处方审核常见问题及分析专家讲座

范舟处方审核常见问题及分析处方审核常见问题及分析专家讲座第1页1.处方正当性审核3.处方适宜性审核4.超常处方审核2.处方规范性审核处方审核常见问题及分析专家讲座第2页《医疗机构处方审核规范》定义:处方审核是指药学专业技术人员利用专业知识与实践技能，依据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具处方，进行正当性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定药学技术服务。药师是处方审核工作第一责任人处方审核常见问题及分析专家讲座第3页处方审核惯用临床用药依据:主要包含《中华人民共和国药品管理法》；

《医疗机构药事管理要求》；

《处方管理方法》；

《医院处方点评管理规范（试行）》；

《抗菌药品临床应用指导标准》（

版）；

《麻醉药品和第一类精神药品管理方法》；

《中成药临床应用指导标准》；

《国家处方集》等国家药品管理相关法律法规和规范性文件；

各种指南和教授共识处方审核常见问题及分析专家讲座第4页正当性审核

处方审核常见问题及分析专家讲座第5页医师处方正当性：多点执业；医联体内部执业；药店执业？抗菌药品、麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方权。抗菌药品分级管理中处方权确实定：医疗机构医务部门应该将处方医生亲笔署名或电子署名留样放于药学调剂部门，方便审方时查对。处方审核常见问题及分析专家讲座第6页规范性审核

处方审核常见问题及分析专家讲座第7页规范性审核一）处方是否符合要求标准和格式，处方医师署名或盖章，电子处方问题？（二）处方前记、正文和后记是否符合《处方管理方法》等相关要求，文字是否正确、清楚、完整。（三）条目是否规范。1.年纪应该为实足年纪，新生儿、婴幼儿应该写日、月龄，必要时要注明体重；不能用y、m、d代表年、月、天。日期采取公历，均用阿拉伯数字填写。2.中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；处方审核常见问题及分析专家讲座第8页3.开具西药、中成药处方,每一个药品应该另起一行,每张处方不得超出5种药品；4.药品名称应该使用经药品监督管理部门同意并公布药品通用名称、新活性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称,或使用由原卫生部公布药品习惯名称；医院制剂应该使用药品监督管理部门正式同意名称；医疗机构医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号,使用药品商品名时必须有对应药品通用名。5.药品剂量、规格、使用方法、用量准确清楚,符合《处方管理方法》要求,不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。6.普通药品处方量及处方效期符合《处方管理方法》要求,抗菌药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等使用符合相关管理要求；7.中药饮片、中成药处方书写应该符合《中药处方格式及书写规范》。处方审核常见问题及分析专家讲座第9页1-2.医师署名、签章不规范或者与署名、签章留样不一致,

1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄

新生儿、婴幼儿年纪表示:从出生到1个月用日龄表示，如:16天；大于1个月、小于12个月用月龄表示，如:6个月；大于1岁、小于3岁用年纪加月龄表示，如:29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻要求写明体重。依据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包含新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁处方审核常见问题及分析专家讲座第10页1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方1-6.未使用药品规范名称开具处方药品名称应该使用规范汉字名称书写,即药品通用名称、新活性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称；能够使用由卫生部公布药品习惯名称。不能使用自行编制药品中、英文缩写或者代号；没有汉字名称能够使用规范英文名称书写；医疗机构制剂名称必须与同意名称一致；处方审核常见问题及分析专家讲座第11页1-7.药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应该使使用方法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；各制剂书写单位：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应该注明含量；剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）能够省略，直接写成0.1.0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”防止写成“.5mg”，小数点后不应出现拖尾0（如5.0mg）包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”处方审核常见问题及分析专家讲座第12页1-8.单张门、急诊处方超出五种药品开具西药、中成药处方,每一个药品应该另起一行,每张处方不得超出5种药品输液溶媒及药品均分别计数,中药饮片不受此限制处方审核常见问题及分析专家讲座第13页1-12.无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；慢性病、老年病:普通指需要长久或较长时间服药，期间不需要检测检验，如糖尿病、高血压、慢性胃炎等特殊情况如:行动不便患者、肿瘤患者辅助用药，外地患者当地无此药等，普通以不超出30日用药为限标准:必须充分评定病情稳定性及所用药品适宜性，抗菌药品（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延优点方量处方审核常见问题及分析专家讲座第14页1-12.无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；慢性病、老年病:普通指需要长久或较长时间服药，期间不需要检测检验，如糖尿病、高血压等特殊情况如:行动不便患者、肿瘤患者辅助用药，外地患者当地无此药等，普通以不超出30日用药为限标准:必须充分评定病情稳定性及所用药品适宜性，抗菌药品（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延优点方量处方审核常见问题及分析专家讲座第15页开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相关要求麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品单张处方最大用量分类剂型普通患者癌痛和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品,第一类精神药品注射剂一次惯用量不得超出3日惯用量其它剂型不得超出3日用量不得超出7日惯用量控缓释制剂不得超出7日用量不得超出15日惯用量第二类精神药品

不得超出7日用量,特殊情况应注明

处方审核常见问题及分析专家讲座第16页处方审核常见问题及分析专家讲座第17页处方审核常见问题及分析专家讲座第18页适宜性审核

处方审核常见问题及分析专家讲座第19页一）西药及中成药处方，应该审核以下项目：1.处方用药与诊疗是否相符；患各种慢性病患者就诊某一临床专科时或就诊多科门诊时？简易门诊或有全科医学门诊？，写“取药”“体检”“复查”等字样？住院患者入院诊疗后，在治疗过程中可能更新诊疗，审方药师怎样审？2.要求必须做皮试药品，是否注明过敏试验及结果判定；3.处方剂量、使用方法是否正确，单次处方总量是否符合要求；用量、使用方法，普通应按照药品说明书中惯用剂量和使用方法使用，特殊情况需超剂量使用，改变给药路径使用时，应由医院有超说明书用药审批同意立案，处方上注明原因并有医生再次署名。处方审核常见问题及分析专家讲座第20页4.选取剂型与给药路径是否适宜；当前临床常可见超出说明书给药路径，如注射剂用于呼吸道雾化吸入；口服片剂等制剂用于肛栓或阴道栓剂；缓释制剂或控释制剂鼻饲给物，注射剂口服或局部外用，穴位注射等，都为不合理用药。5.是否有重复给药和相互作用情况，包含西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义相互作用；审方药师应掌握本院在用中成药、中西药复方制剂主要成份，防止使用商品名开处方，以正确判断是否有重复用药。注意以下相关药品相互作用。药动学相互作用:药品在吸收、分布、代谢和排泄过程任一步骤发生相互作用，使血药浓度或在靶位浓度或游离血药浓度发生改变，最终使药效发生改变。处方审核常见问题及分析专家讲座第21页6.是否存在配伍禁忌；药品体外物理化学方面相互作用，称作配伍禁忌。注意以下配伍禁忌药剂学相互作用：（1）因溶剂性质改变而引发不溶，如含有非水溶剂（含乙醇、丙二醇、甘油等）注射剂加入水性溶液中；（2）盐析，凡属于胶体溶液型注射剂,如两性霉素B.胰岛素、血浆蛋白和右旋糖酐等注射剂，禁与含有强电解质注射剂配伍。（3）溶剂选择不妥引发不溶，有注射用粉针都在配制时需要用特殊溶剂溶解（4）酸碱反应。（5）氧化还原反应，有些药品本身是氧化剂，能和另外一些含有还原性药品一起作用，发生氧化还原反应使药品化学结构改变。（6）水解裂解反应。处方审核常见问题及分析专家讲座第22页（7）沉淀反应。钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀。钙离子除惯用钙盐外,还存在于林格液、乳酸钠林格液等药品中；磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、复合磷酸氢钾及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠(作为药液中缓冲成份)等药品中；碳酸盐存在于部分药品辅料中（如头孢孟多,头孢他啶）,头孢曲松不稳定,与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。（8）络和作用。四环素类、氟喹诺酮类抗生素能与多价金属离子(Al3+、Ca2+、Mg2+、Fe2+等)络合而失效。处方审核常见问题及分析专家讲座第23页溶媒剂量大部分药品溶媒量100-250ml，部分药品对药品浓度有严格要求:溶媒量要求大:溶媒过少，输注药品浓度高，会造成输液反应或者不良反应增加（大多属此种情况），代表药品有:克林霉素、万古霉素、丙氨酰谷氨酰胺、复合磷酸氢钾、六合氨基酸溶解度太少，溶媒少，不能溶解，如氢化泼尼松注射液，氢化可松注射液（1:5）溶媒量要求少:前列地尔针，蔗糖铁处方审核常见问题及分析专家讲座第24页溶媒选择标准：1、立足病人实际情况假如病人有糖尿病但心肾功效尚可，能够用盐水，但用糖时可加胰岛素兑调（糖：胰岛素=4:1，5%葡萄糖250ml：4u胰岛素）如病人休克，应先给予盐水补充血容量后再给予糖补能量；患者有肺性脑病（2型呼衰），最好用生理盐水，因为糖能增加二氧化碳潴留，加重肺性脑病2.溶媒选择主要依据药品稳定性标准上按说明书上明确配液要求配置在说明书基础上选择最稳定溶媒（说明书滞后性）处方审核常见问题及分析专家讲座第25页

品名PH范围备注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液4.5-7.5含Ca2+乳酸钠林格注射液6.0-7.5含Ca2+复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.5含Ca2+灭菌注射用水5.0-7.0酸碱反应；溶媒中电解质离子与主药发生物理、化学反应各个溶媒ph值处方审核常见问题及分析专家讲座第26页

品名

原因青霉素水解加速注射用阿莫西林克拉维酸钾配伍禁忌氨苄西林舒巴坦钠分解快伊曲康唑配伍禁忌厄他培南沉淀或药品理化性质发生改变磺胺嘧啶钠注射液沉淀不能用葡萄糖做溶媒抗菌药处方审核常见问题及分析专家讲座第27页不能用氯化钠做溶媒抗菌药

品名

原因两性霉素B产生沉淀甲磺酸培氟沙星产生沉淀乳酸氟罗沙星产生沉淀注射用利福霉素钠产生沉淀处方审核常见问题及分析专家讲座第28页不能与含钙输液配伍抗菌药

品名

原因头孢孟多酯钠水解加速头孢噻吩钠配伍禁忌头孢拉定分解快头孢曲松钠配伍禁忌乳酸氟罗沙星沉淀或药品理化性质发生改变磷霉素

配伍禁忌处方审核常见问题及分析专家讲座第29页注意通用名相同厂家不一样，药品配伍可能不一样，葡萄糖能配伍药品，果糖不一定能配伍，中药注射剂应单独使用，禁与其它药品混合配伍使用。7.是否有用药禁忌:儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功效不全患者用药是否有禁忌使用药品，患者用药是否有食物及药品过敏史禁忌证、诊疗禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证；8.溶媒选择、使用方法用量是否适宜，静脉输注药品给药速度是否适宜；9.是否存在其它用药不宜情况。处方审核常见问题及分析专家讲座第30页药动学相互作用处方审核常见问题及分析专家讲座第31页药品效应发挥,普通可视为药品与机体中存在受体相互作用结果。不一样性质药品分别对不一样受体起激动或抑制作用。假如一个药品因为其它药品或其它化合物存在而改变了其药品效应时即可引发药效动力学相互作用1.相加或协同作用药品治疗作用和副作用均可增强。药效学相互作用氢氯噻嗪+氨基糖苷类,引发永久性耳聋处方审核常见问题及分析专家讲座第32页2.拮抗作用作用于同一受体不一样药品可产生拮抗作用。作用于不一样受体但效应相反药品适用则可出现功效性拮抗。

受影响药品影响药品相互作用结果抗凝药维生素K抗凝作用下降降糖药糖皮质激素降糖作用下降催眠药咖啡因妨碍催眠左旋多巴抗精神病药抗震颤麻痹作用减弱处方审核常见问题及分析专家讲座第33页（二）中药饮片处方，应该审核以下项目:1.中药饮片处方用药与中医诊疗（病名和证型）是否相符；2.饮片名称、炮制品选取是否正确，煎法、使用方法、脚注等是否完整、准确；3.毒麻贵细饮片是否按要求开方；4.特殊人群如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功效不全患者用药是否有禁忌使用药品；5.是否存在其它用药不宜情况。处方审核常见问题及分析专家讲座第34页2-1.适应证不宜

男，50岁，诊疗:肩周炎医嘱:0.9%NS250ml+克林霉素粉针1.5givgttQ12h肩关节周围炎（thefrozenshoulder,scapulohumeralperiarthritis）简称肩周炎,是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损

肩周炎伤、退变而引发关节囊和关节周围软组织一个慢性无菌性炎症。无合并感染,没有抗菌药品使用指征。处方审核常见问题及分析专家讲座第35页2-5.使用方法、用量不宜时间依赖性抗菌药品需要血药浓度到达最小抑菌浓度时间超出40%以上,说明书要求最少bid,而且抗菌药品不宜同时输注其它药品处方审核常见问题及分析专家讲座第36页2-2.遴选药品不宜男，20岁，诊疗:细菌性中耳炎医嘱:0.9%NS250ml+氨曲南1givgttQ12h急性细菌性中耳炎病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌近80%；少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。可口服阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，用药3天无效患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选取大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。男，34岁，诊疗:盆腔炎医嘱:0.9%NS250ml+头孢哌酮舒巴坦3givgttQ12h盆腔内感染常见病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。通常选取二代或三代头孢菌素类＋甲硝唑/替硝唑＋多西环素/阿奇霉素，或青霉素类＋甲硝唑/替硝唑＋多西环素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星＋甲硝唑/替硝唑。75%头孢哌酮经胆汁排泄，下尿路感染选取不宜。处方审核常见问题及分析专家讲座第37页女43岁，诊疗:肺部感染医嘱:庆大霉素8万u，糜蛋白针4ku，地塞米松5mg，雾化吸入依据《雾化吸入疗法在呼吸疾病中应用教授共识》；庆大霉素气道浓度较低达不到抗感染目标，细菌长久处于亚抑菌状态，产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮验证反应。糜蛋白酶对视网膜毒性较强，雾化时接触眼镜易造成损伤，对肺组织亦有损伤，吸入气道内可致炎症加重，或诱发哮喘。两药皆不宜作雾化吸入用。地塞米松结构上无亲脂基团，水溶性大，难以经过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用；肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以经过吸入发挥局部抗炎作用；且半衰期长，易体内蓄积，对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用增强，故不推荐使用。

处方审核常见问题及分析专家讲座第38页医嘱:5%GS250ml+泮托拉唑40mgivgttQd泮托拉唑呈弱碱性,在酸性环境（如葡萄糖注射液）不稳定,说明书要求只能使用生理盐水（偏中性）做溶媒,禁止用其它溶媒。40-80mg+NS100-250ml,静滴qd。医嘱:5%GS250ml+依达拉奉30mgivgttqd依达拉奉必须用生理盐水稀释,与各种含有糖分输液混合时,可使依达拉奉浓度降低。30mg+250mlNS,ivgttqd30min内滴完医嘱:0.9%NS250ml+细辛脑注射液ivgtt16mg/qd，依据细辛脑说明书,细辛脑要求使用5%或10%葡萄糖溶液作为溶媒。处方审核常见问题及分析专家讲座第39页患者:女，38岁，初步诊疗:甲亢、高血压（150/85mmHg）。医嘱:甲巯咪唑片30mg口服qd;

依那普利片10mg口服bid;

坎地沙坦酯片8mg口服qd.依那普利为血管担心素转化酶抑制剂，而坎地沙坦酯片为血管担心素受体拮抗剂，联合应用不宜。男35岁，诊疗:慢性胃炎，高血脂症医嘱:克拉霉素分散片，250mg口服q12h辛伐他丁，10mg口服qn克拉霉素会增加他汀类药品毒性风险，尤其是横纹肌溶解症处方审核常见问题及分析专家讲座第40页成份相同但商品名或剂型不一样药品适用,单一成份及其含有该成份复方制剂适用,如丹参川芎嗪注射与丹红注射液药理作用相同药品重复使用,如非甾体抗炎药联合使用同类药品,相同作用机制药品适用,如吗啡与杜冷丁适用处方审核常见问题及分析专家讲座第41页患者，女，79岁，手术:左侧甲状腺次全切医嘱:指导标准要求于术前1~0.5小时，即备皮使用开始输注，手术时可达最大血药浓度。无特殊情况选取头孢1代或者2代抗菌药品。（包含产科手术）克林霉素粉针0.75g/bid术后3天处方审核常见问题及分析专家讲座第42页处方审核常见问题及分析专家讲座第43页药品不合理配伍1）维生素C与其它药品配伍:10%葡萄糖注射液+维生素C+维生素B6+氯化钾+胰岛素，10%葡萄糖注射液+维生素C+维生素K1+氯化钾，因为维生素C为强还原剂，会使胰岛素失活，使维生素K1破坏，故为配伍禁忌；氯化钠注射液500mL+维生素C+氢化可松，氢化可松在pH值7～8时最稳定,pH值<5产生沉淀,故不宜与维生素C配伍。处方审核常见问题及分析专家讲座第44页诊疗:腹泻处方:头孢拉定颗粒+枯草杆菌二联活菌颗粒头孢拉定为口服抗菌药品，对枯草杆菌二联活菌有抑制和杀灭作用，减弱其疗效，所以二者不能同时服用，二者应分开服用。处方审核常见问题及分析专家讲座第45页胺碘酮注射液仅用等渗葡萄糖溶液配制。

不要向输液中加入任何其它制剂胺碘酮能够加在生理盐水中吗？不能够！可达龙（盐酸胺碘酮注射液）要求用5%葡萄糖注射液配置，禁用生理盐水配置。胺碘酮为苯环上二碘取代物，普通来说碘取代物不稳定，轻易发生自发脱碘降解变质。偏酸环境能够抑制胺碘酮降解；另外，因为氯化钠溶液中氯离子取代苯环上碘而产生沉淀。假如用生理盐水配置看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，所以胺碘酮注射液应使用5%葡萄糖配置。处方审核常见问题及分析专家讲座第46页诊疗:轻度深静脉血栓，反流性食管炎处方:华法林+奥美拉唑分析:对于深静脉血栓可使用华法林进行治疗，反流性食管炎可选取PPI如奥美拉唑进行治疗，不过奥美拉唑在肝脏中经过CYP2C19代谢，对CYP酶系统有抑制作用，可影响经此酶代谢药品半衰期，如华法林、地西泮、硝苯地平等，影响其从体内消除，易诱发不良反应。二者联用，有可能引发出血等不良反应，所以此处方中两种药品适用不宜。处方审核常见问题及分析专家讲座第47页诊疗: