第四章 身体评估课件

第四章身体评估

定义：身体评估是评估者运用自身的感觉和简单的工具了解身体状况的最基本方法

包括：一般状态,头颈部,胸腹部,生殖器,肛门,直肠,脊柱,四肢和神经系统的评估。

1第四章身体评估第一节一般状态评估一般状态评估的内容包括:

全身状态,皮肤及浅表淋巴结.

一、性别性别是由性征所决定、性征的正常发育与雌激素、雄激素有关。性别的评估可以性征特点来进行。

男性性征特点:女性性征特点:

睾丸与阴茎的发育.乳房发育声音低宏女阴的发育有喉结子宫与卵巢的发育胡须2第四章身体评估

性征与疾病1、肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可使女性病人男性化。2、肝硬化引起的雌激素灭活减少及肾上腺皮质肿瘤男性患者，可发生男乳女性化。3、甲型血友病仅发生于男性。4、甲状腺疾病与系统性红斑狼疮多发于女性。3第四章身体评估二、年龄年龄可以通过询问得知,年龄对疾病的发生与预后的判断有密切关系

年龄与疾病:1、昏迷病人年龄的评估需从患者的皮肤弹性与光泽、面及颈部皮肤的皱纹,毛发的颜色和分布、肌肉和牙齿的状态进行判断。2、佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿与儿童;

结核病、风湿病多见于少年与青年;

动脉硬化、冠状动脉疾患则多见于老人。4第四章身体评估三、生命征生命征是评估生命活动质量的主要征象.包括体温、呼吸、脉搏、血压.四、发育与体型1、发育评估发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来进行判断。正常成人身高与体重之间有一定的关系,

简单的标准体重以体重指数·BMI﹦体重(K)/体重2(m2),正常值为25左右。正常的发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。

病态发育与内分泌的关系:（1）巨人症:在发育成熟前垂体前叶功能亢进而致体格异常高大。（2）垂体性侏儒症:在发育成熟前垂体功能减退而致体格异常矮小。（3）呆小症:小儿患甲状腺功能低下而致体格矮小;智力低下。（4）佝偻病:维生素D缺乏导致。5第四章身体评估2、体型

体型：

是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上成人的体型分为：无力型、超力型、正力型三种。6第四章身体评估五、营养状态评估营养状态要根据皮肤、毛发皮下脂肪肌肉的发育等情况宗合进行,最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实程度,最佳的部位是前臀的内侧或上臂背侧下1/3。

1、营养状态分级评估

（1）良好:皮肤粘膜红润、弹性好,皮下脂肪丰满,肌肉结实,毛发润泽,肩胛部和股部肌肉丰满.

（2）不良:皮肤黏膜干燥、弹性减低,皮下脂肪薄,肌肉松弛,指甲粗糙,毛发稀疏,肩胛骨和髋骨嶙峋突出.

（3）中等:介于上两者之间.7第四章身体评估2、营养状态异常的原因

(1)营养不良:

见于长期或严重疾病：如食管、胃肠等内脏的疾病摄食、消化和吸收功能障碍;肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病;长期消耗,体重减轻到低于正常的10﹪称消瘦,极度消瘦称恶病质。

(2)肥胖:

是体内中性脂肪过多积聚的表现：超过标准体重20﹪以上者为肥胖。主要由于摄入超过消耗量，过剩营养物质转化为脂肪积存在体内所致。内分泌、遗传、生活方式与运动、精神因素等。8第四章身体评估六、意识状态1、意识状态：是指人对周围环境及对自身状态的识别和观察能力。健康人意识清晰,反应敏锐精确,思维活动正常,语言流畅,表达准确。2、意识障碍：是指疾病引起不同程度的意识改变,如兴奋不安,思维紊乱、语言表达能力减退或失常,情感活动异常,无意识动作增加,意识丧失等。3、意识状态评估方法通过与病人的对话来了解其思维、反应、情感活动、定向力、计算力。通过痛觉试验和各种反射（腱反射、瞳孔反射、角膜反射、腹壁反射）进行判断。9第四章身体评估七、语调与语态

1、语调：

是指言语过程中的音调,音调受神经和发音器官的影响,如声音嘶哑见于喉返神经麻痹,咽喉,声带水肿,喉结核等.

2、语态异常：

是指语言节奏紊乱，表达语言不畅、快慢不均、音节不清，见怕金森病、舞蹈症、手足徐动症等。10第四章身体评估八、面容与表情健康人表情自然，神态安怡。患病后由于病痛捆扰，常常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。有些疾病可出现特征性面容与表情。

典型的面容：1、急性病容：见于急性发热性疾病2、慢性病人：见于慢性消化性疾病3、甲状腺功能亢进面容:见于甲亢病人4、黏液性水肿面容:见于甲状腺功能减退症5、满月面容:肾上腺皮质功能亢进症及长期应用糖皮质激素的患者.。满月脸、皮肤发红、痤疮。11第四章身体评估九、体位体位：

是指患者身体在卧床时所处的状态。体位对评估某些疾病具有一定意义。

体位与疾病

1、自主体位:身体活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期。2、被动体位:患者不能自己调整或变换身体的位置,见于极度衰弱或意识丧失的病人。3、强迫体位:为了减轻疾病的痛苦,病人常被迫采取某种体位。4、强迫蹲位:患者在步行或其他活动的进程中,由于感到呼吸困难和心悸,而采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状.见于发绀性先天性心脏病。5、角弓反张位:患者颈及脊背肌肉强直,以致头向后仰,胸腹前凸,躯干呈弓形,见于破伤风及小儿脑膜炎。12第四章身体评估十、姿势

姿势：是指举止的状态，健康成人躯干端正,肢体动作灵活适度。姿势受健康状况和精神状态的影响：如疲劳和情绪低落可以出现肩垂,弯背,拖拉蹒跚的步态;

病人因疾病所苦,往往使姿势发生改变,如颈部动作受限时提示颈椎疾患;

胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛,发生于活动状态时,病人常捧腹而行.13第四章身体评估十一、步态

步态：是指走路时所表现的姿态，健康人的步态因年龄,健康状态和所受训练的影响可表现不同：如小儿喜急行或小跑；轻壮年矫健快速；老年人则常为小步慢行；以上皆属正常步态，而某些疾病时步态改变具有一定特征性。

14第四章身体评估步态与疾病1、摇摆步态:走路时身体左右摇晃.见于佝偻病,大骨节病,进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等.2、醉酒步态:行步时重心不稳,摇晃如醉酒状.见于小脑疾病,酒精中毒等.3、偏瘫步态:由于偏瘫侧肢体肌张力增高，病侧上肢屈曲,内收,旋前,行走时无正常摇动,下肢伸直并外旋,足跖屈,足尖地,向外花圈样移步前进.由于急性脑血管疾病等后遗症.4、跨阈步态:由于踝部肌腱,肌肉松弛,患足下垂,行走时必须高抬下肢才能起步,如跨越旧式门槛的姿势.见于腓总神经麻痹.5、剪刀式步态:由于两下肢肌张力增高,尤以伸Jist,及内收肌张力增高明显致双腿向交叉，步态如剪刀状，又称痉挛性截瘫步态。见于先天性痉挛性截瘫，双侧锥体束损伤的患者。6、间歇性跛行：步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，须稍休息后始能继续走动，见于下肢动脉粥样硬化患者。15第四章身体评估

第二节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估1、评估皮肤病变的方法：

为视诊，有时还须配合触诊才能获得正确的结论。2、评估的内容：

皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、皮肤、黏膜出血、水肿及压疮等。16第四章身体评估

皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过程反应等，是临床诊断某些疾病的主要依据：

蜘蛛痔常见于急、慢性肝硬化，出现在面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处大小不等，直径小到帽针头大小，大到数厘米以上，形似蜘蛛的血管痔，用细棉签杆或以火柴杆压迫蜘蛛痔的中心，其辐射状小血管网即退色，去处压力后又复出现；

压疮是局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致皮肤损害。常发现的部位是枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内侧、踝部等(评估见书P61表4-2-2）。

水肿评估根据指压后有无凹陷，而分为凹陷性与非凹陷性水肿。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织或胫前、踝部。中度：全身疏松组织可见水肿，指压后凹陷明显。重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张、甚至液体渗出。17第四章身体评估

皮肤、黏膜出血评估常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管疾病、工业毒物或药物中毒。出血点：直径小于2mm.紫癜：直径为3~5mm.淤斑：直径大于5mm.血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起。18第四章身体评估二、浅表淋巴结评估正常浅表淋巴结不易触及,直径多为0.2～0.5Cm,质软,表面光滑,无粘连,亦无压痛。浅表淋巴结评估的方法：是以触诊为主,触诊时要一定的顺序进行,顺序如下:耳前,耳后,乳突区,枕骨下区,颌下,颏下,颈部,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟,蝈窝等。局部炎症或肿瘤转移时往往引起相应区域的淋巴结肿大。发现淋巴结肿大时应注意部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿,疤痕,瘘管等，并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原因。19第四章身体评估问题1、试述皮肤评估的方法和内容。2、什么是压疮？举例述压疮膀胱内容。3、举例述水肿、皮肤粘膜出血的评估。4、试述淋巴结肿大的评估。20第四章身体评估

第三节头部面部和颈部评估一、头部评估头部评估的方法：以视诊为主。评估内容：有头发,头皮和头颅大小(以头围来衡量,测量时以软尺自眉向后方绕到颅后通过枕骨粗隆绕头一周,记录其厘米数)及头部运动。正常的头发光滑而质地良好。头发脱落常见于头皮癣,伤寒,甲状腺功能减退,系统性硬化症,放射治疗和抗肿瘤药物治疗后。正常头皮色白,少许头皮,无充血,外伤及疤痕等。正常头围约53厘米。正常头部运动自如。头部活动受限见于颈椎疾患,与颈动脉搏动一致的点头运动称Musset征,见于严重的主动脉瓣关闭不全。21第四章身体评估

常见畸形头颅的评估:

小颅:

是因小儿囟门过早闭合形成,多伴有智力障碍.

方颅:

表现为前额左右突出,头顶平坦呈方形,常见于小儿佝偻病.

巨颅:

表现为额,顶,颞,枕部突出,头颅增大,双目下视,多见于脑积水。22第四章身体评估二、面部评估面部评估的内容：包括眼、耳、鼻、口、评估时按顺序进行。1、眼（1）眼眉正常人眉毛一般内侧与中间部分较浓密，外侧较稀疏。外1/3的眉毛明显稀疏或脱落，见于黏液性水肿和功能减退、麻风病。（2）眼睑常见眼睑异常状态有水肿、内翻、下垂和闭合障碍。（3）结膜结膜评估时需反转眼睑才能充分观察。

异常结膜评估：结膜充血：见于结膜炎苍白：见于贫血颗粒与滤泡：见于沙眼出血点：可见于亚急性感染性心内膜23第四章身体评估（4）巩膜正常巩膜呈不透明瓷白色。巩膜黄染是由于血中胆红素增高出现黄疸的表现。（5）角膜评估时注意角膜的透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。（6）眼球眼球的异常外型包括：眼球突出、麻痹性斜视、眼球下陷。眼球运动受动眼神经、滑车神经、外展神经支配。正常情况下眼球跟随目标移动。评估时由评估者置一目标物于被评估者眼前30~40厘米处，固定被评估者的头部，先水平向左、左上、左下，再水平向右、右上、右下6个方向运动，观察有无斜视、复视、或震颤。24第四章身体评估（7）瞳孔瞳孔可反应中枢神经的一般功能，是危重病人的重要监测项目。其正常直径为3～4毫米。评估时应注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等圆等大、对光及集合反射等。瞳孔的评估A瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷杀虫药或毒蕈中毒、吗啡或氯丙嗪药物中毒。B瞳孔扩大：见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、阿托品药物影响。C瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。D瞳孔对光反射：正常人瞳孔被光照射后立即缩小，移光后迅速复原。颅内病变可出现对光反射迟钝、消失、或其他改变。双侧瞳孔散大并有对光反射消失时为濒死状态的表现。E集合反射：当视力1米以外的目标（手指）迅速移近被评估者眼球（距眼球约10厘米处止）时，正常人此时双眼向内聚合，瞳孔逐渐缩小,称为集合反射。动眼神经功能损害时（虹膜麻痹）集合反射消失。25第四章身体评估（8）视力

视力检查:包括远视力和近视力。远视力检查用远距离视力表，在距视力表5M处，能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。近视力检查用近距离视力表，在距视力表33厘米处能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。（9）眼底检查需借助眼底镜才能进行。26第四章身体评估2、耳（1）外耳注意外耳有无畸形和溢脓，乳突是否有压痛。耳廓有痛性小结，见于痛风；耳廓红肿、热痛见于感染；局部红肿、热痛有牵拉痛，见于疖肿；脓溢出多为急性中耳炎；有血或脑脊液流出提示颅底骨折；有耳闷、耳鸣应观察有无外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞。（2）听力一般多用粗测法评估听力。正常听力约在1M处可听到滴答声和捻指声。听力减退见于外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞，血管硬化，听神经损害。27第四章身体评估3、鼻（1）外型用视、触诊检查鼻皮肤和外型。（2）鼻翼扇动（3）鼻出血（4）鼻腔分泌物（5）鼻窦均有窦口与鼻腔相通。鼻窦的评估：额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦的压痛检查。28第四章身体评估4、口（1）口唇色、糜烂、疱疹、肿胀、歪斜。（2）口腔黏膜色、出血点、斑点、溃疡（3）牙齿及牙龈龋齿、缺齿、残根、义牙、色、牙间距。牙龈的色、出血、肿胀。（4）舌观察舌质、舌苔、舌的运动。（5）咽及扁桃体咽部分鼻咽、口咽、喉咽。其检查需借助鼻镜、喉镜、额镜。检查咽、喉部、扁桃体的色、肿胀、淋巴滤泡有无、分泌物。观察咽喉部运动。（6）口腔的气味（7）腮腺望诊及触疹29第四章身体评估三、颈部1、颈部的外型与运动2、颈部血管：颈V怒张、A搏动增强、V扩张性搏动。3、甲状腺望诊及触疹、听诊4、气管触疹问题:A、简述头、面、颈部的评估内容。

B、简述常见的头颅畸形种类。

C、试述面部评估顺序和瞳孔、眼球运动评估。

D、试述扁桃体、甲状腺、气管评估的方法。

E、举例评估颈静脉怒张。30第四章身体评估

第四节胸部评估

胸部:

是指颈部部以下和腹部以上部分，主要由胸壁、胸廓、乳房、报导管、支气管、肺、脏、血管、淋巴结、食管、纵隔等构成。评估时被评估者取坐位或卧位，并依次从前胸部、侧胸部、背部顺序分别进行视诊、触诊、叩诊和听诊。31第四章身体评估一、胸部的体表标志胸部体表标志包括骨骼标志、自然隐窝和人工划线与分区。（一）骨骼标志骨骼标志包括胸骨、胸骨下角、脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角骨骼标志评估：（1）胸骨角：位于胸骨柄与胸骨体的交界处，略显突起，胸骨角两侧分别与左右第2肋软骨连接，是计数肋骨和肋间隙的主要标志。也是标志着气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及第4胸椎水平。（2）胸骨下角：为左右第7-10肋软骨相互连接而成的肋弓在胸骨下端会合而成的夹角。约为70-110度，临床常以此作为判断体型的标志。（3）锁骨中线：常作为标记心尖搏动位置的标志。（4）脊柱棘突：位于戏曲根部的第七颈椎棘突最为突出，为胸椎的起点，作为计数胸椎的标志，亦为后正中线的标志。（5）肩胛下角：相当于第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎水平，故常作为计数肋间水平的标志。（6）肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾和输尿管所在区域。32第四章身体评估（二）自然陷窝1、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷，气管位于其后正中。2、锁骨上窝：为左右锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。3、锁骨下窝：为左右锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。4、腋窝：上肢内侧与胸壁相连接的凹陷。33第四章身体评估（三）人工划线与分区1、前正中线为通过胸骨正中的垂直线。2、左、右锁骨中线为通过锁骨的肩峰端与胸骨端连线的中点向下的垂直线。3、左、右腋前线为通过腋窝前皱壁沿前胸壁向下延伸的垂直线。4、左、右腋后线为通过腋窝后皱壁沿前胸壁向下延伸的垂直线。5、左、右腋中线为通过腋窝顶端于腋前线与腋后线连线中点向下的垂直线。6、后正中线为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。7、左、右肩胛下角线为两上臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。8、肩胛上区为肩胛冈上方区域，其外方为斜方肌上缘。9、肩胛上区为肩胛下角连线至第12胸椎水平线之间的区域，以后正中线为界分为左右两部分。10、肩胛间区两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将其分为两部分。11、肩胛区肩胛冈以下的肩胛区域。34第四章身体评估二、胸壁、胸廓与乳房（一）胸壁正常胸壁无明显可见的静脉、皮下气肿，胸壁无压痛。当上、下腔静脉阻塞致侧支循环建立时，可出现胸壁静脉充盈功曲张。当气管、肺、胸膜损伤或病变后，气体逸出存积于皮下时或产气杆菌的感染时无法可出现皮下气肿。当肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折或急性白血病时，用手指轻压胸壁、胸骨可有压痛。若为急性白血病，还可同时有胸骨叩击痛。35第四章身体评估胸廓畸形的评估（1）扁平胸：前后径短，小于左右径的一半，常见于瘦长体型者或慢性消耗性疾病者。（2）佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。A、漏斗胸：胸骨剑突处明显内限，呈漏斗状，可限制肺的活动。B、鸡胸：前后径略长于左右径，上下距离较短，胸骨下端前突，前侧壁肋骨凹陷。C、佝偻病患珠：沿肋骨两侧各肋软骨与肋骨交界处球形隆起形成的患珠状。D、肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻并沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟。（3）桶状胸：前后径与左右径几乎相等或超过左右径,呈圆桶状，常见于肺气肿患者。亦可见于老年或矮胖体型者。（4）脊柱畸形：包括有脊柱前突、后突、侧弯所致的胸廓不对称。36第四章身体评估（二）胸廓胸廓两侧大致对称，其大小和外形在个体间有一定差异。成人胸廓前后径较左右径短，前后径与左右径之比为1：1.5，小儿和老年人前后径略小于左右径或相等。37第四章身体评估（三）乳房正常儿童及男性乳房不明显，乳头位于第四肋间锁骨中线处。妇女乳房在青春期逐渐长大，呈半球形，乳头呈圆柱形。孕妇及哺乳期妇女明显增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，可见浅表静脉扩张。评估乳房时，被评估者采取坐位、站立位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。38第四章身体评估1、视诊视诊内容包括双侧乳房的位置、大小、形态、对称性及有无溃疡、疤痕、色素沉着、水肿等。

乳房病理状态评估：1）乳房不对称：多见于一侧乳房发育不全、囊肿、肿瘤或炎症等。2）乳房的红肿热痛：多为急性炎症。3）乳房溃疡：多见于乳腺癌、胸壁结核等。4）乳房皮肤局限凹陷或轻度皮肤回缩：见于早期乳腺癌。5）乳房皮肤呈“橘色”或“猪皮”样：见于乳腺的晚期。6）乳头内陷：见于发痛障碍、慢性炎症或乳腺肿瘤。7）乳头分泌物渗出：见于乳腺管病变。39第四章身体评估2、触诊为了检查和记录的方便，通常用通过乳头的水平线和垂直线将乳房分为4个象限，分别为（内上）、（外上）、（内下）、（外下）。触诊时必须注意乳房的硬度和弹性、有无压痛及包块。

乳房的常见病变有：急性乳腺炎；A、急性乳腺炎B、乳腺肿瘤；C某些内分泌疾病，如男性乳房增生、肾上腺皮质功能亢进症及肝硬化等。

乳房触诊评估：

1）质地与弹性：正常乳房柔软有弹力感，可有颗粒或柔韧感。2）压痛：炎症时有局部压痛，恶性病变少见压痛。3）包块：部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。40第四章身体评估三、肺和胸膜评估时被评估者取坐位或卧位，充分暴露胸壁，依次按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。视诊

1、呼吸运动呼吸运动是借助于膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小来带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移动，膈收缩使腹部向外隆起，而呼气时则相反。实际上这两种呼吸运动同时存在。41第四章身体评估

呼吸运动常见改变有：1)胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，见于肋间神经痛、肋骨骨折、肺炎、肺不张、胸膜炎、气胸等；2)腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，见于大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等；3)膈反常运动，表现为吸气时腹部内陷，呼气时腹部外突。见于膈神经麻痹。42第四章身体评估2、呼吸频率和深度正常人静息状态下呼吸为16-18次/rain,呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿为44次/min，随年龄增长而逐渐减慢。

呼吸频率和深度的评估（1）呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/min，见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内高压等。（2）呼吸过速：指呼吸频率超过24次/min，见于发热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心功能不全和肺广泛性炎症、胸腔积液、气胸等。或者剧烈运动、情绪激动时亦可出现。（3）呼吸深度的变化：指呼吸深度大，频率快的一种呼吸，又称为Kussmaul呼吸.主要见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等所致的严重代谢性酸中毒，这种深大呼吸的目的是为了排出过多的二氧化碳以调节体内的酸碱平衡。43第四章身体评估3、呼吸节律变化呼吸节律改变多提示中枢神经系统疾病。

呼吸节律的评估（1）潮式呼吸：9ag,Cheyne-Stoakes呼吸。其特点是由浅慢逐渐变为深块，达到高峰后，再由深快逐渐变为浅慢，然后中间经过一段呼吸暂停，一般为数秒，有时达5-30S，又再重复上述过程的周期性呼吸，整个呼吸周期约30S-2min。见于脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内高压及某些中毒。（2）间停呼吸：又称Biots呼吸。其特点是经过一段规则呼吸后，突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始规则呼吸，如此周而复始，此种呼吸与潮式呼吸不同之处在于呼吸暂停的时间长，呼吸次数明显减少。临床上出现此种呼吸多在呼吸完全停止前出现。（3）叹息样呼吸：表现在一段政党呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张等。44第四章身体评估（二）触诊1、胸壁触诊：触诊胸壁时，评估者双手置于胸廓前、外下方对称部位，向内后方挤压后放开，评估双侧胸壁弹性。随后用手指轻压胸壁、胸骨、评估有无压痛、有无捻发感。2、胸廓扩张度：正常吸气时肋骨向外上方运动，胸廓扩张。呼气时肋骨向内下方即复原，称之为胸廓扩张度。3、语音震颤：又称触觉语颤。语音震颤是指被评估者发出声音时所产生的声波振动沿气管、支气管及肺泡传至胸壁引起的共鸣振动，用手掌可触及。45第四章身体评估

语音震颤异常的评估（1）增强：声波传导所至。见于：A、肺组织实变：如肺炎、肺结核、肺梗死等。B、肺组织内大空腔靠近胸壁：如肺脓肿、肺结核。（2）减弱或消失：气管或支气管阻塞以及胸膜脏层与壁层距离加大所致。A、肺组织含气量增多：如肺气肿。B、支气管阻塞：如阻塞性肺不张。C、胸腔积液或积气、胸膜肥厚粘连。D、皮下积气4、胸膜摩擦感：胸膜炎早期或晚期，因纤维蛋白沉着于胸膜的表面，使表面变得粗糙，呼吸时两层胸膜互相磨擦产生胸膜磨擦感。46第四章身体评估（三）、叩诊的方法及影响叩诊音的因素

叩诊时被评估者可取坐位或卧位，叩诊前胸部时，评估者板指平贴在肋间隙与肋骨平行。叩诊肩胛间区时，板指应与脊柱平行，至肩胛下角以下，板指再平贴于肋间隙并与肋骨平行。叩诊顺序为：双侧肺尖、前胸、侧胸、背部。从上而下，从外至内，左右对比叩诊，注意双侧啊诊音的变化。影响叩诊音变化的主要因素有胸壁组织的增厚、胸廓骨骼支架的增大和肺泡含气量、弹性、张力的改变。47第四章身体评估

正常胸部叩诊音正常胸部叩诊，肺野呈清音。由于多种因素影响，存在生理性差异。如肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；右肺上叶较左肺小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊的影响叩诊音稍浊；左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称为Traube鼓音区。48第四章身体评估（1）肺上界：即肺类的宽度。评估者用指指叩诊法自斜方肌前缘的中点开始向外叩，直至清音变为浊音，标记该点。然后再从上述中点向颈部方向叩，至清音变浊音，再标记该点。两点间的距离即为肺类的宽度。正常宽度为4-6cm，右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核；肺上界变宽多见于肺气肿。（2）肺前界：肺前界的左缘相当于心的绝对浊音界，右缘为胸骨右缘。当心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，左右肺前界的浊间区扩大，肺气种时则缩小。（3）肺下界：通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊。正常人在上述3条线上肺下界分别为第6、第8和第10肋间隙。叩诊时，嘱被评估者平静呼吸，从肺野的清音区开始，向下叩至实音即为肺下界。正常人平静呼吸时，两侧肺下界大致相同。病理情况下，如肺气种、腹腔脏器下垂时肺下界下移，肺萎缩、胸腔积液、腹腔积液等肺下界上移。4、肺下界移动度即相当于呼吸时膈的移动范围。叩诊时，首先在被评估者平静呼吸时叩出肺的下界，又嘱其在深吸气后屏住呼吸，立即向下再叩出肺下界，作标记；两个标记间的距离为肺下界移动度。正常人肺下界移动度范围为6-8cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺炎和肺水肿。而胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时，其称动度不能叩出。5、胸部异常叩诊音正常肺的清音区内，如现现浊音、实间、过清音或鼓音即为异常叩诊音，多提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在。49第四章身体评估（四）听诊肺部听诊时，被评估者取坐位或卧位。听诊顺序由肺尖开始，自上而下分别评估前胸部、侧胸部和背部。应上下、左右对称部位进行对比。听诊内容包括正常呼吸音、异常呼吸音及附加音。50第四章身体评估1、正常呼吸音正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音。正常呼吸音1)支气管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窝、背部第6-7颈椎和第1-2胸椎附近的气管区域。类似舌头抬高呼出空气时所发出的“哈”音，音调强而高，呼气时间较吸气时间长，吸气末与呼气始之间有极短暂间隙。2)肺泡呼吸音：分布在前胸上部、肩胛下部和腋下等肺组织较多、胸壁较薄的部位。类似吸气时发出的“夫”音，吸气的音响比呼气为强，音调较高，时间较长。3)支气管肺泡呼吸音：又称为混合性呼吸音，分布在胸骨角附近及肩胛间区第3、4胸椎水平。其吸气音与肺泡呼吸音相似，但音调高且较响亮。呼气音与支气管呼吸音相似，但强度弱，音调低，吸气和呼气时相基本相等。

51第四章身体评估2、异常呼吸音异常呼吸单包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音和异常支气管肺泡呼吸音。1)异常肺泡呼吸音：为肺泡呼吸音的增强、减弱或消失及呼气延长。⑴增强：见于运动、发热、酸中毒、贫血等。⑵减弱：见于胸廓运动受限、呼吸肌病变、支气管阻塞、胸腔积液或气胸等。⑶呼气延长：见于慢性支气管炎、支气管哮喘及肺气肿等。2)异常支气管呼吸音：又称管状呼吸音。为在正常肺泡呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区内听到支气管呼吸音。见于肺炎、肺梗死和肺脓肿、肺结核、肺癌形成空洞及胸腔积液发生肺膨胀不全时。3)异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音听诊区内听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核及大叶性肺炎的早期等52第四章身体评估3、罗音：罗音（rale）是呼吸音以外的附加音，正常人听不到。罗音按其性质的不同可分为以下几种。⑴干罗音：其产生基础是由于气管、支气管发生炎症、黏膜充血、水肿使管腔变窄、或黏稠分泌物增多、或支气管平滑肌痉挛收缩、或肿瘤、肿大淋巴结压迫使管腔变窄。当气流通过狭窄的管腔发生湍流或冲击管腔内的分泌物、肿瘤或异物，使之振动所产生的音响即为干罗音。干、湿罗音的听诊评估干罗音：性质、部位、数量容易发生变化，持续的时间较长，吸气和呼气时均可听到，但以呼气时明显。湿罗音：常出现于吸气时，尤其是吸气末明显，并在同一吸气过程中连续出现，持续时间长，部位较固定，可同时出现大、中、小水泡音，罗音在咳嗽后可出现或消失。⑵湿罗音：又称水泡音。是吸气时气流通过呼吸道内稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音。按支气管口径的不同和腔内渗现物的多少，可分为大、中、小水泡音和捻发音。肺部出现局限性罗音，常提示该部有病变，如支气管扩张、肺炎。如发生在双侧肺底，可为心功能不合所致的肺淤血等。⑶语音共振：其产生的机制与语音震颤基本相同，但较其更为灵敏。⑷胸膜摩擦音：是胸膜发生炎症或纤维渗出时，随呼吸运动脏层和壁层胸膜相互摩擦所产生的声音。一般在吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。53第四章身体评估四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征呼吸系统常见疾病包括大叶性肺炎、慢性支气管炎并发肺气肿、支气管哮喘、胸腔积液和气胸。大叶性肺炎与胸腔积液的鉴别主要是触诊（见表4-4-1）。其他疾病有不同的症状和体征（见表4-4-2）。54第四章身体评估五、心脏评估心脏的评估可以较早地判定有无心脏病，并给予及时的治疗。在进行心脏评估时，要有一个安静、光线充足的环境，被评估者多采取卧位，有时亦需取多个体位，评估时按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行55第四章身体评估（一）心脏视诊的评估1、心前区局部隆起：提示心脏增大，见于先天性心脏病、风湿性心脏病。2、心脏疾病所致心尖搏动移位：左下移位：左心室增大。左上移位：右心室增大。左下称位伴有心界向两侧扩大：全心增大3、纵隔及气管移位，胸腔内或肺部疾患可致心尖搏动移位。4、心尖搏动变化增强：见于高热、严重贫血、左心室肥大、甲状腺功能亢进。减弱：见于急性心肌梗死、扩张型心肌病、心包积液等。5、心前区异常搏动：胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压或肺动脉扩张或正常青年。胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝搏动：见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤胸骨左缘第3、4肋间搏动：见于右心室肥大或瘦弱者。剑突下搏动：见于右心室的搏动，或腹主动脉搏动。56第四章身体评估（二）触诊心脏触诊的内容为心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感。触诊法是评估者用右手全手掌置于心前区，然后示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围，有无抬举性心尖搏动。用手掌在心底部和胸骨左缘第3、4肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。触诊心包摩擦感时，取坐位前倾或呼气末时较明显。

1、心前区搏动通过触诊能更进一步确定心尖搏动或其他搏动的位置、强弱和范围。当用手指触诊时，手指可被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围的外向运动称为抬举样搏动。心前区搏动的评估抬举样搏动为左室肥大的可靠体征。对于确定第一、第二心音或收缩期、舒张期有重要价值。

2、震颤又称猫喘。是指心脏咣动时，用手触诊而感觉到的一种细小的震动，是器质性心血管病的特征性体征之一。

3、心包摩擦感心包摩擦感通常在胸骨左缘第4肋间处最易触及，坐位前倾及呼气末更明显。见于心包膜炎。随心包渗出液增多，心包摩擦感消失。57第四章身体评估（三）叩诊叩诊可确定心界，判定心脏的形状及其在胸腔内的位置。由于心脏不含气，叩诊呈绝对浊音（实音）；心脏两侧被肺脏遮盖的部分叩诊呈相对浊音。通常所叩的心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。1、叩诊方法被评估者一般取仰卧位或坐位，评估者左手中指为叩诊板指，并与肋间平行。叩诊时先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第2肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间开始由外向内叩出浊音界，叩至第2肋间，并分别作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右相对浊音界各标记点和左锁骨中线距前正中线的垂直距离。2、正常心浊音界正常心脏相对浊音界与前正中线的距离见表4-4-458第四章身体评估

3、心浊音界改变的临床意义

心界大小、形态和位置的变化可因心脏本身病变所致，也可受心外因素的影响。心外因素主要有肺气肿、胸腔积液、大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤、胃内含气量增多，均可使心浊音界变小或叩不出心界。心浊音界改变的评估A.左心房增大：左心房显著增大时，胸骨左缘第一肋间心浊音界向外扩大，使心腰部消失甚或膨出，外形成为梨形。常见于二尖瓣狭窄。B.左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深、心界呈靴形，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病。C.主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间心浊音区增宽。D.右心室增大：显著增大时，相对浊间界向两侧扩大，由于心脏沿长轴同时发生顺时针方向转位，因此向左增大较显著，常见于肺源性心脏病等。E.、左、右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。F.心包积液：心界向两侧扩大，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形；仰卧位时，心底部浊音区明显增宽。是心包积液的重要特征。59第四章身体评估（四）听诊听诊是评估心脏的重要方法。心脏听诊时被评估者可采取坐位或仰卧位，必要时可改变体位，或在深呼气末屏住呼吸，有助于听清和辨别心音或杂音。或在病情许可的情况下作适当活动，以使某些杂音更易听到。1、心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开闭时产生的声音传到胸壁，在听诊时最清楚的部位即心脏瓣膜听诊区。心脏瓣膜听诊区A二尖瓣区位于心尖部，多在第5肋间左锁骨中线稍内侧。B肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间。C主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间。D主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间。F三尖瓣区：位于胸骨体下端左、右缘第4、5肋间。听诊顺序通常是从二尖瓣区（心尖部）开始，按逆时针方向依次听诊，分别为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。60第四章身体评估2、听诊内容包括心率、心律、心音和心脏杂音（1）心率：一般在心尖部听取第一心音。正常成人心率范围为60-100次/min，老年人偏慢。

异常心率的评估

A窦性心动过速：成年人>100次/min婴幼儿>150次/minB窦性心动过缓：成年人<60次/min（2）心律：正常成人心律规整，青年及儿童的心律可因呼吸的影响稍有不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊可发现的心律失常主要有期前收缩和心房颤动。心房颤动多为器质性心脏病所至，常见于二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进症等。

心房颤动的听诊特点

A心室率完全不规则。

B第一心音强弱不等。

C心率大于脉率。（3）心音：正常心音有四个，分别为第一心音（S1）、第二心间（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。听诊健康心脏时只能听到S1和S2，某些健康儿童和青少年可听到S3,S4，但一般听不到，如能听到则多为病理性。61第四章身体评估心音产生机制及临床意义

A第一心音（S1）：是因二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起振动所致。标志着心室收缩（收缩期）的开始。

B第二心音（S2）：是肺动脉瓣和主动脉瓣的关闭引起瓣膜振动，标志着心室舒张（舒张期）的开始。

C第三心音（S3）：系心室舒张早期血流自心房突然冲入心室，使心室壁、乳头肌和腱索振动所致。出现在心室舒张早期，第二心间后0.12-0.18S。

D第四心音(S4):出现在舒张晚期，第一心音前约0.1S处，与心房收缩有关。

S1、S2听诊特点的评估

S1S2A音调较低较高B强度较响较低C性质较钝较S1轻D所占时间较长持续0.1S较短，0.08SE与心尖搏动关系同时出现之后出现F听诊部位心尖部最响心底部最响62第四章身体评估心音的变化:

心音的变化包括心音强度,性质的改变和心音分裂.

影响心音强度的主要原因：有心室充盈程度、瓣膜位置、瓣膜的完整性和活动性、心肌收缩力与收缩速订等。此外，胸壁厚度、胸壁与心脏间的距离也可影响听诊时心音的强度，如肥胖、肺气肿、胸腔积液、心包积液等情况下，由于声音传导的损失，心音可以减弱甚至听不见。

S1改变的评估A增强：见于二尖瓣狭窄、运动、发热等B减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等。C强弱不等：见于心房颤动、频发性室性期前收缩及三度房室传导阻滞。

S2改变的评估A增强：肺动脉瓣第二心音（P2）增强于肺淤血、肺气肿、左至右分流的先天性心脏病；主动脉瓣第二心音（A2）增强见于高血压、主动脉粥样硬化。B减弱：P2减弱见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。A2减弱见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。63第四章身体评估心音分裂

A第一心音分裂是指心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭不完全同步产生的一个声音。

B第二心音分裂在临床上较常见，肺动脉瓣区听诊最明显。生理情况下见于大多数正常人，尤其是儿童和青年；病理情况见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、房间隔缺损。心音性质的改变

A钟摆律：是指心尖部第一心音失去原有的特征，转而与第二心音相似，同时心率加快。收缩期与舒张期时间几乎相等时，心音酷似钟摆之“di-da”声。

B是心肌严重受损的重要体征之一。

C多见于急性心肌梗死、重症心肌炎等。64第四章身体评估（5）额外心音：指在原有的心音外，额外出现的病理性附加心音，即第三心音。主要有奔马律、开瓣音和心包叩击音。舒张早期奔马律是心肌严重受损的重要体征之一。奔马律可随心功能的好转而消失，可作为病情好转的标志之一。（6）心脏杂音：杂音是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动所致的持续时间较长的异常声音。杂音对于某些心脏病的诊断具有重要的价值。65第四章身体评估杂音产生的机制：包括①血流加速：血流速度越快，越容易产生漩涡，杂间也越响；②瓣膜口或血管腔狭窄：是形成杂音的常见原因之一，如二尖瓣狭窄，或由于心脏扩大或大血管（肺动脉或主动脉）扩张所产生的瓣膜口相对狭窄，血流通过时可产生漩涡而出现杂音；③瓣膜关闭不全：如主动脉瓣关闭不全，或由于大血管或心脏扩大使瓣膜口扩大引起相对性关闭不全，血液返流形成漩涡，产生杂音；④异常通道：在心脏内或大血管间有不正常的通路如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。血流经异常通道分流形成漩涡，产生杂音；⑤心脏腔内漂流物：乳头肌或腱索断裂，断端在心腔内摆动，积压液被干扰而产生漩涡，出现杂音；⑥动脉瘤：动脉壁由于病变或外伤发生局限性扩张，形成动脉瘤。血流自正常的动脉管腔流经扩张的部位时，可产生漩涡而引起杂音。66第四章身体评估杂音的临床评估：杂音按心动周期可分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。一般认为，舒张期和连续性杂音为器质性杂音，而收缩期杂音则有器质性和功能性杂音；音乐样杂音为高调具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂所致，见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。杂音的强度通常采用Levine6级分级法，共分为6级，标记时用杂音级别为分子，6为分母。一般认为1/6和2/6级收缩杂音多为功能性的；3/6和3/6级以上杂音则多为器质性，具有病理意义。功能性与器质性收缩期杂音的评估鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣和心尖部不定性质柔和、吹风样粗糙、多种性质持续时间短促较长、甚至全收缩期强度1/6或者/6级3/6及格/6以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限，传导不远沿血流方向传导远而广67第四章身体评估4、临床上常见杂音的评估（1）心尖部收缩期：功能性杂音听诊特点为吹风样，性质柔和，短而弱（1/6或者2/6级），多局限在收缩中期，不向他处传导，心尖收缩期杂音临床意义A功能性：常见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动或健康人。B相对性杂音：见于扩张型心肌病、高血压性心脏病等。C器质性杂音：见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。（2）主动脉瓣区收缩期：主动脉瓣区收缩期杂音意义A器质性杂音：主要见于主动脉瓣狭窄B相对性杂音：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等。（3）肺动脉瓣区收缩期：

A功能性杂音：见于健康儿童、青少年。B器质性杂音：见于先天性肺动脉瓣狭窄。（4）三尖瓣区相对性杂音：多因右室腔扩大，三尖瓣相对性关闭不全所致。（5）其他部位：室间隔缺损时，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音，响度常在此/6级以上，并可传导至心前区其他部位，常伴震颤。（6）心尖部舒张期杂音：

A器质性杂音：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。B相对性杂音（AustinFlint杂音）：见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。68第四章身体评估（7）主动脉瓣区舒张期杂音：主要见于风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全及先天性二叶主动脉瓣畸形等器质性心脏病变。（8）肺动脉瓣区舒张期杂音：器质性病变少见，多由肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对性关闭不全，产生舒张期杂音，称为GrahamSteel杂音。肺动脉瓣区舒张期杂音临床意义AGrahamSteel杂音：常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、房间隔缺损、原发性肺动高压等。（9）连续性杂音：在第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张期，期间不间断，高峰在第二心音处，第二心音被遮盖，呈大菱形杂音。动脉导管未闭时，可在胸骨左缘第2肋间处闻及粗糙、响亮而嘈杂的类似旧式机器转动时的噪音，故又称机器样杂音或Gibson杂音,向上胸部和肩胛间区传导,常伴有连续性震颤.主动脉瘤所在部位、动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂等也可出现连续性杂音。69第四章身体评估六、血管评估血管评估包括动脉、静脉和毛细血管的评估。（一）视诊1、肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征阳性是评估体循环淤血的重要体征之人。2、毛细血管搏动征评估者用手指轻压被检者指甲末端，或用清洁的玻片轻压被检者口唇黏膜，引起局部变白，如出现随心脏搏动而有规则的红白交替现象，称之为毛细血管搏动征。见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。70第四章身体评估（二）触诊脉搏脉搏通常用三个手指（示指、中指和环指）的指腹进行触诊。多是触诊浅表的桡动脉，特殊情况下亦可检查其他动脉（如颈动脉、股动脉、足背动脉等）的搏动。1、脉率增快或减慢增快可见于发热、贫血、心功能不全、休克等；减慢可见于颅内高压、伤寒、阻塞性黄疸、房室传导阻滞等。2、脉率不整脉搏的节律反映了心脏搏动的节律3、强弱改变脉搏的强弱取决于心搏量、脉压和周围血管的阻力大小。4、波形异常常见的异常波形有水冲脉、交替脉和奇脉。（1）水冲脉：脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水冲涌，故名水冲脉水冲脉主要见于主动脉瓣关闭不全、甲关腺功能亢进、严惩贫血、动脉导管未闭等；（2）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉膊。可能系心肌收缩力强弱交替所致，为左心衰竭的重要体征之一；（3）奇脉：指吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎；（4）脉搏消失：主要见于严重休克、多发性大动脉炎或大动脉闭塞。71第四章身体评估（三）听诊1、动脉杂音多见于周围动脉。如甲状腺功能亢进症时，在甲状腺上下极有时可闻及连续性杂音；多发性大动脉炎致血管狭窄，在累及部位，如两侧锁骨上、颈后三角区或背部等部位可闻及收缩期杂音；肾动脉狭窄时，可在上腹部及腰背部听到收缩期杂音；在动静脉瘘的病变部位可听到连续性杂音。另外，在主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血时，股动脉可听到Duroziez双重杂音。2、枪击音抢击音是指在四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音，故又称身枪音。主要见于脉压增大的病人，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。72第四章身体评估（四）血压测量测量血压是身体评估的一个重要项目。1、血压标准健康人的血压随着年龄的增长而升高，且随性别、种族、职业、生理情况和环境条件的不同而有差异。2、血压变动的评估（1）高血压：血压高于正常标准即为高血压。包括原发性高血压或高血压病和症状性高血压或继发性高血压，前者占临床上所见高血压病人的绝大多数，后者约占高血压的5%以下，可继发于肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、妊娠中毒症、大动脉疾病等。（2）低血压:指血压低于90/60mmHg，常见于各种原因所致休克、急性心肌梗死等，也见于极度衰弱者。（3）脉压增大或减小：脉压>40mmHg为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全，动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血和老年主动脉硬化等。脉压<30mmHg为脉压减小，主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄心包炎等。73第四章身体评估七、循环系统常见疾病的主要症状和体征（一）二尖瓣狭窄及关闭不全（二）主动脉瓣狭窄及关闭不全（三）心包积液74第四章身体评估问题1、举例述胸部体表标志在身体评估中的应用。2、简述常见胸廓畸形的类型。3、简述乳房评估的要点。4、举例述肺部视触叩听评估要点及注意事项。5、常见呼吸系统疾病的症状、体征的区别。6、举例述心尖搏动、心界异常的评估。7、举例述心音改变的评估。8、举例述临床常见杂音的评估。9、举例述血压的评估。75第四章身体评估第五节腹部评估

一、

腹部由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成，上起横膈、下至骨盆，上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突也胸部国界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面为腹壁，后面为脊柱和腰肌。腹部评估中，为了避免触诊引起胃肠蠕动增强，肠鸣音变化，按视、听、触、叩的顺序进行。76第四章身体评估(一）腹部的体表标志与分区体表标志1、肋弓下缘：肋弓由第8-10肋软骨和第11、12浮肋构成。肋弓下缘是腹部的上界，用于腹部分区、肝脾测量及胆囊定位。2、剑突：胸骨下端的软骨，是腹部外表的上界。3、腹上角：两侧肋弓的交角，用于判断体型和肝脏测量。4、脐：为腹部的中心，平第3-4腰椎之间，为腹部分区和腰椎穿刺、阑尾压痛点的定位标志。5、髂前上棘：髂嵴前上方突出点，为腹部九区分法标志及常用骨髓穿刺部位。6、腹直肌外缘：锁骨中线的延续，当患者抬头抬肩时可明显辨认，常为手术切口位置。7、腹中线：为前正中线的延续，是腹部四区分法的垂直线。8、腹股光沟韧带：是腹部体表的下界，为寻找股动静脉的标志，是腹股沟疝的通过部位。9、耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接，为腹部体表的下界。10、肋脊角：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，是检查肾脏叩击痛的位置。77第四章身体评估（二）腹部分区常用的有以下两种方法：1、四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区：右上腹、右下腹、左上腹和左下腹部。各区包含的主要脏器如下：（1）右上腹部：肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉。（2）右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、男性右侧精索、右输尿管、增大的子宫、女性右侧卵巢和输卵管。（3）左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉。（4）左下腹部：乙状结肠、部分隆结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫，男性左侧精索、左输尿管、女性左侧卵巢和输卵管。2、九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，两侧肋弓下缘连线为上部水平线，两侧髂前上棘的连线为下部水平线，通过左右髂前上棘至前正中线连线的中点划两条垂直线，四线相交将腹部分为九区：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、脐部、下腹部。临床上常用四区分法，不足之处以九区分法补充。78第四章身体评估二、腹部评估方法（一）视诊腹部视诊时，患者取仰卧位，充分暴露腹部，上自剑突、下至耻骨联合，注意保暖、暴露时间不宜过长，以免腹部受凉。光线应充足，从前侧方射入视野，评估者站立于患者右侧，自上而下观察腹部，必要时评估者应将视线隆至腹平面进行观察。1、腹部外形：正常成年人平卧时，前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面或略低，称腹部平坦，坐位时脐以下部位稍突。肥胖者或小儿前腹壁可高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部饱满。消瘦者腹部下陷，称腹部低平。观察腹部外形有无膨隆或凹陷，是否对称，有腹水或腹部包块时应测量腹围。79第四章身体评估（1）腹部膨隆：平卧位时前腹壁隆起，明显高于上述平面，称腹部膨隆。全腹膨隆A见于大量腹水（平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧致腹壁扁而宽，称为蛙腹）；腹内积气；腹内巨大肿块；巨大卵巢囊肿和畸胎瘤等。B观察腹部膨隆的程度与变化，需测量腹围。方法为让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围（脐周腹围）以厘米为单位，定期在同样条件下测量。局部膨隆A见于脏器肿大、腹内或腹壁肿瘤、胃肠胀气。B观察膨隆的部位、外形。C腹壁肿块引起局部膨隆者，可嘱患者仰卧抬头抬肩，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显说明肿块位于腹壁上，若不明显或消失，说明肿块位于腹腔内。（2）腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部凹陷。全腹凹陷常见于脱水和消瘦者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱、肋弓、髂嵴和耻骨联合，腹部外形呈舟状，称舟状腹，见于恶病质等。局部凹陷少见，常由于手术后瘢痕收缩所致。80第四章身体评估2、呼吸运动政党人腹壁随呼吸而上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即腹式呼吸，男性及小儿以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱常见于腹膜炎、腹水、腹腔内巨大肿物、妊娠、剧烈腹痛；腹式呼吸消失见于胃肠道穿孔致急性腹膜炎或膈肌麻痹等；腹式呼吸增强见于胸腔积液等。3、腹壁静脉正常人腹壁静脉不显露，观察有无腹壁静脉曲张，并判断其血流方向。腹壁静脉曲张常见于门静脉高压主或上、下腔静脉回流受阻导致侧支循环形成。腹壁静脉曲张评估

A门静脉高压时曲张以脐为中心向四周放射，如水母头状，血液经再通的脐静脉进入腹壁浅静脉而流向四周。

B下腔静脉阻塞时，曲张的静脉分布在腹壁两侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向为自下而上。

C上腔静脉阻塞时，胸壁或上腹壁的浅静脉曲张血流方向为自上而下。血流方向判断方法应用：

4、骨肠型和蠕动波：正常人一般不会看到胃肠型和蠕动波，但腹壁菲薄或松驰的老年人、极度消瘦者可能会看到。胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠道饱满而隆起，可从肋缘下开始，缓慢向右推进，至右腹直肌旁（幽门）消失。小肠梗阻时，蠕动波多见于脐周，严重时可见横行的多层梯形排列的肠型及方向不一致的蠕动波。结肠梗阻时其宽大的肠型及蠕动波多位于腹部周边。81第四章身体评估（二）触诊1、触诊：是腹部评估的主要方法。从左下腹开始逆时针方向依次检查全腹，先触诊健侧，再移向患侧，同时观察患者的表情与反应。1、腹壁紧张度：正常腹壁有一定张力，触之柔软，易压陷，称腹壁柔软。

（1）腹壁紧张度增加：全腹紧张度增加A急性腹膜炎：腹肌紧张、腹壁明显紧张，硬如木板，称板状腹。B结核性腹膜炎、癌性腹膜炎：腹膜增厚与肠管、肠系膜粘连使腹壁柔韧具有抵抗感，不宜压陷，称揉面感或柔韧感。局部腹壁紧张A右上腹肌紧张见于急性胆囊炎B右下腹肌紧张见于急性阑尾炎C上腹或左上腹肌紧张见于急性胰腺炎

（2）腹壁紧张度减弱：腹壁松软无力，失去弹性，由于腹肌张力降低或消失所致。见于慢性消耗疾病、年老体弱、严重脱水患者。82第四章身体评估2、压痛及反跳痛（1）压痛：正常腹部触诊时不引起压痛，腹腔内脏器炎症、肿瘤、淤血、破裂、扭转以及腹膜的刺激等均可引起腹部压痛，根据压痛部位可推测受累部位，位置固定的压痛点常反映特定的疾病。如右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊压痛点提示胆囊病变；脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处麦氏点的压痛提示阑尾病变。（2）反跳痛：当触诊腹部出现压痛后，示、中和无名三指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如患者同时感到腹痛加剧，并伴痉表情或呻吟，称为反跳痛，反跳痛是腹膜壁层受到炎症累及的征象。

腹肌紧张，压痛与反跳痛称为腹膜刺激征。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，仅有压痛而无反跳痛。83第四章身体评估3、肝脏触诊：患者取仰卧位，两膝关节微曲，做较深腹式呼吸，使肝脏上下移动。

(1)触诊方法：有单手触诊和双手触诊两种方法。

(2)触诊的内容：

A大小：正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，瘦长体型者触及亦在2cm之内，剑突下触及肝下缘可达3-5cm内。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、指肪肝等。局限性肝肿大见于肝囊肿、肝肿瘤等。

B质地：肝脏质地分为：质软、质韧和质硬。正常肝脏质地柔软，触之如口唇；急生肝炎、脂肪肝、慢性肝炎，肝淤血质韧触之如鼻尖；肝硬化、肝质硬触之如前额。

C边缘和表面状态：正常肝脏边缘整齐，厚薄一致，表面光滑。肝边缘钝圆见于脂脂肝、肝淤血。肝边缘不整齐，表面不光滑，呈结节状，见于肝癌、多囊肝。

D压痛：正常肝脏无压痛，炎症或肝肿大肝包膜受到牵拉可有压痛。见于肝炎、肝淤血、肝脓肿等。84第四章身体评估4、脾脏触诊：正常脾脏肋缘下不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。脾脏明显肿大而位置较表浅时，用右手单手触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查。轻度脾大仰卧位不宜触及，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，较易触及。

脾肿大的测量、记录方法

A第Ⅰ线测量（甲乙线）：是左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。脾轻度肿大时只做该测量。

B第Ⅱ线测量（甲丙线）：是左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。

C第Ⅲ线测量（丁戊线）：指脾右缘至前正中线的距离。超过“+”表示，未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离以：“－”来表脾肿大程度的评估

A轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm，见于肝炎、伤寒、败血症等。

B中度肿大：超过肋下2cm，但在脐水平线以上，见于肝硬化，白血病、慢性溶血性黄疸等。

C高度肿大：超大脐水平线或前正中线，即巨脾，见于慢性粒细胞性白血病，慢性疟疾、淋巴瘤。85第四章身体评估5、胆囊触诊：正常情况胆囊不能被触及，胆囊肿大超出肝缘及肋缘时可在右肋缘下腹直肌外缘处触及，一般呈梨形或卵圆形，囊样感，伴有明显压痛，常见于急性胆囊炎；无压痛，见于壶腹周围癌；有实性感者，常见于胆囊结石或胆囊癌。当胆囊有炎症，而并无肿大或肿大未到肋缘下者，触诊不能查到胆囊，但此时可检查胆囊触痛。

胆囊触痛检查方法评估者将左手掌平放于患者右胸下部，拇指压于右肋缘与腹直肌外缘交接处