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。（）G、我总是害怕被身边的人欺负。（）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。前测调研问卷B卷：监护人（问题前带有★为时间紧张时必答题）事实孤儿资助编号：调研队伍：填表人：★基本情况调查您与孩子的关系○父母○爷爷奶奶○姑、姨、叔、伯○父母的朋友○邻居○其他您的文化程度○文盲○粗识字○小学○初中○高中以上您什么时候您开始照顾这个孩子的？○1年以内○2-5年○6-10年○10年以上您家庭主要收入来源○农业○经商○外出打工○其他家庭月收入范围○＜500○500-1000○1000-1500○1500-2000○2000以上照顾孩子的经济来源主要来自？○家庭收入○政府低保○邻里接济○社会救助具体接收到哪些政府扶持：______________________________________________________________________________________________________________________________________生活情况调查每周有给孩子零用钱吗？○有○没有孩子平时吃饭的情况如何？○一日三餐按时给他做○孩子自己做来吃○没有正常食物来源孩子平时经常生病吗？A经常生病B偶尔生病C不生病孩子平常会帮助家人做家务吗？○每天○经常○很少○从不孩子平常的周末，放假时间都做些什么？○做家务○做农活○学习○玩孩子要好的伙伴有多少？○一个○几个○很多○没有★孩子与他人发生矛盾，你的解决办法是什么？○联系学校○自己出面调解○教孩子.忍让○不管他孩子最喜欢哪种娱乐方式？○和同学玩○看电视○上网○看课外书学习情况调查经常关心孩子的学业么？○只去参与家长会○有时和老师沟通○经常主动与老师沟通★孩子学习成绩在班级中所处的水平是？○优秀○良好○中等○较差★孩子作业完成情况怎么样？○很好○较好○拖拉抄袭○不完成★您会督促孩子学习吗○经常会○偶尔会○从来不会★心理情况调查是否会常感觉和孩子有代沟或者孩子不愿和你分享自己的生活经历？○是，孩子从来不和我主动沟通○很少和我分享○不是，孩子很愿意和我交流孩子是否曾经因为父母亲无法充分照顾而受到过欺侮和嘲讽？○是，孩子曾向我提起过○否，从来没有过○不太清楚，孩子从不与我提起★您感觉这孩子成长状态如何？存在什么问题？__________________________________________________________________________________________________________★您是否还愿意继续照顾孩子？为什么？________________________________________________________________________________________________________________★对于孩子未来的成长，您有什么计划？_____________________