胸腔积液和结核性胸膜炎

胸腔积液和结核性胸膜炎护理业务学习STEP03STEP04STEP01STEP02健康人胸腔为负压胸液的积聚与消散还与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高脏层胸膜由肺循环供血，静脉压低胸腔积液和吸收的机制胸膜毛细血管内静水压高:充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液胸膜毛细血管壁通透性增加:胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、隔下炎症等，产生胸腔渗出液0102病因：01胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液壁层胸腔淋巴引流障碍:癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。损伤等所致胸腔内出血:主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生脓胸、乳糜胸。0203病因：BDFACE发热，年轻病人以结核性为常见心力衰竭史,考虑漏出液；胸闷，胸液>0.5L中年以上应警惕恶性肿瘤。胸痛,发热,炎性积液为渗出液、大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。临床表现：12543积液仅见肋膈角变钝；更多的积液,向外侧、向上的弧形上缘的积液影平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。抽液后可发现肿瘤或其它病变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。12345影像诊断01根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液、或脓液02可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤影像诊断(CT检查)01可探查被胸液掩盖的肿块02帮助胸腔穿刺术的定位影像诊断(B超)01外观：漏出液清澈透明，静置不凝固。03脓性积液常有臭味05巧克力色胸液提示阿米巴肝脓肿破入胸腔02渗出液多呈草黄色，色混浊04血性胸液呈洗肉水样；乳状胸液为乳糜胸实验室检查1细胞：漏出液细胞以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液以白细胞为主2PH：结核性胸液PH<7.30；4病原体：蛋白质：类脂,葡萄糖酶3PH<7.00者见于脓胸、结缔组织病以及食管破裂所伴发的胸腔积液。实验室检查01鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助02活检标本作病理检查和作结核菌培养03脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检04必要是可用胸腔镜或纤支镜进行活检。胸膜活检明确有无胸腔积液03胸部X线和胸部CT02体格检查01患者的症状04超声波检查胸腔积液的诊断步骤01鉴别漏出液还是渗出液或二者共存胸液常规胸液生化0203明确胸腔积液的性质胸腔积液的诊断步骤胸腔积液的病因诊断主要病因分类漏出液：充血性心力衰竭、心包缩狭窄肾病综合征、肾小球肾炎、尿毒症肝硬化、肺栓塞、结节病胸腔积液的诊断步骤肿瘤：转移性肿瘤、原发胸膜间皮瘤1感染：结核病、细菌感染、寄生虫感染 病毒感染2胶原结缔组织病：系统性红斑狼疮、药物诱发红斑狼疮、干燥综合征3渗出液胸腔积液的诊断步骤肿瘤胸膜转移，血管的通透性增强肿瘤压迫淋巴管，使淋巴液回流受阻支气管受压，使胸腔内压力减低心包填塞使静水压升高间接机制：低蛋白血症阻塞性肺炎肺栓塞内分泌障碍直接原因：肿瘤性胸腔积液结核性胸膜炎(定义)结核性胸膜炎是机体处于高度敏状态，对结核菌素和蛋白成分出现高度反应的胸膜炎症，是原发感染结核而累及胸膜炎症的结果2018病原是结核分支杆菌012019肺门淋巴结核的细菌循淋巴管逆流至胸膜022020胸膜临近的结核病灶破溃032021使结核或结核感染产物直接进入胸膜腔042022进急性或亚急性血行播散。05结核性胸膜炎(病因)早期为胸膜充血，血管通透性改变，白细胞浸润，淋巴细胞浸润占优势01表面有纤维素性渗出，继而出现浆液渗出02胸膜常有结核结节形成03结核性胸膜炎(病理)干性胸膜炎:胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸或咳嗽时胸痛更加明显03渗出性胸膜炎是肋膈角有少许胸膜粘连，胸膜腔出现积液04表现各异，有的类似肺炎，发热、干咳、胸痛；01有的呈急性或慢性的形式02临床表现01喜患侧位，大量积液气管移位。02患侧液平面以下叩诊浊音，03听诊呼吸音减弱或消失。04液平面上方，听诊时呼吸音增强05可听到支气管肺泡呼吸音，小水泡音。体格检查乳酸脱氢酶>２００IU4急性期以中性粒细胞占多数，慢性期以淋巴细胞为主5胸液草黄色，透明或微浊，呈毛玻璃状1比重>１.０１８,粘蛋白试验:阳性反应2蛋白含量在３g／L，ＰＨ在７.０―７.３之间，糖含量在２.８mmol/L以下3培养阳性6实验室检查：早期白细胞总数轻度增高，以中性粒细胞为主01ＰＰＤ试验，７０％患者出现阳性或强阳性反应02胸膜活检可见干酪样或干酪肉芽肿组织03实验室检查：01少量胸液和临床症状、体征不明显者往往通过X线检查发现。02300ml以上积液时，可见肋膈角变钝；03中等量积液在胸部可见密度均匀阴影，其上缘呈下凹的弧形。04平卧时由于积液平铺胸腔，患侧整个肺野透亮度比对侧低Ｘ线表现1大量积液时，患侧全为致密阴影，常仅肺尖透亮，纵膈移向健侧2肺底和膈肌间的积液有时误诊膈肌升高，侧卧患侧时，可见胸液流散侧壁。Ｘ线表现胸膜粘连时，胸液包裹局限，液体不随体位改变而移位，阴影边缘多光滑，饱满。01叶间积液，后前位胸片上有时误诊为肺炎，侧位胸片呈梭性的叶间阴影有助于明确诊断。02圆形或椭圆形包裹性液间积液有时误诊为肿瘤，应注意鉴别。03Ｘ线表现有助于明确积液的部位01可为抽液准确定位02同时可鉴别胸膜肥厚和实质性病变。03超声波检查：细菌性肺炎：01流行性胸痛和肋间神经痛：02癌性胸腔积液特点:03胸液为渗出液，增长快反复抽不尽04血性胸液05胸水细胞分类:小淋巴细胞为主，缺嗜酸细胞06结核菌素试验阴性反应07抗痨治疗无效08胸液细胞学检查和胸膜活检可以明确诊断。09诊断与鉴别诊断ABC解除症状和防止胸膜粘连方法包括化学治疗和抽液两方面治疗和预防后发的活动性肺结核治疗(目的)：与肺结核治疗一样，口服异烟肼、乙胺丁醇、利福平用药1—1.5年。治疗期间注意药物的副作用每月复查肝功能，注意视力的检查治疗(化学治疗)可促进胸液及早吸收，减少纤维素沉积和胸膜增厚，胸膜一般4—6周吸收，少数可持续3—4个月少量积液可自行吸收中等量以上的胸腔积液每周抽液2—3次，缓慢抽液，每次抽液约1000ml左右，最多不超过1500ml。不需封闭引流，不主张应用糖皮质激素治疗(抽吸胸液)减量太快可出现反跳回