经尿道输尿管镜气压弹道碎石术的手术配合

经尿道输尿管镜气压弹道碎石术的手术配合输尿管镜下气压弹道碎石术是腔内碎石的新技术，其机制是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体冲击结石而将其击碎[1]，具有无切口、创伤小、痛苦少、疗效高、时间短及无热效应等优点，是治疗中、下段输尿管结石的首选方法[2]。我院自2006年5月至2012年5月,应用该技术处理输尿管结石375例，疗效满意，现将手术配合以及体会介绍如下：临床资料1.一般资料：本组患者男225例，女150例，年龄24～75岁，平均年龄41.5岁。单侧结石372例，双侧结石伴急性肾功能衰竭3例；上段结石123例，中下段结石252例,。病程1d～20个月。结石大小为0.4cm×0.8cm～1.2cm×2.6cm。术前均行B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查。尿路感染者予抗感染治疗，手术在15～65min左右（平均40min)。2.方法：采用WOLF8/9.8输尿管镜直接进镜，置入膀胱，找到患侧输尿管口，插入F3输尿管尿管为引导将输尿管镜进入输尿管内，找到结石位后，用气压弹道碎石机经输尿管插入1.6mm碎石杆抵住结石，启动气压泵2.2个大气压，采用连续脉冲方式将结石击碎，一般碎至直径＜3mm，直接冲水吸出，较大碎石用取石钳取出，以后自行排出。碎石结束后，常规放置双J管并保留4周，留置导尿管，一般3d后拔除。3.结果：本组375例患者中，364例一次成功，占97.1%，4例上段结石上移至肾盂，改行ESWL治疗；5例因置输尿管镜失败或输尿管镜不能达到结石位置，改行开放手术；2例发生输尿管穿孔改开放手术治疗。本组无严重手术并发症。术后随访1周、1个月、2个月，结石排石率分别为70.5%、84%、96%。手术配合1.术前准备：（1）物品准备①常规物品准备泌尿腔镜手术常规敷料包、物品②特殊物品准备电视摄像系统、瑞士EMS气压弹道碎石机器械、压力灌注泵、尿道扩张器各一套；取石钳、F4/F5斑马导丝、F3输尿管导管、双J管、三腔气囊导尿管、3升袋及漏斗集液袋③灌注液：注射用生理盐水④常规准备开腹切开取石器械包及敷料包⑤截石位的体位架及棉腿套等。（2）.术前访视患者输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石是一种新的手术方法，患者了解较少，顾虑较多，术前一天由巡回护士深入病房向患者及家属介绍手术的简单过程、碎石原理、麻醉方式及术中配合的注意事项，介绍成功的病例，如手术痛苦少、无切口、组织损伤小、恢复快、时间短等，使患者对手术有一定的了解，从而增加对手术信心，取得主动配合。2.手术中的配合。（1）巡回护士术中配合。①核对身份，按照“六查十二对”做好核对，确认患者身份和手术术式的正确。②建立静脉输液通道。配合麻醉师对患者进行腰—硬联合麻醉，特殊情况下采用全麻。③合理安置体位，取截石位，尽量头高足底位。④仪器的连接。连接冷光源摄像系统、冲洗系统、碎石手柄等，接通电源后调试，使其处于正常工作状态。⑤生命体征的观察。对于老年病人、合并心脑血管疾病的病人尤需加强观察，发现问题及时报告给麻醉师和术者，遵医嘱给予处理，确保患者安全。⑥无菌管理。严格执行无菌操作，防止出现感染。（2）洗手护士的术中配合。①洗手护士提前洗手，对用2%戊二醛浸泡灭菌的物品，要用足量的生理盐水冲洗，根据手术配合程序整理好手术器械台各物品，保管好输尿管镜等贵重易损坏物品。光导线及摄像线应避免成角扭曲，以防导线束折断；摄像镜头及输尿管镜要轻拿轻放，谨防碰撞、摔落。②认真逐项地清点器械，尤其注意较小的器械配件，防止丢失③根据手术进程，快速、准确地传递各物品。护理1.整个手术过程中，护士应具备高度责任心、熟练技术操作、良好的心理和生理素质，动作敏捷，与术者密切配合，尽量缩短手术时间，避免护理失误的发生，确保手术顺利完成。2.体位的要求：置膀胱截石位时,巡回护士应将患者的膝关节处以棉腿套保护,以免损伤腘窝血管和腓总神经;双下肢搁于支腿架上，高度以病人的腘窝为准，宽度以生理跨度为宜，避免引起大腿内收肌拉伤；尽量头高足底位[3]，防结石逆流至肾盂；手术结束后放平两腿时动作应轻柔缓慢，防止大量血流瞬间移向下肢，尤其对老年病人、伴有心脑血管疾病的病人，引起患者不适或意外的发生。3.灌注液的调节：根据环境温度适当调节灌注液的温度，温度太低，会引起患者体温下降，引起寒颤不适；术中灌注液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件,巡回护士应及时更换生理盐水，同时也是要防止空气进入破损的血管，引起空气栓塞；灌注液的流速及压力应视手术进程，依术者要求及时调整，防止结石漂移。4.注意保暖：手术开始前将室内温度调至25～27℃[4],手术开始时注意为患者保暖,并观察患者四肢末梢循环,有无躁动、输液反应，防止病人寒颤影响碎石、引起肺部感染等并发症。5.密切观察患者生命体征及引流情况的变化,加强血氧饱和度监测和心电监护,注意引流液和尿液颜色,从而观察是否有较大的血管损伤；经常询问患者有无不适，发现问题及时汇报，配合处理。6.手术结束和护送途中，应随时观察患者的神志情况和尿液情况，如果尿液颜色较红等异常应及时与医生联系，并与病房护士作好交接班。7.术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝，将管腔内的血痂洗净，对难以清洗的有机物如血渍、蛋白凝块，须用含酶洗涤剂去除有机物，擦干润滑，小心护理好输尿管镜、碎石手柄等贵重易坏物品，保持备用状态。置于通风、防尘、防潮的专用橱内，以提高其使用寿命。8.强调重视术前充分的准备及术中细节的把握。护士术前应认真检查各仪器的性能，如电视摄像系统、气压弹道碎石机各参数调试备用；灌注盐水准备要充足，防止灌注盐水供给间断造成患者意外；术中细节，例如气压弹道碎石机脚踏要防止地面针头、玻璃等锐利物品刺坏，不好使用，影响手术，故术前、术中手术者周围地面须保持整洁无锐利物，术中不能乱扔安瓿、玻璃等物品；此手术需要的各类设备、仪器、物品很多，应科学合理摆放，适时清理，这样能缩短手术时间，便于保证手术顺利进行，因此无论巡回还是洗手护士术前必须熟练掌握手术的配合程序、手术的并发症及泌尿外科腔镜手术器械的维护及保养，避免忙中出错。参考文献[1]李文平，郭跃先，王伟，等.气压弹道碎石术治疗输尿管结石.中华泌尿外科杂志，2005，26：449-450.[2]黄国雄，廖志武，郑英华，等.经皮肾镜气压弹道碎石术的手术配