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文档简介

医学院护理系彭芳健康史内容学习目标掌握健康史的内容熟悉护理病历的书写健康史内容一般资料主诉现病史既往史成长发展史家族史系统回顾一、一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、医疗费支付形式、通讯地址、联系人及联系方式、入院日期、记录日期、健康史陈述者及可靠程度等。二、主诉陈述时注意：记录主诉要简明症状多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列不可采用诊断用语（病名)如病情没有连续性时，可记录“心脏杂音20年，气促、下肢浮肿2周”；如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2个月，入院接受手术治疗”三、现病史（目前健康状况）起病情况主要症状（或体征）伴随症状诊疗和护理经过发病以来的一般情况疾病对病人生活的影响四、既往史与现病史有关的儿童或成人期所患疾病预防接种史外伤、手术史过敏史既往住院病史特殊用药史五、成长发展史生长发育史月经史婚姻史生育史个人史六、家族史直系亲属（双亲与兄弟、姐妹及子女）及其配偶的健康状况及患病情况特别应注意询问有无患有同样的疾病以及与遗传有关的疾病死亡者应注明死因及时间七、系统回顾一般健康状态皮肤眼睛耳鼻口腔乳房呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统内分泌及代谢系统

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