消化系统疾病课件4

消化系统疾病

（DiseasesofDigestiveSystem）

消化系统消化系统疾病胃炎消化性溃疡食管癌、胃癌、大肠癌肝炎肝硬化肝癌

正常胃体粘膜的镜下结构正常胃窦粘膜的镜下结构胃粘膜防御功能粘液屏障粘膜屏障旺盛的血液循环上皮再生能力强胃炎

(gastritis)

指胃粘膜的炎症，粘膜下层、肌层和浆膜层无明显病变。急性胃炎

(acutegastritis)急性刺激性胃炎急性出血性胃炎腐蚀性胃炎急性感染性胃炎

慢性胃炎

(chronicgastritis)胃粘膜的慢性炎症，发病率高。病因与发病机制

幽门螺旋杆菌（HP）感染寄生胃型上皮表面和腺体内的粘液层中可分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白、细胞空泡毒素等物质而致病

长期慢性刺激

十二指肠液反流破坏胃粘膜屏障

自身免疫损伤胃幽门螺旋杆菌分类慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肥厚性胃炎疣状胃炎

慢性浅表性胃炎

(chronicsuperficialgastritis)胃粘膜最常见病变之一，国内胃镜检出率高达20-40％，以胃窦部为常见胃镜病变粘膜充血、水肿、呈红白相间，可伴点状出血和糜烂，表面有渗出物覆盖慢性浅表性胃炎胃镜镜下

*粘膜层炎细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞浸润）

*固有腺体保持完整根据炎细胞的浸润深度可分为三级轻度：累及粘膜浅1/3层中度：1/3～2/3重度：超过2/3慢性浅表性胃炎：胃粘膜浅层固有膜内有较多的浆细胞和淋巴细胞浸润，表面粘膜上皮和腺体均无明显损害×200结局大多治愈少数发展为慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎

(chronicatropicgastritis)粘膜固有腺体萎缩常伴有腺上皮化生

按病因不同分为

A型胃炎

B型胃炎A型B型病因发病机制病变部位抗内因子、抗壁细胞抗体血中自身抗体血清VitB12水平恶性贫血自身免疫胃体或胃底阳性阳性降低常有HP感染胃窦阴性无正常无A型和B型胃炎比较表

A型胃炎的壁细胞抗体慢性萎缩性胃炎胃镜：胃表面细颗粒状，粘膜颜色变为灰红或灰绿色（白相为主），粘膜层变薄，皱襞变浅，粘膜下血管清晰可见。镜下

胃粘膜变薄，粘膜腺体减少，囊性扩张

固有膜内有不同程度的慢性炎细胞浸润，病程长的病例可形成淋巴小结

胃粘膜内可见纤维组织增生

常出现腺上皮化生现象包括：肠上皮化生

出现吸收上皮、杯状细胞和潘氏细胞

不完全性大肠型化生与肠型胃癌关系密切；重度不典型增生易发生癌变。

假幽门腺化生慢性萎缩性胃炎模式图腺体数量减少，萎缩伴肠上皮化生，部分腺体轻度不典型增生，间质较多慢性炎细胞浸润。×100胃粘膜肠上皮化生中度不典型增生腺体中度至重度不典型增生，局部癌变

临床病理联系

消化不良，食欲不佳，上腹不适

恶性贫血：常见A型胃炎

可能癌变：肠腺化生的局部上皮细胞可异常增生肥厚性胃炎

(chronichypertropicgastritis)

好发部位

胃底及胃体胃镜

粘膜增厚皱襞肥大加深似脑回镜下

粘膜表面粘液分泌细胞数量增加，固有层内炎症细胞浸润不明显临床病理联系

患者常有胃酸低下及因丢失大量含蛋白的胃液引起的低蛋白血症

胃大部粘膜皱襞显著肥大，似脑回外观肥大的粘膜皱襞在切面上呈息肉状、乳头状外观疣状胃炎

(gastritisverrucosa)

原因不明

病变多见于胃窦部，胃粘膜出现许多中心凹陷的疣状突起病灶

镜下

可见病灶中心凹陷部胃粘膜上皮变性坏死并脱落，伴有急性炎性渗出物覆盖疣状胃炎消化性溃疡

（pepticulcerdisease）

临床表现：周期性反复发作，节律性上腹部疼痛，呈慢性经过

十二指肠球部：胃＝3：1

复合性溃疡：占5％病理变化…肉眼

（胃溃疡）部位

胃小弯侧，胃窦部多见数目

通常只有一个形状

圆形或椭圆形大小

直径多在2cm以内，少数可达4cm边缘

整齐，状如刀切底部

平坦、洁净，可深达全层周围粘膜皱襞

呈放射状集中胃溃疡境界清楚，上半部分粘膜皱襞集中，溃疡底覆盖有纤维素性脓性渗出物病理变化…肉眼（十二指肠溃疡）

部位

十二指肠球部前后壁数目

通常只有一个形状

圆形或椭圆形大小

直径多在1ｃｍ以内深度较浅溃疡底部由浅至深依次为

炎性渗出层坏死组织层肉芽组织层

瘢痕组织层增殖性动脉内膜炎神经纤维球状增生病理变化…镜下

可见示溃疡底部肌层完全破坏消失，而被炎性肉芽组织和瘢痕组织所取代

炎性渗出层

坏死组织层

肉芽组织层

瘢痕组织层

增殖性动脉内膜炎结局及合并症

愈合

并发症：出血穿孔幽门梗阻胃溃疡癌变

溃疡愈合十二指肠溃疡伴穿孔癌变病因及发病机制

胃液的消化作用

粘膜抗消化功能降低幽门螺杆菌感染、药物、吸烟等

神经、内分泌功能失调

遗传因素一、病因和发病机制

饮食因素

炎症：Barrett食管慢性胃炎、胃溃疡（HP)

遗传：家族性腺瘤性息肉病消化道肿瘤二、好发部位食管癌：中-下-上胃癌：胃窦，近小弯侧大肠癌：直肠-乙状结肠-盲肠-

升结肠早期大肠癌肿瘤限于粘膜层及粘膜下层,无淋巴结转移早期胃癌肿瘤限于粘膜层及粘膜下层,

不论肿瘤大小及有无淋巴结转移三、病理变化早期肿瘤早期食管癌肿瘤浸润限于粘膜层和粘膜下层，无淋巴结转移进展期肿瘤

食管癌

髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型胃癌息肉型溃疡型浸润型--革囊胃特征良性溃疡恶性溃疡外形圆或椭圆不规则或火山喷口状大小直径<2cm直径>2cm深度较深较浅边缘不隆起隆起底部平坦凹凸不平，污秽周围粘膜皱壁向溃疡集中皱壁中断或呈结节状

大肠癌隆起型溃疡型浸润型胶样型

食管癌胃癌大肠癌

鳞癌(90%)管状腺癌（最多见）腺癌(多来自乳头状腺癌

Barrett’s食管)粘液腺癌小细胞癌印戒细胞癌鳞癌(肛管)组织学类型食管鳞癌食管鳞癌食管鳞癌食管小细胞癌胃肠管状腺癌胃肠管状腺癌胃肠管状腺癌浸润肌层胃肠乳头状腺癌胃肠印戒细胞癌胃肠粘液腺癌大肠癌Dukes分期四、扩散蔓延直接扩散食管癌：上段癌侵入喉部、气管和颈部软组织；中段癌多侵入支气管、肺；下段癌常侵入贲门、膈、心包等处。胃癌：肝脏、胰腺、大网膜等部位。大肠癌：蔓延至前列腺、膀胱、腹膜等转移食管癌：上段--颈和上纵隔淋巴结；中段--食管旁及肺门淋巴结；下段--食管旁、贲门及腹腔淋巴结淋巴道转移胃癌：胃旁12组淋巴结晚期可至Virchow淋巴结大肠癌：未穿透肠壁肌层，淋巴道转移较少。穿透肌层，转移率增加，局部淋巴结远隔淋巴结血道转移肝、肺、骨等种植性转移胃癌：种植于大网膜、直肠膀胱陷窝或盆腔器官；Krukenberg瘤—胃粘液癌种植转移至卵巢大肠癌：常转移至膀胱直肠陷窝和子宫直肠陷窝五、肿瘤早期诊断

食管癌

食管拉网脱落细胞学检查食管镜钡餐透视

胃癌

胃镜检查病理确诊钡餐透视

大肠癌肠镜检查病理确诊气钡双重造影血清CEA检测病毒性肝炎肝硬变原发性肝癌病毒性肝炎

（viralhepatitis)

以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病

目前发现6种肝炎病毒

各型肝炎病毒的特点病毒分型病毒类型主要传染方式

HAVRNA肠道

HBVDNA非肠道

HCVRNA非肠道

HDVRNA非肠道

HEVRNA肠道

HGVRNA非肠道※HDV为缺陷性RNA病毒，需依赖HBV感染才能复制繁殖※几种病毒可混合感染※HBV、HCV、HDV感染与肝癌发生有一定关系发病机制

甲、丁型－病毒繁殖直接引起损伤

乙型肝炎肝细胞损伤的机制－细胞免疫反应引起病变

细胞免疫反应的强弱和感染病毒的毒力及数量与肝炎病变类型有关免疫功能病毒毒力病毒量肝炎类型正常较弱较少普通型肝炎过强强多重型肝炎不足慢性肝炎耐受或缺陷病毒携带者

正常肝脏，包膜光滑，重1200～1600ｇ基本病理变化＊肝细胞变性细胞水肿：胞质疏松化气球样变嗜酸性变：＊肝细胞坏死嗜酸性坏死：嗜酸小体(Councilmanbody)－属细胞凋亡溶解性坏死＊炎细胞浸润

主要为淋巴细胞和单核细胞＊肝实质细胞再生＊间质反应性增生

包括kupffer细胞及间叶和成纤维细胞肝细胞水变性嗜酸性变

点状坏死单个或数个肝细胞坏死

碎片状坏死肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解

桥接坏死小叶中央静脉与汇管区之间、两个中央静脉之间、两个汇管区之间的互相连接的坏死带

大片坏死指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死溶解性坏死包括

各种坏死的范围及发生部位点状坏死桥接坏死碎片状坏死大片坏死点状坏死碎片状坏死碎片状坏死桥接坏死大片坏死普通型慢性：轻、中、重急性：无黄疸型、黄疸型重型急性亚急性临床病理类型急性（普通型）肝炎病理变化－－镜下

肝细胞广泛变性

点状坏死和嗜酸小体形成

轻度炎细胞浸润，或伴淤胆

肝细胞再生肉眼：肝肿大、质软肝细胞水变性肝细胞点状坏死汇管区炎症细胞浸润临床病理联系

肝大肝区疼痛、血清谷丙转氨酶（SGPT）升高，肝功能异常，严重时出现黄疸结局

多数半年内痊愈

乙、丙型可转为慢性肝炎慢性（普通型）肝炎病程持续在半年以上。根据炎症、坏死、纤维化程度将慢性肝炎分三类：

轻度、中度、重度轻度慢性肝炎

点状坏死，偶见轻度碎片状坏死

汇管区周围纤维轻度增生

肝小叶结构完整中度慢性肝炎

出现碎片状坏死和桥接坏死

肝小叶内有纤维间隔形成

肝小叶结构大部分保存

重度碎片状坏死和桥接坏死

肝细胞不规则再生

纤维间隔分割肝小叶结构可形成假小叶（早期肝硬化)重度慢性肝炎慢性肝炎（重度）毛玻璃样肝细胞

见于乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者和慢性肝炎患者的肝组织

光镜部分肝细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，胞质不透明似毛玻璃样，称之

免疫组化

HBsAg反应阳性

电镜细胞滑面内质网增生，见较多HBsAg颗粒毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞免疫组化HBSAg阳性急性重型肝炎急性红（黄）色肝萎缩镜下

肝细胞广泛坏死（弥漫性大片坏死）

大量炎症细胞浸润

肝窦明显扩张/出血，Kupffer细胞增生

肝细胞再生不明显临床病理联系

肝细胞性黄疸

出血倾向

肝衰，可致肝性脑病

肝肾综合征多数死亡，少数转变为亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎多数由急重肝迁延或一开始就呈亚急性经过，少数为普通型肝炎恶化镜下

肝细胞（亚）大块坏死伴结节状再生

小叶内外有明显的炎细胞浸润

小胆管增生伴淤胆、胆栓形成肉眼观亚急性黄色肝萎缩结局﹠停止发展﹠坏死后性肝硬变﹠继续发展→肝功能衰竭→死亡肝硬化（livercirrhosis）定义肝细胞弥漫变性坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病

肝细胞弥漫变性坏死纤维组织增生肝细胞结节状再生肝小叶结构改建肝血液循环途径改建门静脉高压症肝功能障碍肝变形、变硬不可逆的形态改变各种原因损伤与修复反复交替发病机制分类方法病因分类

病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、隐源性形态分类

大结节型、小结节型、大小结节混合型、不全分割型综合分类

门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性门脉性肝硬变

（portalcirrhosis)病因

病毒性肝炎尤其是乙型和丙型病毒所致慢性活动性肝炎，我国常见

慢性酒精中毒欧美国家更为突出

营养缺乏

毒物损伤

病理变化－－镜下

假小叶形成

纤维组织增生，间隔宽窄较一致，内有慢性炎症细胞浸润

小胆管淤胆、增生，假胆管形成肝硬化,Masson染色

门脉性肝硬化中的假小叶假小叶镜下结构正常肝小叶和假小叶区别肝小叶大小、形状有否中央静脉肝索肝窦排列小叶内肝细胞是否异常小叶周边病理变化－－肉眼

早、中期肝体积正常或略增大，质地正常或稍硬

后期：小、轻，硬，小结节分布，结节大小相仿，最大结节直径不超过1.0cm。结节间为纤维组织条索细、窄、均匀

门脉性肝硬变门脉性肝硬变坏死后性肝硬化

postnecroticcirrhosis※

肝炎病毒感染--亚急性重型肝炎迁延※药物及化学物质中毒形态特征肝表面、切面弥漫分布大小悬殊的结节，结节直径多为1-3cm,可大至6cm;结节间纤维组织多，间隔宽窄不一。结局病程短，肝功能障碍明显，癌变率较高坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化临床病理联系

门静脉高压症

肝功能不全门脉高压的原因门静脉压力增高肝血窦闭塞、窦周纤维化窦性阻塞门静脉回流受阻肝动脉和门静脉异常吻合窦前