假肢矫形器教案

湘潭职业技术学院教案系（部）医技系课程假肢学与矫形器学课时32适应班级10康复301任课教师李文龙二O11年下学期

教学单元授课教案课程假肢矫形器学任课教师李文龙2011年下学期授课题目第一章假肢教学时数理论课：学时实践课：学时理实一体化：学时康复10301月日教学目标上下假肢的分类、基本构成、结构特点、选用原则以及假肢装配适合性检查；假肢处方学的基本内容，截肢者术前物理治疗、术后全身性治疗、术后肺功能训练、术后残肢的处理以及临时性假肢的应用。截肢的适应症、特点和截肢技术的改进、残肢的手术后处理，截肢后的主要功能障碍，以及假肢控制、使用训练；截肢者常见并发症的预防与处理。教学重点与难点重点与难点上下假肢的分类、基本构成、结构特点、选用原则以及假肢装配适合性检查，截肢者术前物理治疗、术后全身性治疗、术后肺功能训练、术后残肢的处理以及临时性假肢的应用。教学方法和手段PPT其他教学内容及过程旁批第一章假肢【教学内容】：上下假肢的分类、基本构成、结构特点、选用原则以及假肢装配适合性检查；假肢处方学的基本内容，截肢者术前物理治疗、术后全身性治疗、术后肺功能训练、术后残肢的处理以及临时性假肢的应用。截肢的适应症、特点和截肢技术的改进、残肢的手术后处理，截肢后的主要功能障碍，以及假肢控制、使用训练；截肢者常见并发症的预防与处理。【重点与难点】：上下假肢的分类、基本构成、结构特点、选用原则以及假肢装配适合性检查，截肢者术前物理治疗、术后全身性治疗、术后肺功能训练、术后残肢的处理以及临时性假肢的应用。【教学要求】：知识目标了解截肢的适应症、特点和截肢技术的改进、残肢的手术后处理，熟悉截肢后的主要功能障碍，掌握上下假肢的分类、基本构成、结构特点、选用原则以及假肢装配适合性检查；熟悉假肢处方学的基本内容，掌握截肢者术前物理治疗、术后全身性治疗、术后肺功能训练、术后残肢的处理以及临时性假肢的应用。熟悉假肢控制、使用训练；了解截肢者常见并发症的预防与处理。能力目标能学会截肢者术前物理治疗、术后全身性治疗、术后肺功能训练、术后残肢的处理以及临时性假肢的应用，能做到对截肢者常见并发症的预防与处理，对假肢装配适合性检查，能做到假肢控制和使用训练。【教学活动参考】：讲授，多媒体辅助，自学，讨论，复习与提问一截肢的定义：截肢是指截除没有生机和/或功能的肢体,或截除因局部疾病严重威胁生命的肢体，经过一个骨或多个骨将肢体的一部分切除,特别通过关节部位的切除称为关节离断。二现代截肢技术的发展：截肢术是个古老的手术，假肢制造、装配也有很长的历史

二次世界大战以后高分子材料技术、生物力学技术的快速发展促进了残肢、假肢结合部——假肢接受腔成型技术的发展现代截肢者康复、假肢的假肢接受腔技术发展对截肢技术提出了高要求、促进了截肢技术的发展。三截肢原因：美国报道每年新的截肢者有2-3万，我国统计肢体伤残者有755万，肢体残损者80万，男性多于女性。1.外伤及其后遗症：在我国因外伤而截肢者仍占截肢原因的首位.如各种治疗无望的骨与关节创伤、血管损伤、烧伤、冻伤2.

严重的血运障碍：如，动脉硬化症、血栓阻塞性脉管炎引起的肢体坏死。3.肿瘤：对某些就诊较晚，肿瘤侵犯范围较广或保肢手术后复发而不能采取保肢手术，或由于肿瘤造成肢体无功能者，截肢手术仍为骨科肿瘤的一种行之有效的治疗方法4.

无法治疗的炎症（感染性截肢）：严重感染威胁患者生命，如气性坏疽或因感染久治不愈导致不可修复的肢体功能障碍，如久治不愈的慢性骨髓炎。5.

神经性疾病：如因脊椎裂、脊髓损伤、麻风病引起的各种肢体严重变形，难治的神经性溃疡。6.

先天性畸形肢体无功能者7.糖尿病性截肢：糖尿病性血管病变使足的血运障碍，糖尿病性的周围神经病变使足的神经营养和感觉障碍，最后导致足溃疡、感染、坏死。四、现代截肢者康复的基本概念1，截肢不是治疗的结束，而是截肢者康复的开始2，康复工作早期介入3，保留和创造理想的残肢（1）截肢者的康复程序：截肢前的诊断、训练、心理治疗→截肢手术残肢护理体位保持床上训练心理治疗→体疗理疗临时假肢→假肢处方→正式假肢→穿戴训练功能训练职业训练→功能评价→回归社会五、假肢的定义假肢是为截肢者弥补肢体缺损和代偿其失去的肢体功能而制造,装配的人工肢体.假肢的历史木头→金属→现代工程技术与现代医学技术相结合的假肢学六、假肢的分类一,按结构分1,壳式2,骨骼式二,按安装时间分1,临时组件式2,正式假肢三,按假肢组件化情况分1,组件式2,非组件式四,按假肢的主要用途分1,装饰性2,功能性五,按假肢的制造技术水平分1,传统假肢2,现代假肢六,按假肢的部位分1,上肢假肢2,下肢假肢七、下肢假肢的种类和应用人体下肢主要功能是站立、步行、跑、跳。目前，多数下肢假肢仅能代偿部分的功能一、下肢假肢的分类：1、按假肢结构分类：（1）传统壳式假肢：其制作材料主要有木头、铝合金、皮革等，用壳体来承重，外壳制作成人体肢体外形。也称为外骨骼式假肢。（2）骨骼式假肢：这种假肢的结构与人体肢体的结构相同，由位于假肢中心轴的支撑管承重，外部由塑料泡沫制成的腿形装饰包覆。随着骨骼式假肢的大量应用，对其实行标准化及组件化的工作就自然产生。在功能上实现单元化，在联接部位上具有互换性的部件组装而成的假肢称为组件式假肢。2、按装配时间分：（1）临时假肢：在截肢术后为了避免各种并发症的发生，便于患者早日训练尽早康复用的假肢称为临时假肢。接受腔材料多有石膏或高分子材料制成。（2）正式假肢：在残肢状态稳定后，使用耐久性强的材料制作接受腔，零部件各外装部用材料也可长期使用的假肢称为正式假肢。临时假肢的应用早日装上假肢对于患者心理康复有着积极的作用避免了截肢后各种并发症的发生早日下地步行训练，利于康复缩短了安装正式假肢的时间二、下肢假肢的基本构成1、假脚与踝关节(1)假脚的作用：a、跟着地时，吸收跖屈力。ｂ、蹬地作用，产生前进的驱动力。ｃ、适应不平整的地面。d、吸收扭矩，使假肢旋转更加容易(2)按功能分类：Ⅰ型，只具有背屈／跖屈功能。Ⅱ型，Ⅰ＋内外翻功能。Ⅲ型，Ⅰ＋Ⅱ＋旋转运动功能。(2)假脚的种类：a、定踝软跟脚，国际统称为SACH脚（solcdanklecushionheelfoot）优点：重量轻；结构简单维修少；外观逼真；价格低。ｂ、单轴脚：在踝关节处装金属制单轴关节，具有背屈／跖屈功能，前后有缓冲垫。ｃ、万向脚：具有背屈／跖屈、内翻／外翻、旋转功能。ｄ、储能脚：假脚在步行的站立中期储存了体重下压而产生的能量在蹬离期释放能量，辅助蹬地动作将身体向前推进。具有代表性的有OttoBock的1D25、1C40假脚、Flexfoot假脚等。2、膝关节：人体步行中膝关节的运动功能较复杂，为模仿体人体膝关节的生理性运动，人们对膝关节做了大量的仿生学研究和设计。研制成了各种各样的膝关节。尽管目前膝关节还不能依靠自身的力量完成上楼梯的功能，但各种机构足以适合步行的需求(1）膝关节的作用：a、屈／伸运动：不能过伸。b、站立稳定性（支撑期控制功能）c、摆动随意性（摆动期控制功能）d、接和支撑作用e、步行速度可变换（异非全部）(2)分类按功能分类：Ⅰ、只具有支撑期控制功能Ⅱ、只具有摆动期控制功能Ⅲ、具有支撑期和摆动期控制功能按结构分类转轴数目：单轴多轴控制结构：机械式流体控制（液压、气压式）电子控制几种常用的膝关节：a、带锁定器膝关节：步行时膝关节闭锁，摆动期时小腿无摆动，坐位时打开膝锁屈膝。适用于不能控制残肢，膝关节不稳定的患者，如老年人。b、承重自锁膝关节：该种关节在站立中期承重时，可使膝关节锁定以稳定膝关节，摆动期可自由摆动。c、瞬时转动中心可变的多轴关节：可模仿人体膝关节屈伸运动中既有转动又有滑动的过程，常用的有四连杆膝关节，六连杆膝关节。d、流体控制式膝关节：介质为硅油和空气，可产生与肌力相似的非线性阻力，能得到比机械摩擦控制装置要好的步态。e、电脑控制膝关节：典型的关节是C—leg膝关节，是世界上第一个完全由微机控制的液压膝关节系统，是迄今为止步态与人体自然行走最为相似的假肢。3、髋关节：目前市场上的髋关节多为单轴结构，有自由摆动和带锁定器二种。4、接受腔：一具假肢穿着是否舒适，能否发挥假肢各部件的最大功能，接受腔起着至关重要的作用。接受腔是因人而异量体订做的，其技术含量较高，如ＰＴＫ小腿接受腔。接受腔的作用有：容纳残肢；传递力；传递运动；悬吊假肢。5、连接管：起到连接接受腔和关节的作用，相当于人体下肢的“骨骼”。材料多由合金钢，铝合金、钛合金、碳纤维制成。6、特殊功能件：（1）盘腿器：可使小腿与大腿部分互相旋转，可帮助大腿截肢者完成“盘腿”动作，便于患者穿脱鞋。（2）扭矩吸收装置：该装置具有轴向弹性扭转功能，可以减少残肢和接受腔之间的摩擦扭力，使患者步行中更加舒适。7、外形装饰部分：多用聚氨酯、聚乙烯泡沫塑料因人而异的制成与健侧腿外形一致的装饰外套，包覆在假肢“内骨骼”外，外层可喷涂“人造皮肤”，使假肢外观更加逼真。三、下肢假肢对线：下肢假肢对线指调整假肢接受腔与膝关节、踝关节、假脚之间及整个假肢与患者残肢之间的合理空间位置关系。一具假肢既要达到站立期的稳定性，又要达到摆动期的随意性，假肢残线起着至关重要的作用。下肢假肢对线是假肢装配中较复杂的一项工作，要求假肢制作师对下肢假肢的生物力学有较清楚的了解。将假肢立于工作台上，借助对线仪器，确立假肢各部分的空间相对位置，称为工作台对线；假肢穿在患者身上，让患者在站立位进行的假肢对线检查和调整称为静态对线；患者穿着假肢行走时的检查和调整假肢的对线，称为动态调整。四、不同截肢平面的下肢假肢：1、部分足假肢（1）前足截肢：拇趾截肢将很少或根本不影响足的功能；截去第二～第五趾，对下肢的功能影响较小；全部足趾截肢或跖骨远侧部位截肢后，遗留的残肢仍具有支撑体重的功能，对于正常速度的步行并无大的妨碍。足部丧失了一部分弹性和蹬地动作，可在鞋内被截除空间内填的质轻而有弹性的材料，以改善步行和行走时的感觉。（2）跖部截肢：足掌滚动对行走有特别重要的意义，失去前足后，要完成自然的滚动功能并平衡，需支持残肢“勾状足”姿势减轻作用于残肢上的力量。（3）利斯弗朗截肢(lisfranc)：施行跗跖关节的截肢，会使跖屈肌产生极度不平衡，产生踝关节跖屈和内翻位的挛缩。（４）：肖帕特截肢（chopart)：跗横关节截肢，即保留距跟骨，因杠杆臂变短，步行时辅助背屈的外力变弱，非常容易引起足下垂等变形。(5)部分足假肢的种类：1．填充鞋垫、制作材料多用泡沫板、皮革等，多用于前足部截肢和跖部截肢2．足套式假肢，也称为靴形假半脚，用皮革或丙烯酸树脂制作残足接受腔，前足部位用泡沫材料制成足的外形。跖趾关节部位应可以弹性背屈以利步行中假肢向前滚动。3．ＡＦＯ式足部假肢：用ＰＥ或ＰＰ材料制成脚的外形，特点是轻便，步行中后蹬时能减轻残肢末端压力4．硅胶假脚：整个假脚用硅胶材料制成，因人而异的订做而成，外观较逼真，穿着舒适，卫生,残肢适配性较好，步行较自然。2、踝部假肢(1)皮罗果夫（pirogoff）截肢术：该截肢术是截去其它跗骨，将跟骨在中部垂直截断并翻转９０、覆盖在经过截去了内外踝远端关节面的胫腓骨骨面上.跟部皮肤保留在跟骨上并位于残肢的承重部位，残肢可具有较好的承重能力。采用该手术的残肢不会出现足下垂、足内翻等畸形，该手术将导致截肢侧下肢较健侧缩短３—４厘米。(2)赛姆截肢(syme):该术是胫腓骨远端踝上截肢，将内外踝的基底部关节面截去并圆滑处理，再将跖侧足跟皮辨覆盖在残端上胫腓骨经截骨后的具有的较大面积的骨端面和保留的足跟皮肤使残肢能较好地末端承重。该手术将导致截肢侧下肢较健侧缩短４—７厘米，可以容纳安装带有踝关节或具有踝关节运动的假脚，如ＳＡＣＨ脚。3．小腿假肢小腿假肢通常由假脚,踝关节,小腿部,接受腔及悬吊装置构成.(一)常用的小腿假肢一,传统小腿假肢的特点及适用范围1,传统小腿假肢的概念传统小腿假肢是指设有金属膝关节铰链和大腿皮围的小腿假肢,残肢的包容是松弛的,残端自由悬浮在空中,因而关于这种假肢无法谈到残端负重的可能性,准确的讲,仅仅在膝处于伸直位时才存在着残肢和接受腔的真正接触.假肢的引导和维持大部分是通过大腿皮围,大腿皮围至少包容大腿的2/3到3/4.2,接受腔分为木制,铝制,皮制三种.多为开放型,主要承重部位理论在胫骨内髁,胫骨嵴两侧和残肢后面的软组织,但实际上做不到,残肢在接收腔里容易窜动,造成与接受腔壁的摩擦.3,金属膝铰链和皮上鳓安装膝铰链时注意和正常人体膝关节屈伸运动中的轴心相对应.大腿处的皮上鳓除悬吊假肢外也承担大部分体重和稳定膝关节.4,传统小腿假肢适用范围1),不稳定的膝关节2),关节病3),对负重极其敏感的残肢4),对残肢有非常大的负荷要求5,传统小腿假肢的优点1),好的侧向稳定性,与现代小腿假肢比更能满足非常大的负荷要求2),大腿皮围勒紧装置的调节给大腿体积变化创造了更大的活动余地3),不可负重的残端和膝关节可以得到全部或部分免荷4),可以通过膝锁和坐骨支撑来达到附加的免荷5),假肢穿脱时十分舒适6,传统小腿假肢的缺点1),穿戴传统小腿假肢时需将大腿勒紧,挤压软组织,长时间会造成大腿皮肤,脂肪组织和肌肉的萎缩,围长差别可达10CM.2),不利于残肢的血液循环3),由于传统小腿假肢不易做到全接触或全面承重,容易在骨突起部位引起擦伤.4),由于设置有机械膝关节,当此机械膝关节轴与人体接剖轴不一致时,屈伸运动时残肢在接受腔内会产生向上或向下,向前或向后的附加运动,长时间穿戴就会形成假关节的倾向.5),假肢膝关节只允许矢状面上的屈伸运动,而人体正常膝在屈曲位时自然的内外旋转运动则由于带大腿皮围的假肢忽视了6),膝屈曲通常不能超过90度7),侧面膝铰链的装配使得膝关节处变宽,因而穿上裤子影响美观8),大腿皮围和膝铰链支条增加了整个假肢的重量,至少增加了1/3.(二)髌韧带承重小腿假肢髌韧带承重小腿假肢是除掉了金属膝铰链和大腿皮围,以髌韧带,残肢承重的小腿假肢.其接受腔是闭合式的,主要承重部位在髌韧带,胫骨内髁,胫骨前嵴两侧,掴窝和小腿后方的软组织.其接受腔是是在通过给残肢取阴型而制成的阳型上用树脂或板材抽真空成型制造的,能做到与残肢全面服帖,得到自然的步态.适用于小腿中段截肢者使用,不适用于膝关节过伸或拌有异常活动者.这类现代小腿假肢的优点1),没有大腿皮围的勒紧,大腿肌肉不会出现萎缩,没有血液循环障碍2),实现了残肢和接受腔的全面接触,最大程度地利用残端承重,骨端受牵拉而扎破软组织,皮肤的危险性消除了,特别是对于处于生长期的患者3),膝屈曲范围增大,膝的旋转运动不受限制,步态较自然,减少了使用能耗.4),良好的外观:膝部没有出现过宽处,也没有因侧面铰链关节造成的对衣服的损坏.5),更好的卫生性:软内衬套是可以清洗和更换的6),假肢重量减少了30%至50%,现代小腿假肢重量约为600~1000G.现代小腿假肢的缺点1),对残肢和接受腔紧密接触的要求使在第一次装配时需要对变化着的残肢体积进行不断的适配,因为患者第一次装配时,肌肉还没定型,易萎缩,体积发生变化.2),当膝关节受损而不能承载时,比如严重的膝关节病,现代小腿假肢是胜任不了使膝关节免荷的3),现代小腿假肢与传统小腿假肢相比,装配时需要更好的解剖和生物力学知识,装配出现失败的可能性也增大了.根据接受腔悬吊方式又分为PTB环节式,KBM楔子式和PTS包膝式一,PTS包膝式(PTES):特点是接受腔前缘,侧缘高,包容了髌骨和股骨内外髁.于膝关节屈曲位穿假肢,依靠髌骨上缘和股骨内外髁悬吊假肢,适用于短残肢.主要承重部位同PTB,缺点是在承重情况下对膝伸展的限制和屈膝90度时接受腔前缘支裤子影响外观.PTS接受腔具有以下特征1),自身具有悬吊机能:利用股骨内外侧髁及髌骨上部的形状,不使用PTB膝上环带那样的悬吊装置.2),侧方稳定性比PTB好:利用接受腔上缘一直包到股骨髁部,使残肢与接受腔广泛接触,保证了侧方稳定性.3),防止膝关节过伸展:利用髌骨上部的接受腔前缘和接受腔后壁,防止膝关节过伸展.4),减少了活塞运动.缺点:1),PTS接受腔在膝屈曲时容易穿脱,因而在日常生活中也会因膝屈曲残肢从接受腔中脱落出来.2),PTS接受腔的前壁高,突出于膝上方,当患者起立时接受腔前缘易夹住裤腿3),长残肢穿脱PTS接受腔有问题,因而长残肢不宜采用.二,髁部插楔式小腿假肢(KBM)其特点是接受腔内外侧缘高至股骨内,外髁上方,内上壁有一可拆卸的楔形板,扣住内踝.依靠包容股骨内,外髁的接受腔上缘悬吊假肢.适用于小腿中段或残肢短于膝关节间隙11CM的病人KBM接受腔具有以下特征1),自身具有悬吊机能:原因是形成了与股骨内外髁形状吻合的接受腔两翼.2),侧方稳定性比PTB好:利用接受腔两翼可防止膝关节的侧方摆动,保证了侧方稳定性.3),减少了活塞运动:若两翼与股骨髁部形状吻合就可达到.4),外观好:KBM不使用PTB那样的膝上环带,也不象PTS从前面包住髌骨,故膝屈曲时接受腔上缘不会突出,步行时也不会出现夹住裤腿等现象.不足之处:1),易产生膝关节过伸展,2)长时间坐位时内外髁部有不舒服的压迫感.三,PTK小腿假肢PTK小腿假肢是70年代末在上述几种假肢接受腔形式的基础上发展而来的综合形式.一方面它符合PTB修改原则,并得到发展,另一方面它还包容股骨髁,前方近侧的形状支撑住了股四头肌腱,软的内衬套包住了整个髌骨外部,硬接受腔在髌骨处被剪掉,内外侧耳子要尽量包住后侧和前侧四,全面承重型小腿假肢(TSB)其特点是接受腔是封闭式的,与残肢全面接触,全面承重.这样不但扩大了承重面积而且可以预防由于残肢末端不接触,不承重,长期使用假肢后由于负压作用常引起的残端水肿.另外全面承重型小腿假肢增加了接受腔与残肢间的摩擦力,提高了悬吊假肢的性能.全面承重型小腿假肢的特点1),增加了残肢的受力面积,减少了对残肢的压力.2),改善了残端的血液循环3),减少了残肢出汗的机会4),患者穿上假肢后有触地的感觉5),减少了残肢的幻觉痛6),减少了残肢出现水肿的倾向五,硅橡胶小腿假肢硅橡胶小腿假肢是利用了硅橡胶的特殊性能,既硅橡胶和皮肤间的极大的摩擦力,把它作为内衬套,从而实现假肢接受腔的悬吊.它不采用膝上环带,也不采用髁上包容来悬吊,靠的是硅橡胶自身的特性,对残肢承重时力量的分配讲究的是均匀分配,不象其他现代假肢强调以髌韧带承重为主自身具有悬吊机能：利用硅橡胶与人体皮肤之间的极大摩擦力保证残肢不脱落。由于硅橡胶内衬套外面的硬接受腔没有包髁的必要，因而硬接受腔不应象PTK那样高。硬接受腔侧面高度最低可到膝间隙处。硅橡胶的柔软性和高弹性，保证了硅橡胶和皮肤之间紧密服贴，减少了活塞运动。硅橡胶的柔软性接近人体的皮下组织，对皮肤无刺激，增加了假肢使用过程中残肢的舒适感。硅橡胶能提供良好的装饰外形,便于清洗.小腿截肢的选择小腿假肢是目前假肢中应用最多的小腿假肢选用中应考虑:一,残肢长度与活动能力1,长残肢:控制假肢能力好,但残肢供血不好.可选择各种小腿假肢.残端缺乏肌肉覆盖,承重能力较差,密闭的接受腔底部应有软的衬垫,不得留有间隙,避免残肢末端肿胀.残肢承重能力差,经常发生肿胀的应选用开放式接受腔.2,中残肢:是理想的部位截肢,可选用各种小腿假肢.肌肉成型术后的残端一般都具有一定的承重能力,适合选用密闭式的全面接触或全面承重接受腔.在可能的范围内尽量发挥残肢末端的承重能力,有利于成人改善残肢骨骼的骨资舒松问题.3,短残肢:残肢末端承重能力好,宜选用闭合式,有好的残肢末端承重功能的接受腔.假肢的控制能力差,其外接受腔宜选用上缘高过两侧股骨髁和髌骨的小腿假肢.二,活动水平1,低活动水平者:多位年老多病者.适合选用轻便,安全性高,适合性好,调节方便,装配后服务工作好的假肢.为了轻便,耐用,最好选用重量轻的硬踝软跟脚或铝合金,钛合金的金属部件.2,中活动水平者:适合选用各种一般小腿假肢3,高活动水平者:适合选用功能好,适配性好,坚固耐用的假肢,如各种带有储能假脚的小腿假肢.三,合并症的影响截肢侧骨与关节畸形,对线不正常,适合选用结构上方便调整对线的假肢,同时应通过临床治疗尽可能地得到改善.如残肢皮肤表面皮肤瘢痕:适合选用硅橡胶的内接受腔,残肢表面涂敷瘢痕霜剂,即能减少内接受腔与残肢皮肤的摩擦,又有软化瘢痕的作用.另外应尽量选用承重,悬吊功能好的小腿假肢.其中带有接插件硅橡胶内接受腔的小腿假肢比较满意.四,下肢成型术后的需要1,胫腓骨融合术后:残肢末端具有良好的承重能力,要求残肢接受腔充分发挥残肢末端的承重能力,尽量减少髌韧带的承重.五,职业,工作，体育运动,居住环境的需要1,需要站立,步行的重体力劳动者应尽量选择强度高的假肢部件和带膝关节铰链和大腿皮围的小腿假肢,以增加残肢,假肢之间的支撑稳定性.2,农村需要下稻田的截肢者适合选用带稻田假脚的小腿假肢3,山区截肢者适合选用带踝关节的小腿假肢,要求踝关节具有一定的哲屈和背屈缓冲性能,哲趾关节也能有一定的背屈功能.4,运动专用的小腿假肢需要根据运动项目选择,如用于田径的储能假脚.大腿假肢大腿假肢由假脚，踝关节机构，小腿部，膝关节机构，大腿部，接受腔，悬吊装置构成．大腿假肢分为一，传统大腿假肢传统大腿假肢适用于股骨中部截肢的患者．根据接受腔的材料不同，分为铝制传统大腿假肢，皮制传统大腿假肢和木制传统大腿假肢．传统大腿假肢的制作特点传统大腿假肢的制作包括尺寸测量，接受腔制作，假肢组装和试穿．传统大腿假肢的缺点１），缺乏科学的生物力学原理２），接受腔适配较差３），零部件受到限制４），传统大腿假肢的附加悬吊装置也给患者带来不便．由于传统大腿假肢存在的缺点，传统大腿假肢逐步为现代大腿假肢所取代．现代骨骼式大腿假肢现代骨骼式大腿假肢由位于假肢中心轴的管件及关节等骨骼支撑件承受外力．其外部由塑料泡沫等软材料制作而成的整形装饰件包覆．它具有良好的外观．这种结构，与人体肢体结构相类似．因而称为骨骼式大腿假肢．现代骨骼式大腿假肢的内部骨骼支撑件已经形成标准化及组建化，具有良好的互换性．由这些组建组装而成的大腿假肢也被称为组件式大腿假肢．目前国际市场上已具有不同系列的组件．它们具有各自不同的功能特点，可根据截肢者不同需要加以组装．由一系列组件组装成的大腿假肢又称为系列化大腿假肢．现代骨骼式大腿假肢：骨骼式大腿假肢由于假肢中心轴的管件及关节等骨骼支撑件承受外力。其外部由塑料泡沫等软材料做成的整形装饰件包覆。它具有良好的外观。这种结构，与人体肢体结构相类似。１，现代骨骼式大腿假肢的基本组成分为三个部位，由接受腔，骨骼支撑件，装饰件组成接受腔是连接人体残肢与假肢的重要部件．按照包容残肢的方式和承重方式不同，可将接受腔分为两大类别－－坐骨支撑式接受腔和坐骨包容式接受腔．大腿假肢也相应的分为两个类别．即：坐骨承重式大腿假肢与坐骨包容式大腿假肢．接受腔是连接人体残肢与假肢的重要部件。按照包容残肢的方式及承重方式不同，可将接受腔分为两大类别：坐骨支撑式接受腔和坐骨包容式接受腔。大腿假肢也相应地被分为两大类别。即：坐骨承重式大腿假肢与坐骨包容式大腿假肢。现代骨骼式大腿假肢的优点１），接受腔符合生物力学的科学原理．２），可根据患者条件选择适合的部件，从而达到最佳的使用状态．３），能够方便的进行对线调整．４），可达到假肢的轻量化．５），能得到较好的外观．现代骨骼式大腿假肢的缺点１），部件价格高２），对于体重大的患者及重体力劳动者，部件的使用寿命受到限制．３），装饰外套易破损现代骨骼式大腿假肢的适用范围广泛．除从事重体力劳动或室外作业的截肢患者及部分小儿截肢者外均适合装配．大腿截肢的选择大腿截肢后影响假肢的因素比影响小腿的因素要多一些，主要有以下几方面1.残肢末端的承重能力大腿假肢接受腔主要依靠坐骨承重，但是其残肢末端有无承重能力仍然对接受腔的选择有影响1）残肢末端没有承重能力：不适合选用密闭式全接触腔，适合选用底部开放的接受腔。如果残肢末端不是触觉敏感，有经济条件者可以选用带接插件的硅橡胶接受腔，内衬柔软的硅橡胶垫，可以做到全面接触，避免发生残肢末端的淋巴郁滞性炎症。2）残肢末端有一定承重能力：多见于肌肉成形术、肌肉固定术后，适合选用一般的密闭式全接触接受腔或全面承重式接受腔，后者可以更好的发挥残肢末端的承重能力，对成人有利于改善残肢的骨质疏松问题，对儿童有利于刺激股骨近端的骨骼生长。2.残肢长度与是否合并关节畸形1）中残肢理想长度的截肢部位，既有足够的控制假肢的杠杆力量，又有足够的膝关节部件安装空间。可以比较容易的选择大腿假肢的接受腔、膝踝铰链和假腿。2）长残肢如果残肢末端与膝关节间隙水平距离不小于12cm可以选择上述的一般性大腿假肢，如果残肢末端与膝关节间隙水平距离小于12cm则只可选用适合膝关节离断的四连杆机构膝关节铰链。3）短残肢为增加假肢的控制能力适合选用全面接触坐骨包容式大腿接受腔。如果残肢软组织较少，为改善假肢的悬吊功能可以增加腰带或带髋关节铰链的腰带。4）极短残肢从股骨颈至小粗隆近侧的截肢，适合选用髋关节离断假肢3.活动水平1）低活动水平者适合选用结构简单、重量轻、膝关节稳定性好的假肢。为了轻些，可以选用铝合金的膝踝部件。为了保证膝关节的稳定性，适合选用带手动锁或带承重自锁的膝关节铰链。大腿假肢的假脚重量越轻越好，步行中消耗的能量也越少。2）中活动水平者适合选用坚固、耐用、功能好的假肢，重量轻不是最重要的。可以选用的部件最多，几乎各种单轴、多轴的，钢质、钛合金、碳纤维增强塑料的，带有膝关节控制功能的各种关节铰链都可以选用。3）高活动水平者适合选用既坚固耐用，又重量轻，功能还要好的假肢。适合选用钛合金或碳纤维增强塑料制成的，带有气压控制机构或液压控制机构的膝关节铰链。假脚适合选用具有高储备性能的储能假脚4.合并症1）瘢痕皮肤瘢痕的耐压性能不好，耐磨性能更不好。5.山地居住者大腿假肢的上下坡能力很差，一般只能侧着身子，像上下楼一样的上下坡。但是如果坡度很大则难以使用大腿假肢。因此居住在山区的截肢患者宁愿用双拐而不愿意用假肢。6.双大腿截肢双大腿截肢者早期适合选用一对临时性的不带膝关节铰链的短桩大腿假肢，用于站立、步行训练。当截肢者具有良好的平衡功能后再改为带有膝关节铰链的大腿假肢，使用双拐训练步行、站立。当截肢者能熟练控制假肢后再更换为正式的带有膝关节铰链的大腿假肢。智能仿生大腿假肢世界上首例计算机控制假肢足踝部及膝部传感器保证假肢实现最大安全性和行走自如性高科技的假肢需要良好的残肢支持4、膝离断假肢与大腿截肢相比的优点：没有损害肌力的平衡性控制关节的杠杆长，利于控制假肢残端能承重接受腔采用双层，外层上１／３部分为软性树脂制成，穿着较舒适。6、髋离断假肢在假肢侧的站立期，身体的重量都由假肢来承受，最有利的情况是尽可能用较大的面积承受身体的重量。主要是靠坐骨承重，另外，对残肢组织的适当的包容、压缩，也能使其承受一部分体重。半侧骨盆切除假肢现代假肢接受腔与传统假肢接受腔的区别接受腔假肢 传统假肢 现代假肢接受腔形式 末端开放式 末端闭合式残肢与接受腔接触情况 局部接触 全面接触接受腔的承重情况 局部承重 全面承重残肢形状要求 圆锥状 圆柱状 残肢末端承重功能的要求 不要求 良好承重功能 一具功能良好的假肢应具有：合适的长度，一般应与健侧等长，允许比健侧短１cm以内。有良好的承担体重功能，有正确的假肢承重力线。有较好的悬吊功能，步行中残肢在接受腔内窜动很小。有类似的下肢生理性关节功能的仿生机械关节。保证残肢有步行稳定，步态近似于正常和良好的步行能力。有较逼真的外观。重量尽可能轻。下肢假肢的日常维护１，接受腔的维护１），保持接受腔内面的清洁．２），接受腔内的衬套等要经常清洗和更换．３），注意接受腔出现裂纹．２，结构件的维护．３，装饰外套的维护．残肢的日常护理１，保持残肢清洁．２，注意接受腔适配．３，注意残肢的粘连性瘢痕．４，残肢有伤时要停止使用假肢．５，注意残肢套的材质及厚度．６，注意鞋后跟的高度７，使用现代下肢假肢应保持体重变化不大（一般不超过３ＫＧ）．六、下肢假肢制作的基本过程上肢假肢上肢截肢1,手部截肢．2,腕部截肢．3,前臂截肢．Ａ，前臂极短残肢：残肢长度少于健侧３５％Ｂ，前臂短残肢：残肢长度为健侧３５％－５５％．Ｃ，前臂中残肢：残肢长度为健侧５５％－８０％．Ｄ，前臂长残肢：残肢长度大于健侧８０％．４，肘关节离断．５，上臂截肢．６，肩部截肢．截肢部位选择上肢原则上尽量保留残肢长度肩关节离断:保留肱骨头上臂截肢:尽量保留残肢长度肘关节离断:有良好的假肢悬吊和控制功能前臂截肢:尽量保留残肢长度和残肢肌肉腕关节离断:有良好的假肢悬吊和控制功能上肢截肢后的功能障碍上臂的主要功能是完成日常生活活动和劳动，上肢的主要功能通过手来完成，即使是一个小指的缺失也将使手的握力下降．一个拇指的缺失使手的功能丧失４０％，因而失去了对掌功能而不能捏握．如果残留手掌时，只有推，拉，托，提，压的功能．前臂截肢时，手的功能全部丧失．仅有在肩关节和肘关节的协同下进行按压和提物的功能．上肢假肢上肢假肢的分类上肢假肢种类繁多，按假肢的功能可分为装饰性，索控式，工具型，外动力等几大类．按照性能，结构特点和动力分类的方法又分为被动型和主动型．一，被动型上肢假肢：是指假肢的关节如手部装置和腕关节，肘关节，只能被动地运动，而不能由患者自身或体外力源控制．被动型上肢假肢又可分为装饰性和工具型上肢假肢两类．１，装饰性假肢装饰性假肢又称美容手，是为了弥补上肢外观缺陷，以恢复人手外观为主要装配目的，注重肢体外观形状的假肢．这种假肢不具备从事劳动和生活自理的功能，只能起到外观装饰和平衡身体的作用．多用于截指，经掌骨截肢，肩关节离断，肩胛带切除后难以应用主动型假手者．装饰性假肢适用于所有截肢平面．２，工具假手工具假手适用于生产作业，可根据需要更换专用工具，又称为劳动手．这种手是为从事专业性劳动或日常生活专用动作需要而设计的，由工具衔接器及其配套工具构成．使用工具手的截肢者，可根据实际需要通过工具衔接器更换各种专用的劳动工具和生活用具．工具手的最大特点是使用性能好，结构简单，坚固耐用，缺点是没有手部外形，视觉效果差．工具假手可分为被动型和主动型两类二，主动型上肢假肢主动型上肢假肢的关节能够主动运动，可分为自身力源上肢假肢和体外力源上肢假肢，以及综合两者特点的混合力源上肢假肢．１，自身力源上肢假肢：是指截肢者通过本身运动提供操作，控制假肢所需动力的假肢．索控式上肢假肢是一种典型的自身力源上肢假肢．１），索控式上肢假肢索控式假手又称为功能手，以往常称为机械假肢．索控式假手通常分为壳式和骨骼式两类．索控式假手在上肢假肢中应用最多．它是为满足上肢截肢者从事日常生活和活动的基本需要而设计的，具有手的外形，由截肢者自身的残肢和健侧的关节运动，尤其是肩部的运动，通过牵引索控制完成开手，闭手，屈肘，开锁等运动，实现捏取，圆柱状抓握，钩状抓握等基本动作，是一种自身动力源装置．索控式上肢假肢活动功能是通过残肢运动以及肩带控制系统来完成．索控式上肢假肢适用于除了手部以外的所有截肢平面的残肢．但对于高位截肢者特别是肩关节离断截肢者使用困难．索控式假手分为随意张开式和随意闭合式两种．２，体力外源上肢假肢体力外源上肢假肢又称为外部动力假肢，是采用电动，气动或液动等体外动力装置驱动的假肢．主要有电动手（开关控制手，肌电控制手）和气动手．体力外源假手是采用电动机或高压气瓶等体外动力装置驱动的假手，它克服了索控手操纵的不便，也解决了某些上肢高位截肢者装配假手的困难．主要有电动手和气动手．１），电动手：电动手以可重复充电的高效镉电池为电源，以微型直流电机为动力，通过机械减速，传动装置驱动假手手指的开闭．对电动手的要求是能完成手的主动运动，即拇指与食指中指的相对运动，完成抓取，钩取等动作．电动手又分为开关控制电动手和肌电控制前臂假肢．Ａ，开关控制电动手：较为简单，成本较低，作为一种中挡产品，适合于前臂和上臂截肢者．Ｂ，肌电控制前臂假肢肌电控制假手利用人体的肌电信号进行控制，简称肌电手．这是一种生物电控制的典型人－机系统．用肌电假手最大的特点是可以靠截肢者的思维意识,由神经支配残肢肌肉收缩,产生肌电讯号,控制假手动作,从而实现大脑的直接控制,使假肢更接近人体的一部分.肌电假肢的基本原理是利用残肢肌群的收缩运动产生肌电讯号,由置于该处的皮肤表面电极引出,经肌电讯号扩大,处理后,控制微型电机,再经减速器和增力机构,驱动手指机构,按人的意志控制手指的开闭.手指的开闭程度通过视觉反馈,随人的意志控2),气动手气动手是以压缩气体为动力源的外部动力手.气动手是将压缩成液态的二氧化碳气装在便于携带的钢瓶内,通过管道与手部装置连接,依靠患者的关节运动控制微动气阀,利用气压推动假手动作.对于上肢高位截肢的患者来说是一种有发展前途的外部动力手.缺点是控制性能不及电动手,携带和补充液态气源比较麻烦.3,混合力源上肢假肢混合力源上肢假肢是指同时采用自身力源和体外力源控制的上肢假肢,适用于肘关节离断以及以上部位的高位截肢者.混合力源上肢假肢具有重量较轻,能耗较少,价格便宜等特点.作业布置：习题集课后小结：教学单元授课教案课程假肢矫形器学任课教师李文龙2011年下学期授课题目第一章假肢教学时数理论课：学时实践课：学时理实一体化：学时康复10301月日教学目标矫形器的分类、基本作用、生物力学原理以及在临床治疗中的应用。矫形器的历史、命名、服务和需要量和治疗师在矫形器装配中的主要任务。教学重点与难点矫形器的生物力学原理以及在临床治疗中的应用。教学方法和手段PPT其他教学内容及过程旁批第二章矫形器【教学内容】：矫形器的分类、基本作用、生物力学原理以及在临床治疗中的应用。矫形器的历史、命名、服务和需要量和治疗师在矫形器装配中的主要任务。【重点与难点】：矫形器的生物力学原理以及在临床治疗中的应用。【教学要求】：知识目标掌握矫形器的分类、基本作用、生物力学原理以及在临床治疗中的应用。了解矫形器的历史、命名、服务和需要量，熟悉治疗师在矫形器装配中的主要任务。能力目标能学会矫形器的生物力学原理以及在临床治疗中的应用，能做到用低温热塑板材进行矫形器的制作。【教学活动参考】：讲授，多媒体辅助，自学，讨论，复习与提问是装配于人体四肢、躯干等部位的一类体外器具的总称，其目的是为了预防或矫正四肢、躯干的畸形或治疗骨关节及神经肌肉疾病并补偿其功能。其中，用与躯干和下肢的也曾称为支具(brace)，用于上肢的也曾称为夹板(splint)。基本功能1.稳定与支持：通过限制肢体或躯干关节的异常运动来保持关节的稳定性，恢复其承重或运动的能力。2．固定与矫正：对已经出现畸形的肢体或躯干，通过固定病变部位来矫正畸形或防止畸形加重。3．保护与免负荷：通过固定病变的肢体或关节，防止或限制其不合理的活动，减轻疼痛，保持肢体、关节的正常对线关系。对某些承重的关节（如髋关节），可以减轻或免除肢体或躯干的长轴承重，如股骨头无菌性坏死时，采用坐骨承重下肢矫形器，可以减轻躯体对髋关节的负荷。4．代偿与助动：通过某些装置如橡皮筋、弹簧等来提供动力或储能，代偿已经失去的肌肉功能，或对肌力较弱的肢体或躯干给予一定的助力来辅助肢体的活动，或使瘫痪的肢体产生运动。临床应用程序在定制或使用矫形器前，需要经过包括临床检查、制订矫形器处方、安装前后的训练及调整和维修等过程，才能保证矫形器的正确使用，达到其应有的功能。(1)检查及诊断：包括患者的一般情况、病史、体格检查，拟制作或穿戴矫形器部位的关节活动范围和肌力情况，是否使用过矫形器及其使用情况。(2)矫形器处方：根据患者的情况和各种矫形器的结构原理及其适应证开出矫形器处方。处方要求明确，切实可行，要将目的、要求、品种、材料、固定范围、体位、作用力的分布、使用时间等写清楚。(3)矫形器装配前治疗：根据患者各方面的情况拟定康复治疗方案，主要用以增强肌力，改善关节活动范围和协调功能，消除水肿，为使用矫形器创造较好的条件。(4)矫形器制作：包括设计、测量、绘图、取模、制造、装配程序。(5)训练和使用：矫形器正式使用前，要进行试穿（初检），了解矫形器是否达到处方要求、舒适性及对线是否正确、动力装置是否可靠，并进行相应的调整。然后，教会患者如何穿脱矫形器、如何穿上矫形器进行一些功能活动。训练后，再由专业人员负责检查矫形器的装配是否符合生物力学原理，是否达到预期的目的和效果，了解患者使用矫形器后的感觉和反应，这一过程称为终检。终检合格后方可交付患者正式使用。对需长期使用矫形器的患者，应每3个月或半年随访一次，以了解矫形器的使用效果及病情变化，必要时进行修改和调整。矫形器的命名关节第一个字母和矫形器（Orthosis)的第一个字母O组合矫形器的名称：手矫形器HO(HandOrthoses)腕矫形器WO(WristOrthoses)腕手矫形器WHO(Wrist-HandOrthoses)肘矫形器EO(ElbowOrthoses)肘腕矫形器EWO(Elbow-WristOrthoses)肩矫形器SO(ShoulderOrthoses)足矫形器FO(FootOrthoses)踝足矫形器AFO(Ankle-FootOrthoses)膝矫形器KO(KneeOrthoses)膝踝足矫形器KAFO(Knee-Ankle-FootOrthoses)髋膝踝足矫形器HKAFO(Hip-Knee-Ankle-FootOrthoses腰骶矫形器LSO(LumbusSacrumOrthoses)胸腰骶矫形器TLSO(ThoraxLumbusSacrumOrthoses)颈矫形器CO(CervicalOrthoses)颈胸矫形器CTO(Cervico-ThoracicOrthoses)上肢矫形器特点根据功能上肢矫形器分为固定性（静止性）和功能性（可动性）两大类。前者没有运动装置，用于固定、支持、制动。后者有运动装置，可允许机体活动，或能控制、帮助肢体运动，促进运动功能的恢复。上肢矫形器的使用目的主要是将不稳定的肢体保持于功能位，提供牵引力以防止关节的挛缩，预防或矫正上肢的关节畸形，补偿上肢肌肉失去的力量以及辅助无力的肢体运动或替代手的功能等。在设计时，除了要考虑生物力学和肢体功能的要求，使其具有高效率，还要考虑材料及工艺方面，使其灵活、轻便，舒适、美观。上肢矫形器1.固定夹板使用这类矫形器的目的是保持肢体和关节的良好位置（功能位或中立位），支持关节以缓解疼痛，预防畸形。常需整天或整夜佩带，但应每天脱下数次进行轻柔的被动活动。(1)吊带(sling)：属于特殊类型的夹板，其目的主要是预防和治疗肩关节半脱位，分为上臂吊带和肩吊带两种。适用于臂丛损伤、脊髓损伤、脊髓炎、偏瘫等。(2)腕功能位夹板：固定腕关节于功能位（背伸20°-30°），允许手指活动。其长度为从远端掌横纹到前臂近2/3处。适用于偏瘫、臂丛神经损伤等。(3)手休息位夹板固定腕、手指、拇指于功能位，有掌侧型和背侧型。此外，还有长/短对掌夹板，手指固定夹板，等等。2.矫正畸形夹板当软组织和关节挛缩时，可以应用这种夹板。不管是静止性或动力性夹板，要能产生柔和的、持续的牵拉力。初次戴夹板时可能不适，随着耐受力增加，穿戴时间逐渐延长。最好在晚上戴着睡觉，白天取下活动。常用的有肩外展夹板、肘伸展夹板、腕伸展夹板、掌指关节夹板以及指间关节夹板。3.动力性夹板辅助无力的肌肉运动或替代已经丧失的运动，也称为功能性夹板(functionalsplint)。根据残余肌力的大小、使用时间的长短，又可分为临时性和永久性功能夹板。(1)临时性功能夹板：当肌力减弱时，夹板通过橡皮条、弹簧、钢丝线圈等辅助运动，增强力量。肌力恢复、能主动运动后，就不再需要夹板。每日戴的时间也不长，故称为临时性功能夹板。主要有辅助伸腕的长对掌夹板、功能性腕伸夹板、辅助屈指的上翘夹板、辅助掌指关节背伸的功能性腕手夹板、低托架背侧功能夹板等。(2)永久性功能夹板：用于上肢肌力在1级以下、功能永久性丧失或减弱，如不能伸手取物、不能抓、捏。此类夹板结构复杂，必须进行长时间的使用和操纵训练。用于中枢性瘫痪和周围神经损伤。使用最多的是屈指铰链夹板，它能利用残存肌的功能和外部动力使拇指、食指和中指产生捏合动作。休息时夹板能使拇指处于外展和对掌位（掌指关节和指间关节处于伸展位）、食指和中指处于半屈曲位、腕关节处于背伸15°左右。4.抗痉挛夹板能持续地牵伸痉挛的肌肉，可以降低其肌张力，可以用于治疗肌肉痉挛。但是，偏瘫患者使用手夹板能否降低肌张力，目前尚有争议。临床上应根据患者的具体情况判断是否该用夹板，并经常观察使用效果。常用类型包括以下几种。(1)伸腕夹板：与休息位夹板相似，但腕背伸＞30°，掌指关节屈曲＜45°，指间关节可稍屈曲，可伸直，手指分开，拇指外展伸直。(2)充气夹板：用高强度的透明塑料制成，套在痉挛的肢体上，拉上拉链，再将夹板充气，使其膨胀。用于偏瘫、脊髓损伤等上肢或下肢痉挛的患者。(3)其它：手指分开夹板、动力夹板等也有抗痉挛作用下肢矫形器

1.踝足矫形器(AFO)适用于辅助下垂足、马蹄内翻足的行走以及矫正其畸形。根据使用的材料分为以下几种。(1)热塑材料AFO：可以有或无踝铰链，根据其形状可分为V型、靴型、后方支条型、半螺旋型、全螺旋型等等。其优点是重量轻、美观、塑形好、穿戴和使用方便。但耐用性能和强度较金属AFO差。适宜用于痉挛和畸形不很严重的下垂内翻足。(2)金属支条、铰链组成的AFO：最适合于偏瘫时的严重痉挛性足内翻下垂畸形和腓总神经麻痹的下垂足。由皮革后箍、支条、铰链和足套组成。(3)足下垂吊带：适用于偏瘫以及周围神经麻痹所致的轻度内翻足和下垂足。2.膝踝足矫形器(KAFO)金属结构的KAFO是由AFO加上膝关节铰链和大腿部分的支条、皮箍组成，塑料结构的KAFO较为轻便，并能更好地控制压力分布。主要用于中枢性或周围性瘫痪出现的下肢运动障碍，尤其是膝关节的不稳定。3.髋膝踝足矫形器(HKAFO是在金属KAFO的基础上增加髋关节铰链、铰链锁、骨盆