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文档简介

广东异地就医备案授权委托书范本广东异地就医备案授权委托书委托人信息：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：受委托人信息：鉴于委托人需要在广东省外就医，为了方便委托人在异地就医期间的医疗事务处理，委托人特委托受委托人代为办理广东省异地就医备案手续，并授权受委托人代为办理相关的医疗事务。一、委托事项1.委托受委托人代为办理广东省异地就医备案手续，包括但不限于提供相关资料、填写申请表格、签署相关文件等。2.委托受委托人代为与异地医疗机构进行沟通，并提供必要的协助与配合。3.委托受委托人代为办理异地医疗费用结算事宜，包括但不限于提交申请、提供相关资料、签署结算文件等。4.委托受委托人代为办理异地就医期间的医疗报销事宜，包括但不限于提交报销申请、提供相关资料、签署报销文件等。5.委托受委托人代为办理异地就医期间的其他医疗事务，包括但不限于药品购买、医疗器械租赁等。二、授权事项1.授权受委托人代为提供委托人的个人身份信息、医疗诊断信息等相关资料，以便办理广东省异地就医备案手续。2.授权受委托人代为与广东省内的医疗机构、保险公司等单位进行联系、沟通，并代表委托人签署相关文件。3.授权受委托人代为处理异地医疗费用结算事宜，包括但不限于签署结算文件、提供相关资料等。4.授权受委托人代为处理异地就医期间的医疗报销事宜，包括但不限于签署报销文件、提供相关资料等。5.授权受委托人代为处理异地就医期间的其他医疗事务，包括但不限于药品购买、医疗器械租赁等。三、委托期限委托人委托受委托人代为办理广东省异地就医备案手续的期限为_____年___月___日至_____年___月___日。四、委托人承诺委托人保证提供的个人身份信息和医疗诊断信息等相关资料的真实性和准确性，如有不实，委托人将承担相应的法律责任。五、受委托人义务1.受委托人应按照委托人的要求和指示，认真、负责地办理广东省异地就医备案手续，并及时向委托人汇报办理进展。2.受委托人应妥善保管委托人提供的个人身份信息和医疗诊断信息等相关资料，不得泄露、篡改或滥用。3.受委托人应按照委托人的要求和指示，代表委托人与相关单位进行联系、沟通，并代表委托人签署相关文件。六、其他约定1.委托人同意支付受委托人因代为办理广东省异地就医备案手续而发生的合理费用，包括但不限于交通费、通讯费等。2.委托人同意在委托期限内，受委托人有权代表委托人进行异地就医相关事务的处理，并按照委托人的要求和指示行事。七、争议解决因本授权委托书引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、生效和解除本授权委托书自双方签字盖章之日起生效，至委托期限届满自动解除。双方如需终止本委托关系，应提前书面通知对方。委托人

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