危重患儿的液体管理

危重患儿的液体管理危重患儿的液体管理第1页目录1、正常患儿液体分布；2、病理状态下体液改变；3、液体管理概念；4、常见静脉补液5、液体管理实施6、液体管理监测与评定危重患儿的液体管理第2页体液组成正常患儿液体分布危重患儿的液体管理第3页（一）体液容量、分布及生理作用体液容量新生儿：80％BW婴幼儿：70％BW1~2岁：65％BW成年男性：60%BW(>60岁，50％BW）成年女性：55％BW（＞60岁，45.5%BW）危重患儿的液体管理第4页体液分布(10kg)体内液6.5L体总量BW×0.7细胞内液体4L（ICF）BW×0.4细胞外液体2.5L（ECF）BW×0.25细胞间液1.7LBW×0.17血管内液体0.8LBW×0.08危重患儿的液体管理第5页体重：10kg血容量：600-800ml红细胞比容45%红细胞270-360ml血浆330-440ml正常血容量危重患儿的液体管理第6页体液成份

电解质Compositionofbodyfluids危重患儿的液体管理第7页决定液体分布原因晶体渗透压——小分子物质组成正常体液渗透压为290-310mOsm/L；细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜；水分子、Glu、尿素能够自由经过；细胞内外渗透压须由水分子移动维持平衡；决定细胞内外液体分布关键原因是晶体渗透压；危重患儿的液体管理第8页决定液体分布原因胶体渗透压——大分子物质（＞10000道尔顿）晶体物质能够自由经过血管内皮间隙；胶体物质不能经过血管内皮间隙；血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/Lvs0.3mOsm/L）胶体渗透压阻止血管内液向组织转移危重患儿的液体管理第9页决定液体分布原因静水压液体对周围组织压力；心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mm’Hgvs5mmHg）；静水压促进血管内液体向组织转移血管内外液体分布取决于胶体渗透压和静水压共同作用Starling公式：Jv∞〔（Pc－Pi）－σ（πc－πi）〕危重患儿的液体管理第10页体液生理功效危重患儿的液体管理第11页正常儿童每日体液平衡摄入水排出水△饮水△显性：尿△食物粪△“内生水”(100ml/m2/d)△非显性：皮肤

气道

出量=入量危重患儿的液体管理第12页不显性失液

危重患儿的液体管理第13页能量消耗体重相关性危重患儿的液体管理第14页热卡与液体需求危重患儿的液体管理第15页危重患儿特点器官功效障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细液体管理！危重患儿的液体管理第16页（二）病理状态下体液改变特点容量异常失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功效障碍造成血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功效障碍危重患儿的液体管理第17页病理状态下体液改变特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙危重患儿的液体管理第18页病理状态下体液改变特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩血液成份改变：低蛋白血症危重患儿的液体管理第19页病理状态下体液改变特点毛细血管渗漏炎症反应造成血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量降低组织水肿形成危重患儿的液体管理第20页病理状态下体液改变特点第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外潜在体腔；炎症反应造成体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功效；危重患儿的液体管理第21页渗透压对血细胞影响Theeffectsofosmoticpressure(onbloodcells)危重患儿的液体管理第22页病理状态下体液改变特点组织缺氧炎症容量灌注微循环多脏器功效障碍危重患儿的液体管理第23页什么是液体管理？依据对患儿评定采取有针对性输入液体总量、种类、速度管理危重患儿的液体管理第24页液体管理目补充体液丢失量，维持有效血容量改进组织灌注和细胞氧供，维持器官功效维持水、电解质和酸碱平衡维持体液正常渗透压供给适当能量给药通路危重患儿的液体管理第25页脱水评定危重患儿的液体管理第26页可接收失血量(ABL)ABL=wtxEBVx(H0–H1)/HaH0=患儿正常时hct,H1=最低可接收hct,Ha=平均hct=(H0+H1)/2EBV=评定血容量危重患儿的液体管理第27页电解质缺失量评定危重患儿的液体管理第28页输液种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉危重患儿的液体管理第29页晶体液危重患儿的液体管理第30页等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成份与血浆更为靠近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引发免疫反应能增加血容量，补充组织间隙液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外到达平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失血容量，需输入4-5倍液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险危重患儿的液体管理第31页生理盐水危重患儿的液体管理第32页葡萄糖液危重患儿的液体管理第33页高张晶体液危重患儿的液体管理第34页胶体液

（分子量＞10000道尔顿）危重患儿的液体管理第35页常见胶体液组成成份溶液

成份

分子量

NaCl半衰期

血浆增容率右旋糖酐

多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉

淀粉10-30万

1541543-4小时80-100%明胶

多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白

白蛋白7万18天18ml/g危重患儿的液体管理第36页右旋糖酐危重患儿的液体管理第37页羟乙基淀粉危重患儿的液体管理第38页人血白蛋白危重患儿的液体管理第39页常见液体与血浆比较Compositionofdifferentfluidsincomparisonwithplasma危重患儿的液体管理第40页怎样进行液体管理危重患儿的液体管理第41页系统评定评定内容容量——容量不足或负荷过重？循环——泵功效，血管张力、微循环；呼吸——氧和、肺功效；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有没有灌注不足；器官功效——有没有主要脏器功效障碍原发病、基础病及病情评定危重患儿的液体管理第42页评定和监测指标危重患儿的液体管理第43页失血性休克评定危重患儿的液体管理第44页急性失液评定以血浆丢失为主失液量估算以水盐丢失为主失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。结合临床，警觉干扰原因危重患儿的液体管理第45页毛细血管渗漏综合症评定危重患儿的液体管理第46页方案制订标准：依据评定结果确定治疗目标有针对性确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案危重患儿的液体管理第47页方案制订液体复苏快速扩张血容量，尽快恢复有效组织灌注，以改进组织细胞氧供，重建氧供需平衡和恢复正常细胞功效。以恢复组织灌注为目，不单纯以丢失量作为指标危重患儿的液体管理第48页方案制订液体复苏上世纪六七十年代，Shires等研究结果认为，创伤性休克本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失细胞间液。提议补液量应到达丢失液量3倍，在重症休克时甚至能够到达8倍危重患儿的液体管理第49页休克1小时bundle对低血压或乳酸>4mM给予30ml/kg晶体液；危重患儿的液体管理第50页脓毒症休克早期目标导向治疗（EGDT）危重患儿的液体管理第51页危重患儿的液体管理第52页6h重点：目标导向6-24h重点：监测主要脏器功效24-48h：据血管活性药滴定液体复苏48-72h：连续监测毛细血管渗漏危重患儿液体管理危重患儿的液体管理第53页容量复苏4阶段MichardF,TeboulJL:PredictingfluidresponsivenessinICUpatients:acriticalanalysisoftheevidence.Chest;121:–复苏优化稳定降阶梯危重患儿的液体管理第54页危重患儿的液体管理第55页方案制订充分复苏与限制性复苏1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前主动地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”概念危重患儿的液体管理第56页方案制订限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏是指机体处于有活动性出血创伤失血休克时，经过控制液体输注速度，使机体血压维持一较低水平范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血危重患儿的液体管理第57页方案制订限制性液体复苏标准“限制性”和“延迟”都是相对组织灌注应维持在“可接收”范围内，即不发生主要脏器不可逆损伤低灌注时间不超出“治疗时间窗”危重患儿的液体管理第58页方案制订何种情况下采取延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制失血性休克非颅脑创伤合并颅脑损伤严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时适用血管活性药品，将收缩压维持在正常水平，以确保脑灌注压，而不宜延迟复苏原有高血压患者需慎重关键是快速止血和消除病因！危重患儿的液体管理第59页时机——延迟还是及时？危重患儿的液体管理第60页方案制订目：优化输液量确保组织灌注方法：监测相关容量指标确立个体化目标值经过液体治疗快速到达目标连续治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果目标导向治疗GDTTherapy危重患儿的液体管理第61页液体平衡目：在到达复苏目标且能稳定情况下，补充量应依据机体代谢需要，总体上保持平衡方法：生理需要量：非显性失水=300mL/m2.day体温每增加1°增加2-4ml/kg/day，天天补液量=非显性失水+尿量

维持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}危重患儿的液体管理第62页容量负荷试验目：经过观察病人对快速扩容反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗方法：30min输入10-20ml/kg晶体或8-10m/kg胶体液，亲密观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音如心率下降、血压升高、尿量增加，提醒容量不足，继续补液如心率加紧、血压下降、出现肺部湿罗音，提醒容量负荷过重，停顿补液，给予利尿剂和正性肌力作用药品危重患儿的液体管理第63页液体复苏与容量负荷试验危重患儿的液体管理第64页液体种类选择不一样类型液体功效等张盐液主要用于补充功效性细胞外液丢失，但其扩容和维持血管内容量效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，尤其是脑水肿病人液体补充；胶体液对维持血管内容量含有主要意义葡萄糖液用于补充能量和改进高渗状态危重患儿的液体管理第65页Increasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatients

CochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJ

Nodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)WilkesMM:Patientsurvivalafterhumanalbuminadministration.Ametaanalysisofrandomized,controlledtrials.AnnInternMed:149-164.TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed;350:2247-56

Moreexpensive

RiskofinfectionAlbumin危重患儿的液体管理第66页NEnglJMed.May27;350(22):2247-56.

AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit危重患儿的液体管理第67页与晶体液比较，胶体液不改变休克患者转归“…althoughalbuminandHESsolutionwereassociatedwithhighercardiacoutputandDO2,andlowerbloodlactatelevelsthangelatinandRL,ourresultssuggestthatthetypeofi.v.fluidusedforinitialfluidresuscitationhaslimitedeffectsonoutcome.„FuhongSuetal.SHOCK,Vol.27,No.5,pp.520-526()危重患儿的液体管理第68页平衡液与非平衡液危重患儿的液体管理第69页高渗液与等渗液危重患儿的液体管理第70页液体选择复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但假如血流动力学不稳定患者，胶体液扩容效果更加好液体复苏时，不一样种类液体剂量、次序没有尤其推荐，需依据详细情况应用胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功效有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不提议使用白蛋白不适合用于有显著毛细血管渗漏综合症情况危重患儿的液体管理第71页健康肺泡与ARDS肺泡危重患儿的液体管理第72页容量超载引发

空气组织氧压差增大黑线：正常时红线：容量超负荷时危重患儿的液体管理第73页容量超负与不良预后相关危重患儿的液体管理第74页当前PARDS时液体平衡相关文件提醒：早期液体超载与临床结果恶化相关，如VFDs降低和氧合不良。PARDS会造成液体过载和促炎症反应。因为血管内压增加，内皮炎症反应，间质水肿是常见并发症。IngelseSA,Wösten-vanAsperenRM,LemsonJ,DaamsJG,BemRAandvanWoenselJB()PediatricAcuteRespiratoryDistressSyndrome:FluidManagementinthePICU.Front.Pediatr.4:21.doi:10.3389/fped..00021危重患儿的液体管理