一例胸痹病人的护理查房

一例胸痹病人的护理查房汇报人：XXX指导老师：XXX2022年10月29日目录疾病介绍01相关检查02相关治疗03辩证施护04胸痹，是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。疾病介绍01病例介绍基本信息01病例信息:床号:13床

姓名:XXX

性别:女年龄:43岁

住院号:123456

职业:职员民族:汉族

文化程度:小学

发病季节:霜降入院时间:2022-10-2918：55方式:平车入院病例介绍02主诉：反复胸痛胸闷一年余，再发加重一天。入院症见：胸闷胸痛，以胸前区为主，呈阵发性隐痛，无放射及转移痛，持续时间约十分钟，休息后可缓解，伴头晕、恶心欲呕，自发病以来精神欠佳，纳寐一般。既往史：既往有高血压病史1年余，最高收缩压180mmHg，规律服用奥美沙坦酯片20mgqd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd控制血压，未规律控制血压，血压控制水平不详；2019年于XXX医院行“子宫肌瘤切除术”（具体不详）：于外院行“痔疮切除术”（具体不不详）。生命体征：T：36℃

P：72次/分

R：20次/分BP：161/112mmHg。病例诊断03入院诊断：中医诊断：胸痹-心血瘀阻证西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.高血压急症护理评估04中医中医四诊：望:神志疲倦、面色少华、形态步履艰难、皮肤正常、舌象暗红、舌苔薄白闻:语言清楚、呼吸如常、无咳嗽、无异味问:饮食正常、口渴正常、听力正常、视力正常、睡眠难入寐、大便正常、小便黄、嗜好无特殊切:脉象涩、脘腹正常护理评估分值：1.疼痛评估分值：2分2.ADL评分：100分3.跌倒评分：20分4.静脉血栓风险评分：3分5.压力性损伤：23分中医辨证依据05中医患者以胸闷、胸痛为主要症状入院，兼见头晕，舌质暗红，苔薄白，脉涩。中医诊断“胸痹”明确，证属心血瘀阻，缘由患者情志失节，损伤脾胃，致披屋虚弱，气血化生不足，气虚血行不畅而致血瘀，瘀血痹阻心脉，心脉不通则见胸闷不适。02相关检查辅助检查1.胸部CT平扫、颅脑CT平扫：未见明显异常。2.入院十八导：窦性心律，T波改变。3.超声检查：(1）双侧颈动脉粥样硬化并右侧颈部动脉斑块形成，双侧锁骨下动脉、椎动脉回声及血流未见明显异常。(2）左室壁增厚，考虑与血压增高相关，二尖瓣少量反流。左室舒张，收缩功能在正常范围。1.血气组合：离子钙：0.98mmol/L，2.标准碳酸氢根：25.5mmol/L，3.实际碳酸氢根：25.4mmol/L，4.B型钠尿肽前体测定（电化学发光法)N末端B型钠尿肽前体：194.3pg/ml。03相关治疗01治疗过程入院后完善相关检查，予监测生命体征变化，遵医嘱予降压、烟酸注射液改善循环、抗血小板聚集、调脂稳斑、抑酸护胃对症治疗。遵医嘱予以低盐低脂饮食。患者于2022年10月31日13:00在局部麻醉下行单根导管的冠状动脉造影术，术程顺利。术后给予常规心电图检查，继续给予改善循环、抗血小板聚集等对症支持治疗。02中医治疗中医治宜活血化瘀，中药方拟血府逐瘀汤加减，具体拟方如下：桃仁6g

生地10g

红花6g

当归10g赤芍10g

枯梗12g

柴胡12g

积壳10g川芎10g

牛膝10g每日1剂，水煎至200m1，早晚分两次饭后温服。02西医治疗治疗上予硝酸甘油注射液降压、烟酸注射液改善循环、吲哚布芬片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳斑、雷贝拉唑钠肠溶片护胃抑酸护胃对症治疗。04辩证施护01术前护理问题（术前）护理问题及相关因素：1.不舒适：胸闷、胸痛与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关2.活动无耐力一与气血亏虚有关3.情志异常：焦虑、恐惧与频发胸痛、环境陌生、担心疾病的预后有关4.有跌倒的风险：与气滞血瘀致血运循环不畅、机体乏力有关。5.睡眠形态紊乱：与气滞血瘀、心肌缺血缺氧引起的疼痛有关。6.缺乏自我调护知识—与缺乏胸痹病养生调护知识有关7.潜在并发症：厥脱一瘀血阻痹心脉，心脉不通有关02术后护理问题（术后）护理问题及相关因素：1.不舒适：疼痛与手术创伤局部组织有关。2.潜在并发症：切口出血、切口血肿、假性动脉瘤、血管迷走反射、造影剂反应等。术前辩证施护012022-10-2920：30P1不舒适：疼痛

与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关护理措施：（1）观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、诱发因素。（2）胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。（3）教会患者非药物性缓解疼痛的方法，如分散注意力和放松方法；疼痛难忍时，遵医嘱给予止痛药，并观察用药反应及疗效。（4）遵医嘱予中药治以活血化瘀，通脉止痛之法，中成药子注射用丹参多酚酸盐、方用血府逐瘀汤加减。（5）遵医嘱予遥测心电监护、烟酸注射液改善循环、雷贝拉唑钠肠溶片护胃、吲哚布芬抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳斑等治疗，择期行冠状造影术。评价：2022-10-3011:00患者诉疼痛较前好转。术前辩证施护022022-10-2920：30P2活动无耐力：与气血亏虚有关护理措施：（1）嘱患者卧床休息，评估胸痛发作时活动受限程度，根据病情采取循序渐进方式活动。（2）对其讲解有关消除危险因素的方法，避免过劳。（3）注意寒温，慎防外感，时刻注意气候变化，及时增减衣被。评价：2022-11-0211:00患者诉症状缓解。术前辩证施护032022-10-2920：30P3有跌倒的风险：与气滞血瘀致血运循环不畅、机体乏力有关。护理措施：（1）加强巡视，及时发现并满足患者的需要，固定病床、座椅等设施，将两侧床栏抬起。（2）指导患者正确用药，告知用药后的反应。（3）告知患者寻求协助的方法。清除病房床旁及通道障碍，保持病区地面清洁干燥。告知防滑措施，指导患者穿防滑鞋、衣裤适中。（4)指导患者渐进坐起、渐进下床的方法。评价：2022-11-0211:00未发生。术前辩证施护042022-10-2920：30P4情志异常：焦虑、恐惧与频发胸痛，环境陌生、担心疾病的预后有关。护理措施：（1）对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，避免情志刺激，减少郁怒动火而加重病情。（2）向病人介绍病室环境、主管医师和责任护士及病友的情况。（3）介绍有关的治疗及预后。减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。（4）鼓励病人做一些可增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、听音乐等。（5）保持病室环境安静舒适，减少不必要的干扰。评价：2022-10-3011:00患者情绪稳定。术前辩证施护052022-10-2920：30P5睡眠形态紊乱：与气滞血瘀、心肌缺血缺氧引起的疼痛有关。护理措施：（1）安排有助于休息和睡眠的环境。（2）有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。（3）提供促进睡眠的措施，如睡前减少活动量、睡前避免喝咖啡或浓茶、疼痛剧烈难忍时，遵医嘱给予止痛措施和舒适的体位。评价：2022-10-319:00患者夜寐安。术前辩证施护062022-10-2920：30P6缺乏自我调护知识—与缺乏胸痹病养生调护知识有关护理措施：（1）了解患者对于该疾病的掌握程度，向患者及家属讲解讲解疾病的相关知识，做好术前指导，指导其胸痛发作时立即停止活动，卧床休息，安慰患者解除紧张情绪。（2）指导患者学会控制自己的情绪，避免忧思、悲恐等不良情绪。（3）宜进食清淡易消化饮食、补气益血的食物，如山药、大枣、番茄、黑木耳等，以增强抵抗力，促进恢复。少量多餐。（4）养成良好的生活规律，切勿过劳，保证睡眠，保持病房通风透气，注意防寒保暖。评价：2022-10-318:30患者了解疾病及手术相关知识。术前辩证施护072022-10-2920:30P7潜在并发症：厥脱一瘀血阻痹心脉，心脉不通有关。护理措施：（1）嘱患者绝对卧床休息。（2）备齐抢救物品、药品，严密观察病情变化，若发现心痛伴气短，出汗，脉象促、缓时，应立即报告医生，配合抢救，并做好记录。（3）严格控制输液速度，避免加重心脏负担。（4）遵医嘱给子麝香保心丸口服，以宁心安神。评价：2022-11-049:00未发生。术后辩证施护012022-10-3117:00P1不舒适：疼痛与手术创伤局部组织有关。护理措施：（1）病情观察：评估疼痛的部位、性质、程度及持续时间。（2）疼痛难忍时，遵医嘱使用止痛药，并观察用药反应及疗效。（3）遵医嘱予中药治以活血化瘀，通脉止痛之法，中成药子注射用丹参多酚酸盐、方用血府逐瘀汤加减。（4）舒畅情志，避免大喜大悲等不良情绪刺激。评价：2022-11-0111:00患者诉术后不适减轻。术后辩证施护022022-10-3117:00P2潜在并发症：切口出血、切口血肿、假性动脉瘤、血管迷走反射、造影剂反应等。护理措施：（1）密切观察患者桡动脉搏动、术肢温度、伤口有无肿胀、出血等情况，警惕各种并发症的发生，一旦出现假性动脉瘤形成，立即通知医生，给予徒手压迫1小时以上，再给予加压包扎，经压迫处理无效者，可行外科手术修补。（2）予患者测量生命体征，同时听取患者主诉，及时发现病情变化。（3）患者可床旁活动，给予压力器压迫，告知患者术侧手腕活动勿用力及弯曲，每隔2~3小时予患者松压力器一次，如无异常情况，6小时后可拆除压力器。（4）指导患者适度合理、循序渐进的运动，患者第一次下床时，注意防止直立性低血压的发生。如患者下床后出现头晕、眼花、下肢无力等，应立即予以平卧。评价：2022-11-049:00住院期间未发生。健康教育环境安静，空气新鲜，温湿度适宜。避免劳累、饱餐、情绪激动、寒