科室质量与安全管理小组管理规定

XX医院科室质量与安全管理小组管理办法运用PDCA方法持续改进质量管理工作,1、各临床医技科室的质量与安全管理小组活动,必须严格按照三级综合医院评审标准2011年版中有关本科室的各项评价标准要求,认真组织开展实施;2、科室质控小组活动讨论的时间必须提前一天报告质管办以便督导或参与;3、质控活动讨论记录格式及字体、字号排版严格按照要求统一排版具体要求详见附件附件1科室需要准备的质控活动资料科室年度质量与安全管理工作计划和总结工作计划：主要包括讨论活动安排、员工质量与安全教育培训、讨论内容的具体分工、本科室质控目标年度总结：质控活动完成情况,医疗质量与安全改善情况及指标完成情况,仍存在的质量与安全问题等;科室质量与安全管理小组组织包括：组长、成员、联络员科室质量与安全管理小组工作制度及职责、联络员职责四、科室质量与安全管理讨论活动记录要求在每月15号之前完成字体排版要求第一、二、三项：标题黑体二号加粗正文主体仿宋三号段落行间距倍行距第四项：标题黑体小二加粗正文主体仿宋小四号段落行间距倍行距附件2质量与安全管理活动讨论记录模板XX县人民医院XX科室质量与安全管理活动讨论记录讨论时间：讨论地点：主持人：组长参加人员：要求参会人员手写签名讨论内容：一、上月质控整改情况反馈整改无效者应分析原因二、上月各项质量与安全监测情况及存在的问题和原因分析此项为讨论重点上月质量安全工作情况总结项目总结内容核心制度患者安全病历质量合理检查、合理用药、合理用血临床路径及单病种医院感染重点病人、关键环节院部或职能部门督查质量情况其他四、整改措施上月整改未见成效者,本月继续整改或提出新的整改措施记录者：XXXX年X月X日备注：活动记录模板供临床科室参考,医技科室科室根据本科室质控要求进行相应调整附件3质量与安全管理讨论重点内容一、质量与安全监测指标1、日常工作量指标：门诊人次、出院人次、病床使用率、病床周转次数、平均住院日、平均住院费用、手术患者例数、死亡与自动出院患者例数、危重患者抢救成功率1、住院患者：住院重点疾病前三位病种、住院重点手术、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标临床各科室2、单病种质量指标除急诊科及ICU外的临床科室3、ICU监测指标ICU4、合理使用抗菌药物的监测指标药剂科5、医院感染控制的监测指标临床科室6、各医技科室专科质量指标医技科室二、核心制度执行情况医疗16项、护理15项医疗：首诊负责制三级、医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术新项目准入管理制度、患者知情同意告知制度、手术安全核查制度、输血制度护理：交接班制度、护理查对制度、分级护理管理制度、护理安全不良事件与隐患缺陷报告制度、压疮管理制度、防跌倒/坠床管理制度、病房消毒隔离制度、抢救工作制度、危重患者护理管理制度、药品安全管理制度、病房管理制度、导管安全护理制度、住院病人安全转运制度、护理文书书写制度、输血管理制度三、患者安全目标医疗、护理、院感：查对制度、特殊情况的沟通、手术安全核查、手卫生、特殊药物管理、“危急值”报告、跌倒坠床压疮的防范、医疗安全不良事件等四、病历质量督查情况:架上运行病历、出院终末病历、辅助检查报告单书写质量医技科室、术前访视记录单、手术安全核查表、麻醉记录单、手术护理记录单、手术交接记录单麻醉科五、合理检查、合理用药、合理用血合理检查：检查项目有无指征,是否过度检查合理用药：一般药物指征、糖皮质激素、肠外营养药物、肿瘤化疗药物、抗菌药物抗菌药物住院使用率、抗菌药物DDD值、治疗性抗菌药物微生物送检率、抗菌药物分级管理等合理用血：用血指征、医患沟通、输血前检查、输血记录等六、临床路径及单病种除急诊科及ICU外的临床科室临床路径病种总例数入组例数入组率变异例数变异率平均住院日平均住院费用死亡率并发症与合并症XXXX单病种病种总例数出入院诊断符合率治愈率好转率死亡率抗生素使用率平均住院日平均住院费用1月内再住院例数并发症及合并症XXXX七、医院感染医院感染病例诊断及报告、手卫生规范执行情况、多重耐药的管理、医疗废物管理、职业暴露处置防范、院感知识及技能培训等重点部门：手麻科、血液净化中心、内窥镜室、各监护病房、消毒供应中心、新生儿病房、导管室八、重点病人、关键环节的管理疑难危重病人的管理2周