临床诊疗指南及药物临床应用指南

此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除3.血清学标本的采集：采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③3d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体厌经纤维支气管镜或人工革兰染色+-只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除鼻咽拭子、双份血清-鼻咽拭子、双份血清-+IFA、EIA1-3-β-D葡聚糖--托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除近1年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术减少；⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌菌属）；疗只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除青壮年、肺炎链球菌，肺炎支原（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)2)多病患者衣原体等第一代或第二代头孢菌素5）呼吸喹诺酮类；（道病毒等头孢曲松单用或联用注射只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除胞菌感染炎支原体、流感嗜血杆危险因素菌、金黄色葡萄球菌等B组：有A组常见病原体＋铜绿铜绿假单假单胞菌下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除霍奇金病患者；免疫系统功能失常者；脾切除者院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员；服车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除疾病简介：扁桃体炎(Tonsillitis)为腭扁桃体的非特异性炎症，是咽部扁桃体发生急性或慢性炎症的一种病症。常见于青少年。本病多发于春秋季节，为耳鼻咽喉科的常见病。致病菌主要为溶血性链球菌。可分为急性扁桃体炎、慢性扁桃体炎。现代医学认为扁桃体是人体咽部的两体能抵抗进入鼻和咽腔里的细菌，对人体起到保护作用，但是、小儿由于身体抵抗力低，加上受凉感冒，就会使扁桃体抵抗细菌的能力减弱，从而导致口腔、咽部、鼻腔以及外界的细菌侵入扁桃体、发生炎症。严重者扁桃体红肿化脓，形成化脓性扁桃体炎、久治不愈可转成慢性扁桃体炎，容易引起肾炎、心脏病。风湿等全身性疾病和鸡胸、漏斗胸。扁桃体炎病因及病理病原体通过飞沫、直接接触等途径传入，平时隐藏在扁桃体小窝内，当人体因劳累、受凉或其他原因而致抵抗力减弱时，病原体迅速繁殖而引起发病。炎症自小窝开始，再遍及整个扁桃体。急性炎症时，扁桃体实质内充血，有多形核白细胞浸润，在粘膜表面，可见黄白色斑点。扁桃体明显肿胀，并可形成多数小脓肿。小窝内由纤维素、脱落上皮和脓细胞等组成的脓性渗出物向小窝口排出，故在扁桃体小窝口可见脓点。慢性炎症的病理改变明显，淋巴细胞、网状细胞增生活跃，扁桃体肥大。小窝粘膜上皮增厚、表面角化过度或形成小溃疡。角化物、炎性渗出物、脱落上皮细胞、白细胞、细菌等混合形成干酪样物的栓子，塞于小窝口。长期炎症可致扁桃体内小血管闭塞，淋巴组织变性，逐渐为结缔组织代替，此后扁桃体口咽部易遭受病菌的侵袭而发炎，这些细菌可能是外界侵入的，亦可能隐藏于扁桃体隐窝内。正常情况下，由于扁桃体表面上皮完整和粘液腺不断分泌，可将细菌随同脱落的上皮细胞从隐窝口排出，因此保持着机体的健康。当机体因寒冷，潮湿，过度劳累，烟酒过度等原因造成抵抗力下降，细菌繁殖加强，扁桃体上皮防御机能减弱，腺体分泌机能降低时，扁桃体就会遭受细菌感染而发炎。临床上分为急性和慢性两种，扁桃体炎的致病原以溶血性链球菌为主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌以及病毒等也可引起。扁桃体炎中医病因学扁桃体炎相当于中医学“乳蛾”的范畴，急性扁桃体炎相当于“风热乳炎相当于“虚火乳蛾”。风热乳蛾多因气候骤变，寒热失调，肺卫不固，致风热邪毒乘虚从口鼻而从侵喉核，或因过食烟酒等，脾胃蕴热，或因外感风热失治，邪毒乘热内传肺胃，上灼喉核，发为本病;虚火乳蛾多因风热乳蛾或温病之后余毒未清，邪热耗伤肺阴，或因素体阴虚，加之劳倦过度，肾阴亏损，虚火上炎，蒸喉核，发为本病。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除扁桃体炎可以分为急性扁桃体炎(AcuteTonsillitis)、慢性扁桃体炎(Chronictonsillitis)，急性扁桃体炎又可分为急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎。扁桃体1、急性卡他性扁桃体炎(Acutecatarrhaltonsillitis)：病变较轻，炎症仅限于表面粘膜，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。可有咽痛，低热，疲劳，食欲欠佳等，局部表现咽痛，见扁桃体及舌腭弓、咽腭弓充血、水肿，扁桃体不明显肿大，表面无明显渗出物。2、急性化脓性扁桃体炎(Acutesuppurativetonsillitis)：炎症从扁桃体隐窝开始，严重时化脓。发病很急，全身症状重，发热，畏寒，食欲不振，体温可升至38℃~40℃,局部表现咽痛明显，甚至饮食、语言困难，咽痛可向耳部放射，有时感到转头不便，下颌角淋巴结肿大。幼儿高热可引起呕吐，抽搐，昏睡。3、慢性扁桃体炎：局部多无明显自觉症状，时有咽干、异物感、发痒等，常有急性发作史。儿童扁桃体过度肥大可影响呼吸和吞咽。若腺样体也大时，则致鼻堵、打鼾。因小窝内细菌及毒素吸收，可致头痛、乏力及低热等。了解这些扁桃体炎的典型表现，对于患者及时意识到自身疾病，及时治疗很有帮助。扁桃体发炎的中医临床常见的证型有1、肺经风热型:证见发热畏寒，咽痛，咳嗽，苔白或黄，脉数。2、肺胃蕴热型:证见高热畏寒，咽痛剧烈，吞咽困难，口渴引饮，口臭便秘，舌红，苔黄3、热毒内盛型:证见高热不退，咽痫有增无减，伴同侧耳痛，吞咽困难，苔黄质红，脉洪4、虚火上炎型:证见咽干口燥，咽部似有物堵塞感，干咳，伴手足心热，或气短，腰酸，苔少，舌红，脉细数。5、肾阴虚型:证见口燥咽干，人暮尤甚，且有灼热微痛，异物感，伴五心烦热，头晕，不易耐劳，喉核及四周发红，喉核上有黄白色脓栓挤出，舌红少苔，脉细数无力。6、肺脾气虚型:证见咽干，刺痒，微咳，痰少而粘，咯吐不出，人寐头上汗多，喉核暗红连及周围，喉核上有白色点状短痕，或乳酪样脓栓挤出，舌质淡红少苔，脉细数。扁桃体炎的危害只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除在前面提到对于患者所说的“这扁桃体是有免疫功能的，不能切除的!”这句话前半句是正确的，但后半句是错误的，在某些情况下，扁桃体切除反而是对健康有利!正常情况下，扁桃体的淋巴细胞和抗体能将病菌消灭或控制住，维持机体的健康。但当身体抵抗力下降，或者病菌多次侵袭，特别是病菌数量大、毒力强时，扁桃体会发生炎症，轻者低热、咳嗽，咽喉疼痛;重者高热、呼吸急促，甚至发生惊厥。若治疗不及时，人体抵抗力不足以战胜病菌时，炎症就可向周围组织扩散，并可经血液播散至其他器官，使之发生炎症，还会引起全1.局部并发症：炎症可向周围扩散，最常见的是扁桃体周围脓肿;向上可引起急性中耳炎(Acuteotitismedia)、鼻炎(Rhinitis)、鼻窦炎(Sinusitis);向下引起急性喉炎(Acutelaryngitis)、支气管炎(Bronchitis)、肺炎(Pneumonia)等。2.全身并发症：与各个器官对链球菌所产生的变态反应有关。有急性关节炎、风湿热、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、急性肾炎等，应特别警惕心肌炎病人的突然死亡。这个时候就应该将扁桃体切除。儿童扁桃体肥大(Tonsilhypertrophy)的危害儿童会有生理性的扁桃体肥大，如果无明显症状家长可以不用关心。但如果反复发炎也会造成扁桃体肥大，儿童处于生长发育期，家长对扁桃体的免疫功能会看得更重，肥大的扁桃体会给孩子的生长发育带来负面影响。1.扁桃体肥大影响孩子进食，表现为进食缓慢，孩子身体瘦小。2.扁桃体肥大影响言语发育，表现为说话含糊吐字不清。3.扁桃体肥大导致睡眠时呼吸障碍，如果同时有腺样体肥大，会出现打鼾，严重时有憋气缺氧，睡眠不安。儿童睡眠不好会影响生长激素分泌，导致生长缓慢，大脑缺氧会影响记忆力，多动，脾气暴躁，注意力不集中。所以，当您的孩子有以上情况出现时，做为家长应好好地想一下，这样的扁桃体不需要保扁桃体炎的预防一、针对体弱多病的宝宝。专家建议加强锻炼，增强身体的抵抗力，在感冒流行的季节或是看出宝宝出现脸色发红、轻微咳嗽等，可用板蓝根冲剂当茶饮，能起到预防作用。二、对于本身就有慢性扁桃体肥大的宝宝，除了以上措施外还要额外加强保护措施。早晚用淡盐水漱口，能感到微咸为宜。在很多儿童医院，也有专门针对慢性扁桃体炎的漱口液，对预防慢性扁桃体炎的反复发作特别好。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除避免食物残渣存在口腔中。按时就餐，多喝水，多吃青菜、水果，不可偏食肉类，尤其不可过多食用炸鸡、炸鱼，因为这些食物属于热性食物，孩子吃了易上火，从而发生扁桃体炎。四、要注意环境，目前正值夏季，孩子很容易感冒导致扁桃体发炎。因此，空调房间与室还要保持居室适宜的温度和湿度，空气要保持新鲜流通，有些宝宝大汗后嫌热，喜欢冷水冲头，这时千万要管住孩子，因为皮肤受凉，毛孔突然闭合，导致体温调节失衡，迅速发病。/btty/2013/0517/133162.h治疗方法治疗细则一般适应症因本病多为链球菌感染，身应用抗菌素及磺胺类药物，疗效较好。抗生素首选青霉素，青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素等。高热头痛及全身酸痛者可选用阿司匹林等解热镇痛剂。经2—3日治疗后如病情无好转，则应考虑是否病毒或其他细药物治疗菌感染，改用抗病毒药、敏感抗生京或磺急性扁桃体炎胺类药物，可酌情使用肾上腺皮质激素，如泼尼松、地塞米松等。此外，应注意休息、通大便、多饮水、冷流食，并给适量退热止痛药、漱口药水等，多数患者可在1周左右恢复。急性化脓性扁桃体炎：全扁桃体切除主要有两种方式，即剥离法和①反复急性发作或有扁桃体周围脓肿史挤切法。剥离法对周围组织损伤小，可以者;②可能是引起其他部位病变的原发病适用于各种情况，故为多数医生采用。挤灶;③影响正常呼吸或吞咽功能。为防止切法的最大优点是快，手术可在1～2分对免疫功能有不良影响，一般在6岁以前手术治疗钟完成，但对粘连多、有过扁桃体周围脓不行扁桃休切除术。影响吞咽及呼吸者，肿史及可能有血管异常者不宜采用。扁桃可以切除一侧扁桃体，以解除功能障碍。体手术本身也可出现并发症，如术后出有出血倾向，继发病活动期手术可能造成血、感染、局部损伤等。少数病例术后可继发病恶化以及病人健康条件不允许时，其他方法中医方法、按摩方法慢性扁桃体炎/btty/2013/0517/133167.h只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除成人水痘的症状和治疗水痘是一种由水痘带状疱疹病毒经飞沫或直接接触疱液而传染的，主要发生于儿童的高度传染性发疹性皮肤病。水痘的潜伏期约为2周。患者可有轻至小度发热、周身不适等前驱症状，一般在24小时内出疹。皮疹主要分布于头面部、躯干、四肢近心端。呈向心性分布，但掌跖、口腔黏膜也可发疹。皮疹初起为红色斑疹或丘疹，很快变成周围绕有红晕的疱疹，直径2—3毫米，疱产生脐凹状外观，然后结痂，全过程仅8—12小时。疹子在3—5天内分批出现，有痒感，同一时间内可见上述各型疹子。发病一周后一般不再出现新的痘疹，如无继发感染，愈后不临床上尚可见大疱型水痘、出血性水痘、新生儿水痘、成人水痘等异型.并发症主要是皮肤部膜的继发感染、蜂窝织炎、淋巴结炎，重者可致败血症，偶尔发生水痘性肺炎、脑炎、血小板减少性紫癜等。为防止水痘传染，应隔离患者至全部皮疹干燥结痂为止。治疗上主要采取对症疗法，防止继发感染，加强护理，减少并发症，可口服无环乌昔、注射聚肌胞，瘙痒者可口服氯苯那敏等抗组胺药，中药可用板蓝根冲剂，方有银翘散(连翘9克，银花9克，桔梗6克，薄荷6克，竹叶4克，生甘草5克，荆齐穗5克，淡豆鼓5克，牛蒡子9克)加减或板蓝根20克，银花15克，茯苓10克，陈皮6克，麦芽10克.谷芽lo克，甘草6克，水煎服，外用炉甘石洗剂，水疱溃破者可外涂2%龙胆紫，继发感染者可加服红霉素等。水痘的症状2.出疹期：皮疹多见于胸背，后见于四肢，呈向心性分布，初起为红色小斑丘疹，迅速患者身上出现小红点，由胸部、腹部，再扩展至全身。小红点变大，成为有液体的水泡;一两天后，水泡破裂，结成硬壳或疙瘩。新的小红点再次在同一位置上出现，重复同一过程;二至六天期间，新红点出现二至四次。水痘的治疗主要是对症处理。患者应隔离。一般不需用药，加强护理即可。发热期应卧床休息，体温高者可投以退热剂，给予易消化的饮食和充足的水分。修剪指甲，防止抓破水疱。勤换有继发感染者可局部应用消炎药。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除一般忌用肾上腺皮质激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者，如情况许可，应尽快减至生理剂量必要时考虑停用。试用阿糖腺苷或阿昔洛韦治疗重症水痘带状疱疹，似有一定效果。也有报告采用干扰素或转移因子治疗者。减毒麻疹活疫苗注射可加速水痘疱疹干痂，防止新的疱疹出现。发热较高，全身症状较重者，亦可用清热解毒凉血类中药。以上就是关于“水痘的症状和治疗”的介绍。水痘是由带状疱疹病毒感染而引起的呼吸道传染病。要做好防治。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除急性阑尾炎是阑尾的急性炎症,是小儿最常见的急腹症之一，随着年龄增长，发病率逐渐增1.转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点（女性包括月经史、婚育史）2.胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等和黄疸4.腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成5.病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹有触痛。6.实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。肠梗阻等B超：可以发现肿大的阑尾或脓肿三、诊断标准1.转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。2.胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。3.全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、4.腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。5.病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。6.实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。8.B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除应与梅克尔憩室炎、过敏性紫癜、急性胃肠炎、肠蛔虫症、肠痉挛、右侧输尿管结石。妇科疾病等鉴别：（.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋光片、腹部超声检查、妇科检查等。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。（八）手术日为住院当天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。3.术后用药：应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。4.术后2-3天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。2.体温正常5-7天，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。治愈标准为：经非手术疗法或阑尾切除术后，自觉症状消失，体温、白细胞正常，腹部无压痛及包块，切口甲级愈合。好转标准为：经非手术疗法或阑尾切除或未切除引流者，自觉症状消失50%以上，体温、白细胞正常，有轻微腹痛，局部有深压痛，切口甲级（十一）变异及原因分析。1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。急性阑尾炎如能早期诊断并及时治疗,病人多能在短期内恢复健康,并发症率也较低;但是,如果延误诊断和治疗,会引起严重的并发症如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休【病种质控标准】一、出入院诊断符合率100%二、治愈、好转率1、治愈率：95%只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除三、平均住院日平均住院日：8天：（1.有许多急腹症与之相似，需认真与其鉴别。2.非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎或早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌征者。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除归属于法定丙类传染病，全年均可发病，以特征，常伴发脑膜炎、胰腺炎及睾丸炎等。诊断原则诊主要依靠流行病学史、腮腺和／或其他唾液腺肿大等特征作出临床诊断，确诊须通过血清学及病原学检查断原则诊断标准a）具备3．2．1或伴3．2．2或3．2．3或3．2．4；只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除b）具备3．2．2或3．2．3或3．2．4项加3．1。处理原则4．1及早隔离患者直至腮肿消退，接触者一般不需检疫，可疑4．2腮腺炎减毒活疫苗或麻疹－风疹－腮腺炎联合疫苗可对易感人群实病毒分离），每个鸡胚接种0．15～0．2mL，随即放入36～37℃孵箱培养5～7天。死亡只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除2，局部出现片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手指只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除指南：皮肤和软组织感染的诊断与管理皮肤脓疱病和脓疮的合理评估和治疗1.取脓疱病和脓疮皮肤病损处的脓液或渗出液进行革兰氏染色和培养，以帮助鉴别金黄色葡萄球菌和（或）β-溶血性链球菌是否为感染的病原体，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究来支持（强建议，中证据质量）。2.对于大疱或非大疱脓疱病，可以采用口服或局部用抗生素治疗，但是口服疗法推荐用于有大量皮肤病损或暴发流行而对其他人造成影响的患者，以减少感染传播。对于臁疮，需用口服抗生素治疗。建议，高证据质量）。②脓疱病和脓疮的口服疗法疗程为7d，使用活性药物（常推荐口服青霉素）来对抗金黄色葡萄球菌，除非培养基中只有链球菌（强建议，高证据质量）。因为导致脓疱病和臁疮的金黄色葡萄球菌菌群对甲氧西林敏感，因此常推荐采用双氯西林或头孢氨苄治疗。当怀疑或已确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）时，则推荐使用多西环素、克林霉素或磺胺甲恶唑-甲氧苄啶（SMX-TMP）（强建议，中证据质量）。③全身用抗生素需用于链球菌感染后肾小球肾炎的暴发流行的治疗，以消除导致肾炎的化脓性链球菌（强建议，中证据质量）。化脓性SSTI（皮肤脓肿、疖、痈和炎性表皮样囊肿3.推荐取痈和脓肿的脓液进行革兰氏染色和培养，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究支持（强建议，中证据质量）。4.不推荐取炎性表皮样囊肿的脓液进行革兰氏染色和培养（强建议，中证据质量）。5.针对炎性表皮样囊肿、痈、脓肿、大面积的疖和轻度化脓性SSTI，推荐切开引流（强建6.给予抗生素直接对抗金黄色葡萄球菌来作为切开引流的辅助措施，需根据是否存在全身白细胞计数＞12000/μL或＜400/μL（见图强建议，低证据质量）。推荐对下列患者使用抗生素对抗MRSA，包括初始使用抗生素治疗失败的患痈或脓肿患者、宿主防御能力严重受损的患者或存在SIRS和低血压的患者（见图和表）（强建议，低证据质量）。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除复发性皮肤脓肿的评估和治疗7.针对继发于先前感染部位的复发性脓肿，推荐探查局部因素如藏毛囊肿、化脓性汗腺炎或异物（强建议，中证据质量）。8.对于复发性脓肿，应在感染早期进行排脓和培养（强建议，中证据质量）。9.得到复发性脓肿的培养结果后，采用为期5~10d的抗生素疗法对抗病原体（弱建议，低10.针对金黄色葡萄球菌感染，可采取以下措施：采用莫匹罗星进行为期5d的细菌去定植（2次/d）、每日使用氯己定擦浴、对个人用品（如毛巾、床单、衣服）每日去污（弱建议，11.若复发性脓肿始于幼童时期，需评估成人患者是否存在嗜中性粒细胞障碍（强建议，中皮肤丹毒和蜂窝织炎的合理评估和治疗12.不推荐常规进行血培养、皮肤穿刺、活组织检查或拭子采集（强建议，中证据质量）。细胞介导的重度免疫缺陷患者、浸泡损伤的患者和动物咬伤的患者，推荐进行血培养（强建议，中证据质量）和对皮肤穿刺物、活组织、拭子进行培养及显微镜检查（弱建议，中证据14.针对未合并全身感染症状的典型蜂窝织炎患者（见图推荐使用对抗链球菌的抗生素进行治疗（强建议，中证据质量）。针对合并全身感染症状的蜂窝织炎患者，推荐使用全身性抗生素进行治疗。许多临床医师认为，全身用抗生素也可以用于对抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）（弱建议，低证据质量）。针对与穿透性创伤、其他部位MRSA感染的证据、注射用药或SIRS有关的蜂窝织炎，推荐使用万古霉素或其他有效抗生素来对抗MRSA和链球菌（强建议，中证据质量）。针对重度免疫缺陷患者，推荐使用广谱抗生素（弱建议，中证据质量）。针对重度感染患者，推荐在万古霉素的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或亚胺培南或美罗培南作为经验用药（强建议，中证据质量）。15.推荐抗菌疗法的时间为5d，若在此疗法下感染没有好转，需延长治疗时间（强建议，16.抬高受累皮肤和治疗诱发因素，如水肿或潜在的皮肤疾病（强建议，中证据质量）。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除17.针对下肢蜂窝织炎，临床医师需详细检查足趾间隙。因为腔隙注药、刮治或浸离法可以消除病原体的定植、减少复发性感染事件的发生（强建议，中证据质量）。18.针对未合并SIRS、精神状态改变或血流动力学不稳定的患者，推荐使用门诊患者疗法（强建议，中证据质量）。但是，若出现以下情况，如尿生殖膈上下筋膜或化脓性感染、或抗炎药是否应辅助用于蜂窝织炎的抗菌治疗19.针对非糖尿病成人患者，推荐使用全身性皮质类固醇（如泼尼松40mg/d，持续7d）（弱建议，中证据质量）。复发性蜂窝织炎患者的首选评估和治疗20.鉴别和治疗易感因素，如水肿、肥胖、湿疹、静脉功能不全和趾间异常（强建议，中证据质量）。上述措施应作为患者常规管理的一部分，并在蜂窝织炎的急性期实施（强建议，21.针对尽管尝试治疗或控制易感因素的情况下，蜂窝织炎仍然1年发作3~4次的患者，推荐预防性给予抗生素，如口服青霉素或红霉素（2次/d，持续4~52周）、或肌肉注射苄星青霉素（1次/2~4周）（弱建议，中证据质量）。只要存在易感因素，即推荐持续使用上述方案（强建议，中证据质量）。手术部位感染的首选管理方案22.针对手术部位感染（SSI），推荐拆除缝线并切开引流（强建议，低证据质量）。23.辅助性全身抗菌疗法不是常规方案，但是与切开引流法联合应用有利于治疗与显著全身反应有关的SSI。上述全身反应包括伤口切缘处范围＞5cm的红斑和硬结、体温＞38.5℃、24.对于行躯干、头颈部或四肢清洁手术后发生SSI且伴全身感染症状的患者，推荐使用短期全身抗菌疗法（强建议，低证据质量）。25.若发生MRSA感染的危险因素较多，如鼻部细菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治疗、近期使用抗生素，推荐使用第1代头孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素来对抗MSSA，或应用万古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、头孢罗膦来对抗MRSA（强建议，低证据质量）。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除26.针对行腋窝手术、胃肠道手术、会阴部手术或女性生殖道手术后发生感染的患者，推荐坏死性筋膜炎（包括坏疽）的首选评估和治疗27.针对与全身中毒症状、疑似坏死性筋膜炎或气性坏疽有关的侵入性感染，推荐实施外科会诊方案（强建议，低证据质量）。28.由于病因可以是多细菌（需氧菌和厌氧菌混合感染）或单细菌（A组链球菌、社区获得性MRSA感染），因此推荐经验性使用抗生素治疗，如在万古霉素或利奈唑胺的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加头孢曲松和甲硝唑（强建议，低证据质量）。29.针对A组链球菌引起的坏死性筋膜炎，推荐在青霉素的基础上添加克林霉素（强建议，化脓性肌炎的合理管理方案30.为确诊化脓性肌炎，推荐使用磁共振成像（MRI）。计计算机体层摄影（CT）和超声检查也有助于确诊（强建议，中证据质量）。31.推荐进行血培养和脓液培养（强建议，中证据质量）。32.针对免疫缺陷患者的感染或肌肉开放性创伤引起的感染，推荐万古霉素作为初始经验治疗，并添加对抗肠道革兰氏阴性菌活性的药物（强建议，中证据质量）。33.针对MSSA引起的化脓性肌炎，推荐使用头孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素（如萘夫西林、苯唑西林）进行治疗（强建议，中证据质量）。34.推荐早期排脓（强建议，高证据质量）。建议，低证据质量）。36.对于菌血症得到快速消除且未合并心内膜炎或转移性脓肿的患者，建议最初静脉给予抗生素治疗，但是一旦患者临床症状得到改善，则建议口服抗生素治疗。推荐使用口服抗生素2~3周（强建议，低证据质量）。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除2、发热待查（除非病情严重，临床经验高度3、皮肤及粘膜等局部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产4、青霉素（G是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、A组溶血5、大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于G-杆菌感染、金黄色葡萄球7、喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸8、头孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首9、最好按细菌药敏试验结果选药。要熟悉选用药物的抗菌只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除10、当一种抗菌药物能控制感染时，尽11、单一抗菌药物无效时或重度感染病严重过敏；③抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常7~10天后再只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除原有的抗生素改变了商品名。必须熟悉新药、高档药的抗菌谱、适应21、抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除【概述】肾上腺由皮质和髓质组成。肾上腺皮质组织从外向内依故合成和分泌的激素也不同：球状带分泌盐皮质激素，束状带和网状带主要分泌糖皮质激素和少量的性激素，上述激素总称为肾上腺皮质激素。肾上腺皮质细胞主要利用血循环中的胆固醇合成肾上腺皮质激素。此类激素为环戊烷多氢菲的衍生物，属于类固醇激素（甾体激素）。糖皮质激素和盐皮质激素是21个碳通常所指的肾上腺皮质激素为糖皮质激素和盐皮质激二、生理作用只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除1．糖皮质激素：糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随浓度不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理浓度的糖皮质激素还有抗炎、抗免疫等（1）糖代谢：糖皮质激素是机体调节糖代谢的重要激素之一，主要通过以下机制升高血糖：①抑制外周组织对葡一方面诱导糖异生的酶系，同时又促进蛋白质和脂肪分解、糖酵解，提供糖异生所需底物；③促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量；④减慢葡萄糖氧化分解过程。因此，糖皮质激素过多时可出现类固醇性糖尿病；而缺乏时则可发生（2）蛋白质代谢：糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿（3）脂肪代谢：糖皮质激素可直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解，增加血中游离脂肪酸的含量；同时因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使体内总的脂肪量增多。超生理浓度只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除的糖皮质激素可改变体脂的分布，形成满月脸和向心性肥（4）水和电解质代谢：生理浓度的皮质醇可通过糖皮质激素受体促进钠的再吸收和钾、钙、磷排泌，起到保钠排钾作用，但此为较弱的盐皮质激素样作用。皮质醇过多时可使11b-羟类固醇脱氢酶的结合能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失。糖皮质激素引起钾丢失的另一个原因是组织蛋白质分解增强，钾从细胞内释出。2．盐皮质激素：肾上腺盐皮质激素主要包括醛固酮、皮质酮及去氧皮质酮等，其中醛固酮是最主要的盐皮质激素。醛固酮的主要生理作用是促进肾远曲小管潴钠、排钾，调节水盐代谢、血容量和血压。氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物，其影响糖代谢及抗炎的作用较氢化可的松强三、药理作用（1）抗炎：药理剂量的糖皮质激素能抑制感染性和非感染性炎性反应，有强大的抗炎作用，可对抗物理、化学、生理、免疫等各种原因所引起的炎性反应。但糖皮质激素在只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除抑制炎性反应、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，（2）抑制免疫：药理剂量的糖皮质激素对免疫过程的许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，破坏淋巴细胞，使血中淋巴细胞迅速减少等；动物实验结果显示，小剂量的糖皮质激素主要抑制细胞免疫，而大剂量的糖皮质激素则能抑制由B淋巴细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫，但在人体尚未得到证（3）抗休克：超大剂量的糖皮质激素可扩张血管，增强心肌收缩力；降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力。因而广泛应用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治（4）其他：在血液与造血系统方面，糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加；大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；可促使中性粒细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞。在中枢神经系统方面，能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等表现；偶可诱发精神失常；大剂量可使儿童产生惊厥。在消化系统方面，糖皮质激素可使胃酸和胃蛋白酶分只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除泌增多、增加食欲、促进消化，但大剂量可诱发或加重消化2．盐皮质激素：盐皮质激素可促进肾脏的潴钠排钾作用。大剂量盐皮质激素可导致血钾降低，出现低钾血症；可排泄，造成代谢性碱中毒。1．按生理功能：可分为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素三类。（1）糖皮质激素：糖皮质激素影响糖代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱。糖皮质激素的主要代表为皮质醇，又称可的索或氢化可的松，健康成人每天的皮质醇分泌量为15~25mg，其合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节。（2）盐皮质激素：盐皮质激素的代表为醛固酮，健康括去氧皮质酮和皮质酮等。此类激素在体内有很强的保钠排（3）性激素：主要为生物活性较弱的雄激素，如去氢表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睾酮只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除2．按合成来源：可分为体内自身合成与体外人工合成（1）体内自身合成的肾上腺皮质激素：包括上述所有由肾上腺皮质细胞合成与分泌的类固醇激素。表1常用糖皮质激素类药物的比较力松松松松松松只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除0>200松松20.0~020.0~025.0~注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化（2）人工合成的肾上腺皮质激素：主要为糖皮质激素的合成激素如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氟泼尼松龙、氟皮质醇、甲基皮质醇、甲氟皮质醇等。3．按作用时间：可分为短效、中效与长效三类。另外，还有外用的糖皮质激素类药物。【适应证】只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除一、糖皮质激素氢化可的松（磷酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松）100内，如呕吐停止并可进食，则改为口服维持量。但若并发症持续存在，则保持初始剂量或增加剂量；最大剂量可至8002．慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗：为模拟生理昼夜分泌规律，宜将全日用量的2/3于清晨服，1/3于16：00（下午4时）服。成人每日的起始剂量为氢化可的增减剂量（应激时剂量应增加）。血压偏低者，可以加用氟氢可的松口服，0.05～0.20mg/24h。3．先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗：此种治疗既可以补充肾上腺皮质功能不足，又可抑制ACTH的过量分泌，从而抑制肾上腺皮质增生，减少雄激素或其他中间代谢产物（如孕酮、17α-羟孕酮）的分泌。儿童患者一般选用期较短，对儿童身高增长和生长发育的影响较小。成年患者可选用泼尼松或地塞米松：泼尼松每天5～10mg，睡前服用；或地塞米松0.75～1.50mg，睡前服用。上述剂量也只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除雄激素、17α-羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量。4．严重感染或炎性反应：如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎、急性重型肝炎等，在有效抗生素治疗感染的同时，可加用糖皮质激素辅助治疗；但病毒性感染一般不用糖皮质激素治疗。5．预防某些炎性反应后遗症：早期应用糖皮质激素可6．自身免疫性疾病：如风湿热、风湿性心肌炎、风湿皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等，加用糖皮质激素后可缓解症状，一般采用综合疗法。7．异体器官移植：异体器官移植后所致的免疫排异反8．过敏性疾病：如荨麻疹、枯草热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，可通过糖皮质激素的抗炎、抗过敏作用而缓解症状。9．休克：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除10．血液系统疾病：如白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少（缺乏）症、血小板减少性紫癜和过敏可在短期内应用糖皮质激素。严重的Graves眼病，应用糖皮质激素可以减轻突眼和眼结合膜及球后组织充血水肿。12．其他：如肌肉和关节劳损、严重天疱疮、剥脱性皮二、盐皮质激素1．在重症原发性肾上腺皮质功能减退症中，须加用盐皮质激素，与糖皮质激素一起替代治疗。常用氟氢可的松，2．可用于低肾素低醛固酮综合征和自主神经病变所致三、诊断用药1．地塞米松抑制试验：可用于库欣综合征（皮质醇增多症）的诊断和鉴别诊断。1mg地塞米松抑制试验可用于库欣综合征的筛查；2mg地塞米松抑制试验用于库欣综合征的定性诊断，即与肥胖症进行鉴别诊断；大剂量（8mg）地塞米松抑制试验用于库欣综合征的分型诊断，即鉴别库欣只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除综合征是ACTH依赖性的（主要包括垂体来源综合征）还是ACTH非依赖性的（肾上腺病变所致）。2．地塞米松-醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症与其他类型的原发性醛固酮增多症的鉴别。【应用原则】应根据疾病的类型、患者病情、药物的作用特点和不良反应等确定糖皮质激素的种类、制剂剂型、给药剂量、给药【使用方法】一、常用药物（1）氢化可的松：为一种抗炎作用较强的糖皮质激素，其抗炎作用为可的松的1.25倍，具有抗毒、抗休克和免疫潴钠及排钾作用。其乙醇溶液注射剂及氢化可的松琥珀酸钠滴注；其口服片剂可用于肾上腺皮质功能减退症及免疫性疾病（如类风湿关节炎、支气管哮喘等）的治疗。醋酸氢化可的松注射剂可用于各种炎性反应，如脑膜炎、胸膜炎、关节炎、腱鞘炎以及肌腱劳损等的治疗（腔内或鞘内注射）。外只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除滴眼剂可用于角膜炎、结膜炎等的治疗。本品不宜长期和大量使用，否则可引起肥胖、高血压、水肿、高血糖、骨质疏松、伤口迁延不愈等不良反应，严重者可致医源性库欣综合征。感染性疾患必须与有效的抗生素合用。库欣综合征、高血压、动脉粥样硬化、心力衰竭、糖尿病、精神病、癫癎、胃十二指肠溃疡、肠道疾病或慢性营养不良的患者及手术后患者不宜使用；病毒性感染患者慎用；肝功能不全、有血栓形成倾向的患者应尽可能不用。单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎患者或孕妇禁用。（2）泼尼松：是广泛应用的免疫抑制剂，有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织增生，降低毛细血管壁和细胞膜可有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克及缓解症状的作用。其水、钠潴留及排钾的作用较可的松小，抗炎及抗过敏的作用较强，不良反应较少，故比较常用。临床上常用于各种急性严重细菌性感染（需与有效抗生素联合使用）、严重的过敏性疾病、自身免疫和结缔组织疾病、肾病综合征、重症支气管哮喘、血液病、肾上腺皮质功能减退症、剥脱性皮炎、神经性皮炎等。只供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除生理剂量的泼尼松作为补充替代治疗。抗炎治疗的剂量及疗程因病种及病情不同而异，可根据皮质激素的分泌节律，采用隔日1次给药法，以减少不良反应。因该药需经肝脏代谢活化为氢化泼尼松或氢化可的松才能起作用，故肝功能受损者不宜应用。因其盐皮质激素的作用很弱，故不适于治疗原发性肾上腺皮质功能减退症。（3）泼尼松龙：疗效与泼尼松相当，但抗炎作用较强，水盐代谢作用很弱，故也不适于治疗原发性肾上腺皮质功能减退症。该药有注射剂、口服片剂、软膏、眼膏等剂型，用（4）甲泼尼龙：抗炎作用较强，潴钠作用较弱，作用同泼尼松。其醋酸酯混悬液分解缓慢、作用持久，可供肌内或关节腔内注射；甲泼尼龙琥珀酸钠为水溶性，可供肌内注射或溶于葡萄糖液中静脉滴注。（5）曲安西龙：抗炎作用强于氢化可的松和泼尼松，而水、钠潴留作用较弱。适用于类风湿关节炎及其他某些结有口服制剂或肌内、皮下、关节腔内注射等制剂。（6）地塞米松：抗炎、抗过敏作用较泼尼松强，有轻