DB32T-慢性病健康管理服务规范 第3部分：高血压

Q/LB.□XXXXX-XXXX前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。DB32/TXXXX《慢性病健康管理服务规范》包括以下部分：—— 第1部分：总则—— 第2部分：慢性阻塞性肺疾病—— 第3部分：高血压—— 第4部分：糖尿病—— 第5部分：肺癌本文件是DB32/TXXXX《慢性病健康管理服务规范》的第3部分。本文件由江苏省卫生标准化技术委员会提出并归口。本文件起草单位：南京医科大学、南京医科大学附属苏州医院、江苏亚寰软件股份有限公司、江苏省疾病预防控制中心、江苏省卫生健康委员会。本文件主要起草人：丁强、陈彦、钱东福、刘虹、李春雨、张成、王可欣、成荣、焦阳阳、蒋昀洁、张慧娟、周辰宇、龚青云、王迪、谢欣照、陈亚。慢性病健康管理服务规范第3部分：高血压范围本规范确立了高血压健康管理服务中的服务对象、基本条件、服务流程、服务内容与要求、风险评估等要素对应的业务活动要求。本文件适用于江苏省内医疗机构负责健康管理（体检）的部门的慢性病健康管理服务。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。中国高血压健康管理规范（2019）术语和定义GB/T1.1—2020所确立的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1慢性病chroniccondition

慢性病全称是慢性非传染性疾病，是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，其中心脑血管疾病包含高血压、脑卒中和冠心病。3.2高血压hypertension高血压是体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。3.3健康管理managedcare健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。服务对象服务对象主要来源于门诊高血压患者，住院高血压患者等。基本条件区域设置预检分诊台、专科诊室、多学科会诊室、心电图检查室、彩色多普勒检查室、运动室等功能区域。设施设备高血压检查仪器有血压计、心电图机、动态血压监测仪、动脉硬化监测仪、彩色多普勒超声检查仪等。信息系统门诊病历与慢病管理系统，其网络安全能力应符合WS/T790和WS/T545的要求，保障数据安全及服务对象隐私。其功能包括但不限于；服务对象档案建立、就医记录存储、随访管理和数据统计；服务对象健康管理，包括咨询、监测、评估和远程会诊；标准化网络协议下，与院内基本医疗系统及公共卫生系统、区域信息化平台或上级医疗机构平台的互联互通；支持数据采集、传输、展现、档案开放等；--统一数据集、数据元、值域代码管理；--隐私保护，分角色分模块授权；数据日志管理，建立可追踪的数据管理机制。人员准备5.4.1诊间人员配备人员数量预检分诊台至少要配备1位护士、1位健康管理师，余各区域至少要配备1名医生，诊间应至少配备1名医生、1名医助。培训时间诊间的从业人员应参加慢性病管理培训不少于3个月。职业资格区域内工作人员应具有相应执业资质的医师、医助、营养师、药剂师、运动处方师、康复师、心理咨询师、中医师等。若引入第三方工作人员，也应具有相应执业证书或技能证书。5.4.2人员职责护理人员负责服务对象的导诊分流、档案建立、评估、基本情况调查、跟踪随访、健康教育、线上管理、特色活动策划及组织、运动干预组织及安全保障、体检报告的发放等。注：特色活动包括服务对象慢性病自我管理小组活动等。医生为服务对象提供问诊、疾病筛查、制定诊疗方案、体检报告的解读、转诊等诊疗服务。医助与健康管理师协助护理人员与医生为服务对象提供多学科综合支持服务，为服务对象提供高血压诊后健康管理。服务流程图1：门诊高血压患者管理流程图服务内容与要求导诊分流护理人员根据服务对象的症状、体征及需求，初步安排就诊科室和医生。医生问诊7.2.1病史采集疾病史发病年龄，家庭自测血压，伴随症状，降压药物使用情况及治疗反应。其中家庭血压监测由被测量者自我测量，也可由家庭成员协助完成，又称自测血压或家庭血压测量，测得的收缩压≥135mmHg，合并或不合并舒张压≥85mmHg，则称为高血压。个人史生活方式（包括饮食、饮酒、吸烟等），体力活动，已婚女性注意询问避孕药的使用情况。既往史了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、外周血管疾病﹑糖尿病﹑痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病。家族史询问高血压、糖尿病、冠心病、卒中及其发病年龄等家族史。社会心理因素了解家庭、工作、个人心理、文化程度等情况。7.2.2体格检查规范多次测量非同日血压。初诊患者测量双上肢血压，怀疑体位性低血压者应测量坐位和立位血压。测量身高、体重和腰围。测量心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。7.2.3辅助检查根据个人病情需要及医疗机构实际情况选择检查项目。基本项目血常规、尿常规、血生化（包括空腹血糖、血脂、血肌酐、血尿酸、血钾等）、心电图。推荐项目餐后2h血糖（空腹血糖升高者）、糖化血红蛋白（合并糖尿病的患者）尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比、24h动态血压﹑超声心动图、颈动脉超声、肾脏超声、X线胸片、眼底检查、脉搏波传导速度、踝臂血压指数。动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压及其他病情。24小时动态血压在白天每15-20分钟测量1次，晚上每30分钟测量1次。应该确保整个24小时期间有效监测，每小时至少有1个血压读数，有效读数应达到总监测次数的70%以上。动态血压监测指标：24小时、白天（清醒活动）、夜间（睡眠）SBP和DBP平均值根据动态血压监测数值。表1动态血压监测的高血压诊断标准（mmHg）分类收缩压舒张压动态血压白天≥135和/或≥85夜间≥120和/或≥7024h≥130和/或≥80选择项目怀疑继发性高血压以及有心血管合并症的患者，可根据病情需要行进一步检查。基因检测对于发病年龄轻、恶性或难治性高血压、呈家族聚集性发病患者。若医生根据常规手段无法判断高血压的发病原因，可对具有相应临床特征的患者进行基因检测从而帮助确诊，采取更恰当的治疗方案。高血压个体化治疗基因检测，是对高血压患者采用个性化治疗时采用基因检测，根据个体遗传特征（基因型），选择有效的治疗策略。7.2.4血压水平分级表2血压水平分级分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120~139和（或）80~89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140～159和（或）90~992级高血压（中度）160～179和（或）100～1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和<90注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准7.2.5判断病因继发性高血压要排除肾性高血压，肾实质性高血压，肾动脉狭窄引起的血管性高血压；内分泌性高血压包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。7.2.6综合评估寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而综合评估患者的心脑血管疾病总体风险程度，进而指导诊断与治疗。风险评估风险评估包括病史采集、体格检查、实验室检查、血压水平分级、心血管风险综合评估。高血压患者的随访与跟踪随访准备9.1.1患者建档收集患者数据，更新年度档案，以及为新发患者建立专病档案。9.1.2评估分级对管理的高血压患者进行年度体检，包括血压、血脂、血糖、肾功能、心电图等。开展患者年度综合评估。包括患者血压分级、靶器官损害、心血管疾病风险评价、伴随相关疾病等情况。基层分类随访管理针对不同的管理对象进行分类随访管理，详见表3：表3随访管理分类管理分类随访对象随访频率随访内容一般管理血压控制达标、年度风险评估为低危的高血压患者原则上每三个月1次，每年至少完成四次测量血压健康教育和健康生活方式指导服药依从性和疗效随访情况录入患者健康档案重点管理血压控制未达标、年度风险评估为中危及以上的高血压患者原则上每2-4周随访一次，直至血压达标，然后根据情况予以调整测量血压健康教育和健康生活方式指导根据情况调整治疗方案危险因素监测发现靶器官损害与并存相关疾病和/或及时转诊随访情况录入患者健康档案转诊患者及随访转诊至上级医疗机构治疗的患者2-4周随访一次，未确诊或未达标者继续在上级医院治疗通过随访或电话等方式，了解患者在上级医疗机构诊断、治疗情况及效果符合转回基层的患者，根据情况纳入基层一般管理或重点管理符合转回条件者及时回转，根据情况纳入一般管理或重点管理患者健康管理自我管理积极引导个人定期监测健康状况，重视血压检测。条件充足的地区，建议在社区卫生服务中心、医疗机构候诊区、人群聚集的机场、高铁站、企业事业单位、大学及大专院校等放置无人值守血压测量仪器，增加居民的机会性血压测量。建立患者自我管理小组，在专业人员的指导下，认识高血压的危害，学会自测血压，学习如何调整饮食、戒烟、限酒、适当运动、保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的主动性及降压治疗的依从性，提高与医生沟通和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，改善高血压的管理效果。特殊人群的高血压管理10.2.1妊娠期高血压孕期血压管理：无靶器官损害的孕妇，启动降压治疗时机为血压≥140/90mmHg，降压目标<140/90mmHg。有靶器官损害的孕妇，启动降压治疗时机为血压≥140/90mmHg，降压目标<135/85mmHg。妊娠期高血压急症血压＞160/110mmHg患者建议收住院，并酌情转诊至上级医院。10.2.2儿童青少年高血压儿童青少年高血压的治疗，需评估血压水平的真实性并进行严重程度分级，排除常见继发性高血压，检测与评估靶器官损害程度及合并疾病情况，以制定相应的综合治疗策略，包括生活方式干预和药物治疗。可用简化后的公式标准（表4）进行儿童青少年高血压的诊断和分级。表4中国3-17岁儿童青少年高血压筛查的简化公式标准性别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）男100+2×年龄65+年龄女100+1.5×年龄65+年龄网络管理在高血压及其他慢性病治疗的探索过程中，积极学习国外先进经验，建设门诊信息化平台，通过互联网医院及其诊疗平台，完成线上与线下结合，对慢性病患者进行管理。通过高血压患者管理平台的建设，便捷慢性病患者的就诊，方便医生对患者进行健康管理。生活方式指导对识别出的高血压个体，应通过询问，对其行为包括吸烟、饮酒、膳食和身体活动等进行调查，同时还应进行必要的体格检查和实验室检查，包括体重、腰围、血压、血糖、血脂等。对个体行为和生物危险因素的暴露水平和程度进行评价。膳食情况通过膳食调查，收集管理对象就餐习惯，进行饮食调控指导。饮酒情况根据管理人群提供的饮酒信息，计算饮酒个体的平均每日酒精摄入量，并与推荐量进行比较，评价个体暴露水平。超重和肥胖情况计算个体BMI值，同时结合其腰围值，对个人超重和肥胖程度进行评价，评价标准：①体重指数：BMI<18.5为体重过低；18.5≤BMI≤23.9为体重正常；24≤BMl≤27.9为超重；BMI≥28为肥胖。②腰围：男性<85为正常；女性<80为正常。健康生活方式根据高危人群行为危险因素以及生物危险因素暴露水平评估结果，实施有针对性的个体化行为干预，指导和帮助高危个体改善行为；定期随访和监测个体危险因素变化情况，并及时调整干预指导方案。11.4.1个体身体活动帮助管理对象掌握身体活动原则；选择适宜身体活动方法，根据管理对象危险因素的情况，帮助管理对象掌握如何选择适宜的身体活动形式、频率和时间，并记录活动情况；通过膳食能量摄入和身体活动水平，确定运动量