中医医术专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表

———中医医师指导医术实践活动情况表（适用于多年实践人员所从事中医医术实践活动在2017年7月1日后的部分）指导医师基本情况姓名性别身份证号联系电话医师资格证书编码医师执业证书编码主要执业机构所在科室申报人基本情况姓名性别身份证号联系电话申报的医术专长指导中医医术实践活动的机构名称指导中医医术实践活动的地址市县(市/区)镇(街道)村(路)号指导中医医术实践活动的时间年月至年月指导医师意见（介绍申报人的临床实践职业道德情况，中医基础理论、基本技能掌握程度，申报专长特点、安全性、疗效等）指导医师承诺本人已阅读《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则》《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则补充规定》对指导医师的要求，本人符合指导医师条件。本人承诺，以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。同时，承诺配合审核部门的调查核实工作。指导医师签名并按手印：年月日说明：多年实践人员所从事的中医医术实践活动在《中医药法》实施（即2017年7月1日）之后的，由指导医师（可同时作为推荐医师）填写本表。

继续跟师学习证明申请人于XX年XX月与指导老师签订跟师学习合同并公证，至XX年XX月跟师3年期满。特此证明。指导老师：（签字）指导老师所在医疗机构（盖章）年月日中医疾病名称与分类代码表代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称A01.01外感时令类病A06.04蓄血病A10.03小儿温疫类病A01.01.01感冒A06.05血溢类病A10.03.01奶麻A01.01.02暑病A06.05.01青腿牙疳A10.03.02小儿软脚瘟A01.01.03湿阻病A06.05.02肠风A10.03.03小儿疫毒痢A01.01.04秋燥病A06.05.03紫癜病A10.03.04小儿白喉A01.02伤寒类病A06.06痰饮类病A10.03.05小儿天花A01.02.01太阳病A06.06.01痰饮A10.03.06手足口病A01.02.02阳明病A06.06.02支饮A10.04小儿杂病A01.02.03少阳病A06.06.03溢饮A10.04.01小儿咳嗽A01.02.04太阴病A06.06.04悬饮A10.04.02肺风痰喘A01.02.05少阴病A06.07水肿类病A10.04.03小儿哮喘A01.02.06厥阴病A06.07.01阳水A10.04.04小儿惊风A01.03温疫类病A06.07.02阴水A10.04.05小儿痫病A01.03.01温病A06.07.03风水A10.04.06小儿抽动症A01.03.02疫病A06.07.04皮水A10.04.07小儿多动症A01.03.03风温病A06.07.05石水A10.04.08客忤A01.03.04春温病A06.07.06正水A10.04.09夜啼A01.03.05暑温病A06.08汗类病A10.04.10小儿自闭症A01.03.06湿温病A06.08.01自汗A10.04.11小儿痴呆A01.03.07伏暑病A06.08.02盗汗A10.04.12滞颐A01.03.08冬温病A06.08.03黄汗A10.04.13疳病A01.03.09风疹A06.08.04血汗A10.04.14积滞A01.03.10水痘A06.09消渴病A10.04.15小儿厌食A01.03.11瘟毒病A06.09.01上消A10.04.16小儿异食A01.03.12大头瘟A06.09.02中消A10.04.17小儿呕吐A01.03.13软脚瘟A06.09.03下消A10.04.18小儿泄泻A01.03.14肝热病A06.09.04消渴厥A10.04.19小儿腹痛A01.03.15肝瘟A07.01颅脑类病A10.04.20小儿痿病A01.03.16痧病A07.01.01中风病A10.04.21小儿脱肛A01.03.17瘴病A07.01.02头风病A10.04.22小儿尿频A01.03.18疟疾A07.01.03面风痛A10.04.23小儿遗尿A01.03.19痢疾A07.01.04脑络痹A10.04.24小儿水肿病A01.03.20痨病A07.01.05脑鸣A10.04.25小儿性早熟A01.03.21鼠疫A07.01.06颤病A10.04.26小儿汗病A01.03.22疫霍乱A07.01.07脑萎A10.04.27小儿紫癜A01.03.23麻疹A07.01.08颅脑痈A10.04.28小儿口疮A01.03.24烂喉丹痧A07.02瘿类病A10.04.29小儿乳蛾A01.03.25白喉A07.02.01瘿肿A10.04.30小儿湮尻疮A01.03.26顿咳A07.02.02气瘿A10.04.31小儿赤游丹A01.03.27痄腮A07.02.03瘿气A10.04.32奶癣A01.03.28疫斑热A07.02.04肉瘿A10.04.33佝偻病A01.03.29稻瘟病A07.02.05筋瘿A10.04.34小儿鸡胸A01.03.30沙虱病A07.02.06侠瘿瘤A10.04.35小儿龟背A01.03.31炭疽A07.02.07瘿痈A10.04.36解颅A01.03.32麻风病A07.02.08瘿劳A10.04.37五迟A01.03.33天花A07.03乳房类病A10.04.38五软A01.04性传播类病A07.03.01乳痈A10.04.39呆小病A01.04.01艾滋病A07.03.02乳疽A10.04.40小儿肥胖A01.04.02梅毒A07.03.03乳漏A10.04.41唐氏综合症A01.04.03下疳A07.03.04乳癖A11.01外障类病A01.04.04横痃A07.03.05乳核A11.01.01胞睑病A01.04.05花柳毒淋A07.03.06乳疬A11.01.02目眦病A02.01蛔虫病A07.03.07乳头湿疹A11.01.03白睛病A02.02绦虫病A07.03.08乳头风A11.01.04黑睛病A02.03囊虫病A07.03.09乳衄A11.01.05宿翳A02.04钩虫病A07.03.10乳泣A11.01.06神水将枯A02.05蛲虫病A07.03.11乳悬A11.02内障类病A02.06姜片虫病A07.04胁肋痛A11.02.01瞳神病A02.07丝虫病A07.05疝气类病A11.02.02圆翳内障A02.08肺吸虫病A07.05.01狐疝A11.02.03胎患内障A02.09鞭虫病A07.05.02水疝A11.02.04云雾移睛A02.10肝吸虫病A07.05.03血疝A11.02.05视瞻昏渺A02.11包虫病A07.05.04筋疝A11.02.06高风内障A02.12血吸虫病A07.06痹证类病A11.02.07视直如曲A02.12.01急性血吸虫病A07.06.01风寒湿痹A11.02.08血灌瞳神A02.12.02慢性血吸虫病A07.06.02热痹A11.02.09消渴内障A02.12.03晚期血吸虫病A07.06.03尪痹A11.02.10青盲A03.01药毒类病A07.06.04肢痹A11.02.11暴盲A03.01.01钩吻中毒A07.06.05皮痹A11.03眼外伤类病A03.01.02雷公藤中毒A07.06.06肌痹A11.03.01异物入目A03.01.03乌头类中毒A07.06.07筋痹A11.03.02撞击伤目A03.01.04杏仁中毒A07.06.08脉痹A11.03.03电光伤目A03.02食毒类病A07.06.09骨痹A11.03.04酸碱伤目A03.02.01食郁肉中毒A07.06.10脊痹A11.03.05热烫伤目A03.02.02鱼蟹类中毒A07.06.11血痹A11.04眼科杂病A03.02.03毒蕈中毒A07.06.12偏痹A11.04.01眉棱骨痛A03.02.04菜乌紫病A07.06.13周痹A11.04.02雷头风内障A03.03中煤毒病A07.06.14顽痹A11.04.03疳积上目A03.04瘾毒类病A07.06.15历节风A11.04.04目偏视A03.04.01烟瘾A07.06.16鹤膝风A11.04.05突起睛高A03.04.02酒瘾A07.06.17腰痹A11.04.06辘轳转关A03.04.03毒瘾A07.06.18大偻A11.04.07鹘眼凝睛A03.05虫螫伤类病A07.06.19膝痹A11.04.08雀目A03.05.01蜈蚣螫伤A07.06.20腿风A11.04.09视物异色A03.05.02蜂螫伤A07.06.21足跟痹A11.04.10通睛A03.05.03蝎螫伤A07.06.22转筋A11.04.11目倦A03.05.04蜘蛛咬伤A07.06.23痛风A11.04.12视歧A03.05.05松毛虫伤A07.06.24燥痹A11.04.13目闭不开A03.05.06蠼螋伤A07.07痿证类病A11.04.14逆经赤肿A03.05.07射工伤A07.07.01脉痿A11.04.15近视A03.05.08蚂蝗咬伤A07.07.02痿躄A11.04.16远视A03.05.09水毒A07.07.03肌痿A11.04.17老视A03.05.10野屎风A07.07.04痿痹A12.01耳疖A03.06创伤类病A07.07.05腲腿风A12.02耳疮A03.06.01骨折病A07.07.06筋痿A12.03断耳疮A03.06.02脱位病A07.07.07骨痿A12.04耳廓痰包A03.06.03骨折合并脱位病A07.07.08骨蚀A12.05耳胀A03.06.04筋骨病A07.08脚气病A12.06耳闭A03.06.05损伤内证病A07.08.01干脚气A12.07脓耳A03.06.06虫兽咬伤病A07.08.02湿脚气A12.07.01耳根毒A03.06.07破伤风A07.08.03脚气冲心A12.07.02脓耳口眼喎斜A03.07冻伤类病A07.09干燥病A12.07.03黄耳伤寒A03.07.01冻疮A07.10侏儒A12.08耳瘘A03.07.02冻僵A07.11肥胖病A12.09耳眩晕A03.08水火烫伤A07.12糙皮病A12.10耵耳A03.09电击伤A08.01皮肤类病A12.11异物入耳A03.10自缢A08.01.01热疮A12.12暴聋A03.11溺水A08.01.02蛇串疮A12.13久聋A03.12卒死A08.01.03黄水疮A12.14聋哑A04.01心系病A08.01.04.疣病A13.01鼻塞A04.01.01胸痹心痛A08.01.05.癣A13.01.01伤风鼻塞A04.01.02真心痛A08.01.06摄领疮A13.01.02鼻窒A04.01.03高原胸痹A08.01.07湿疮A13.02鼻鼽A04.01.04心痹A08.01.08汗淅疮A13.03鼻渊A04.01.05心瘅A08.01.09瘾疹A13.04鼻疳A04.01.06虚眩A08.01.10风瘙痒A13.05鼻槁A04.01.07心厥病A08.01.11顽湿聚结A13.06鼻窦痰包A04.01.08心水病A08.01.12血风疮A13.07鼻损伤A04.01.09惊悸病A08.01.13蛇皮癣A13.08鼻异物A04.01.10怔忡病A08.01.14风热疮A14.01乳蛾A04.01.11百合病A08.01.15白疕A14.01.01急乳蛾A04.01.12神劳病A08.01.16油风A14.01.02慢乳蛾A04.01.13不寐病A08.01.17发蛀脱发A14.02石蛾A04.01.14多寐病A08.01.18白屑风A14.03喉痹A04.01.15梦魇病A08.01.19面游风A14.03.01急喉痹A04.01.16梦游症A08.01.20粉刺A14.03.02慢喉痹A04.01.17痫病A08.01.21酒齄鼻A14.04喉痈A04.01.18失志病A08.01.22雀斑A14.04.01喉关痈A04.01.19邪祟病A08.01.23黧黑斑A14.04.02里喉痈A04.01.20癫狂病A08.01.24粉花疮A14.04.03颌下痈A04.01.21痴呆病A08.01.25日晒疮A14.04.04上腭痈A04.02肝系病A08.01.26水渍疮A14.05喉瘖A04.02.01风眩A08.01.27火斑疮A14.05.01暴瘖A04.02.02痉病A08.01.28溻皮疮A14.05.02久瘖A04.02.03黄疸病A08.01.29痱癳A14.06急喉风A04.02.04肝着A08.01.30紫癜风A14.07飞扬喉A04.02.05肝胀A08.01.31天疱疮A14.08喉咳A04.02.06肝癖A08.01.32类天疱疮A14.09梅核气A04.02.07肝痈A08.01.33火赤疮A14.10喉痨A04.02.08肝厥病A08.01.34松皮癣A14.11异物哽喉A04.02.09肝衰病A08.01.35猫眼疮A15.01龋齿A04.02.10胆瘅A08.01.36瓜藤缠A15.02牙痈A04.02.11胆胀病A08.01.37红蝴蝶疮A15.03牙咬痈A04.02.12胆疸A08.01.38蝶疮流注A15.04牙宣A04.02.13胆石病A08.01.39流皮漏A15.05牙漏A04.02.14胆蛔病A08.01.40白驳风A15.06齿槽风A04.02.15臌胀病A08.01.41乌白癞A15.07牙疳A04.03脾系病A08.01.42蝣蜒疮A15.08走马牙疳A04.03.01呃逆病A08.01.43蟹足肿A15.09口疳A04.03.02反胃病A08.01.44登豆疮A15.10口糜A04.03.03噎膈病A08.01.45狐惑A15.11唇湿A04.03.04卒腹痛A08.01.46鸡眼A15.12唇风A04.03.05腹胀病A08.01.47胼胝A15.13唇裂A04.03.06便秘病A08.01.48手足逆胪A15.14茧唇A04.03.07泄泻病A08.01.49手足皲裂A15.15涎石A04.03.08类霍乱A08.01.50狐臭A15.16口舌痰包A04.03.09食亦A08.01.51漆疮A15.17舌痈A04.03.10厌食病A08.01.52药疹A15.18重舌A04.03.11伤食病A08.01.53膏药风A15.19木舌A04.03.12饥疝A08.01.54虱病A15.20结舌A04.03.13谷劳A08.01.55疥疮A16.01积聚类病A04.03.14胃络痛A08.01.56丹毒A16.01.01积病A04.03.15胃痞病A08.01.57大脚风A16.01.02聚病A04.03.16胃胀病A08.02疮疡类病A16.01.03伏梁A04.03.17胃缓A08.02.01.疖A16.01.04肥气A04.03.18胃疡A08.02.02.疔疮A16.01.05痞气A04.03.19胃痈A08.02.03.痈A16.01.06食瘕A04.03.20胃饮A08.02.04.发A16.01.07肺积A04.03.21胃石病A08.02.05.疽A16.01.08奔豚A04.03.22胃瘅A08.02.06.流注A16.02瘤类病A04.03.23脾胀A08.02.07发颐A16.02.01气瘤A04.03.24酒癖A08.02.08无名肿毒A16.02.02血瘤A04.03.25脾瘅A08.02.09痰核A16.02.03血痣A04.03.26脾水A08.02.10臖核A16.02.04肉瘤A04.03.27脾消A08.02.11瘰疬A16.02.05筋瘤A04.03.28膈疝A08.02.12臁疮A16.02.06胶瘤A04.03.29食管瘅A08.02.13甲疽A16.02.07脂瘤A04.03.30食管痹A08.02.14脱疽A16.02.08发瘤A04.03.31胰胀A08.02.15股肿A16.02.09脑瘤A04.03.32胰瘅A08.02.16青蛇毒A16.02.10眼瘤A04.03.33胰痈A08.02.17青筋腿A16.02.11鼻息肉A04.03.34肠郁A08.02.18瘘病A16.02.12鼻血瘤A04.03.35肠痹A08.02.19褥疮A16.02.13耳痔A04.03.36肠结A08.02.20类丹毒A16.02.14喉息肉A04.03.37肠痈A08.02.21溃疡A16.02.15喉瘤A04.03.38小肠瘅A08.03肛肠类病A16.02.16气管肿瘤A04.03.39萎黄病A08.03.01痔疮A16.02.17纵膈肿瘤A04.04肺系病A08.03.02息肉痔A16.02.18心脏肿瘤A04.04.01咳嗽病A08.03.03肛裂A16.02.19肝瘤A04.04.02肺咳A08.03.04肛痈A16.02.20胆道肿瘤A04.04.03肺瘅A08.03.05脏毒A16.02.21肠瘤A04.04.04哮喘病A08.03.06肛漏A16.02.22石瘕A04.04.05干胁痛A08.03.07脱肛A16.02.23肠覃A04.04.06肺痿A08.03.08肛口痒A16.02.24阴户囊肿A04.04.07肺痹A08.03.09肛门湿疡A16.02.25宫颈息肉A04.04.08肺痈A08.03.10肛门失禁A16.02.26骨瘤A04.04.09肺胀A08.03.11肛门狭窄A16.03癌类病A04.04.10肺络张A08.03.12肛门挛急A16.03.01皮肤癌A04.04.11尘肺A09.01男性生殖病A16.03.02翻花疮A04.04.12肺心病A09.01.01男性前阴类病A16.03.03石疽A04.04.13肺水病A09.01.02不育类病A16.03.04恶核A04.04.14肺厥病A09.01.03精液类病A16.03.05失荣A04.04.15肺衰病A09.02女性生殖病A16.03.06骨髓癌A04.05肾系病A09.02.01女性前阴类病A16.03.07眼科癌病A04.05.01淋证A09.02.02月经类病A16.03.08耳菌A04.05.02精癃A09.02.03胎孕类病A16.03.09鼻岩A04.05.03遗尿病A09.02.04产科类病A16.03.10颃颡岩A04.05.04小便不禁A09.02.05产后类病A16.03.11咽喉菌A04.05.05尿崩A09.02.06带下病A16.03.12牙岩A04.05.06癃闭A09.02.07女性杂病A16.03.13唇岩A04.05.07肾水病A09.03房事病A16.03.14舌岩A04.05.08关格A09.03.01房事早泄A16.03.15腮岩A04.05.09肾瘅A09.03.02房事阳痿A16.03.16石瘿A04.05.10肾痈A09.03.03房事疼痛A16.03.17食管癌A04.05.11肾垂A09.03.04房事出血A16.03.18乳疳A04.05.12肾厥A09.03.05房事晕厥A16.03.19乳癌A04.05.13肾衰病A10.01新生儿类病A16.03.20肺癌A04.05.14强中病A10.01.01初生不啼A16.03.21胃癌A04.05.15缩阴病A10.01.02初生不乳A16.03.22肝癌A04.05.16尿道瘘A10.01.03初生儿呕吐A16.03.23胆癌A05.01郁病A10.01.04初生儿泄泻A16.03.24胰癌A05.02脏躁A10.01.05初生大便不通A16.03.25肾癌A05.03卑惵A10.01.06初生小便不通A16.03.26膀胱癌A06.01虚劳类病A10.01.07初生儿喘促A16.03.27尿道癌A06.01.01虚损病A10.01.08鹅口疮A16.03.28肠癌A06.01.02血劳A10.01.09胎怯A16.03.29锁肛痔A06.01.03髓劳A10.01.10五硬A16.03.30子岩A06.01.04内伤发热病A10.01.11胎黄A16.03.31肾岩翻花A06.02晕动病A10.01.12脐风A16.03.32外阴癌A06.03厥脱类病A10.01.13脐湿A16.03.33阴道癌A06.03.01风厥A10.01.14初生儿脐疮A16.03.34宫颈癌A06.03.02薄厥A10.01.15脐血A16.03.35子宫内膜癌A06.03.03血厥A10.01.16脐突A16.03.36输卵管癌A06.03.04饥厥A10.02小儿时令类病A16.03.37卵巢恶性肿瘤A06.03.05尸厥A10.02.01小儿感冒A16.03.38儿科癌病A06.03.06厥病A10.02.02小儿疰夏A06.03.07脱病A10.02.03小儿夏季热

中医医疗技术目录技术类别技术名称针刺类技术毫针技术、头针技术、耳针技术、腹针技术、眼针技术、手针技术、腕踝针技术、三棱针技术、皮内针技术、火针技术、皮肤针（梅花针）技术、芒针技术、鍉针技术、穴位注射技术、埋线技术、平衡针技术、醒脑开窍技术、靳三针技术、浮针技术、贺氏三通技术、电针技术、针刺麻醉技术、鼻针技术、口唇针技术、子午流注技术、灵龟八法技术、飞腾八法技术灸类技术麦粒灸技术、隔物灸技术、悬灸技术、三伏天灸技术、天灸技术、温针灸技术、热敏灸技术、雷火灸技术刮痧类技术刮痧技术、撮痧技术、放痧技术拔罐类技术拔罐（留罐、闪罐、走罐）技术、药罐技术、针罐技术、刺络拔罐技术、刮痧拔罐技术中医微创类技术针刀技术、带刃针技术、水针刀技术、钩针技术、刃针技术、长圆针技术、拨针技术、铍针技术推拿类技术皮部经筋推拿技术、脏腑推拿技术、关节运动推拿技术、关节调整推拿技术、经穴推拿技术、导引技术、小儿推拿技术、器物辅助推拿技术、耳鼻喉擒拿技术、膏摩技术敷熨熏浴类技术穴位敷贴技术、中药热熨敷技术、中药冷敷技术、中药湿敷技术、中药熏蒸技术、中药泡洗技术、中药淋洗技术骨伤类技术理筋技术、脱位整复技术、骨折整复技术、夹板固定技术、石膏固定技术、骨外固定支架技术、牵引技术、练功康复技术肛肠类技术挂线技术、枯痔技术、痔结扎技术、中药灌肠技术、注射固脱技术其他类技术砭石治疗技术、蜂针治疗技术、中药点蚀技术、经穴电疗技术、经穴超声治疗技术、经穴磁疗技术、经穴光疗技术、揉抓排乳技术、火针洞式引流技术、脐疗技术、药线（捻）引流技术、烙法技术、啄法技术、割治技术中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料表姓名性别年龄身份证号码联系方式（手机）擅长治疗病证或科目代码内服方药□是□否中医医疗技术工作单位或住址以上由申报者填写报考人员考核提交资料目录（以下由各级审核人员填写）申报者在近五年临床实践工作是否有在医疗安全（不良）事件中负有责任的记录：有无（一）以师承方式学习中医的报考人员序号资料名称初审复审终审备注1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表2本人有效身份证明复印件3中医医术专长医案每年不少于3例且每个所报病证不少于3例45经公证机构公证的师承关系合同复印件6连续跟师学习中医满五年的证明材料（二）经多年中医医术实践的报考人员序号资料名称初审复审终审备注1中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表2本人有效身份证明复印件3中医医术专长医案每年不少于3例且每个所报病证不少于3例45医术渊源的相关证明材料67多年实践人员所从事中医医术实践活动在2017年7月1日后的部分（三）取得《传统医学师承出师证书》的报考人员序号资料名称初审复审终审备注1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表2本人有效身份证明复印件3中医医术专长医案每年不少于3例且每个所报病证不少于3例45《传统医学师承出师证书》复印件6继续跟师学习满两年的证明材料（四）取得《传统医学医术确有专长证书》的报考人员序号资料名称初审复审终审备注1中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表2本人有效身份证明复印件3中医医术专长医案每年不少于3例且每个所报病证不少于3例45《传统医学医术确有专长证书》复印件中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表（师承学习人员）填报单位（盖章）：联系人：联系方式：序号申报人信息指导老师推荐医师信息报名序号姓名性别专长身份证号码联系方式姓名身份证号码姓名职称或工作时间第一执业单位及科室身份证号码中医药技术方法治疗病证范围11XXXX内服方药XXXX副主任医师XXXXX