业务学习：血透急性并发症及处理

血液透析的急性并发症及处理2011-9-14低血压20-30%(50%)抽筋(痛性痉挛)5-20%恶心、呕吐5-15%头痛5%胸痛2-5%背痛2-5%瘙痒5%发烧、畏寒、寒战<1%不常见但严重并发症透析失衡综合征透析器反应心律失常心包填塞颅内出血溶血癫痫发作空气栓塞视力、听力丧失透析相关的中性粒细胞减少症和补体激活透析相关的低氧血症010203其他低血压是最常见的血透急性并发症（20-30、50%），可能的原因有（容量、血管、心、其它）体液移除太快或太多或不准、干体重过低低钠透析、血液渗透压快速下降、进食自主神经病变心舒张功能不全、心律失常、缺血、心梗抗高血压药物使用使用醋酸钙透析液透析膜管反应菌血症隐性出血、溶血、贫血空气栓塞恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关特别要注意少见原因：溶血、空气栓塞等膜材料和低血压关系的争议表现不一，注意个体差异，熟悉每个病人的情况。处理：体位、扩容。低血压的监测与处理应用带有超滤控制器的透析器限盐，透析期间体重＜1Kg/d重新评估干体重如果病人能耐受，Na浓度140-145mM每次透后使用降压药，透前不用选HCO3-透析液50C血色素≥110g/L不进食可以考虑使用血容量控制装置可以用甲氧胺福林、舍曲林延长透析时间30分钟低血压的预防最重要的诱发因素（低血压、低血容量特别是低于干体重时、高超滤率、应用低盐透析液）注意：低镁、低钙、低钾等发生率呈对数增长：2-4-6%→2-26-49%发生时机：多在透析中后期痛性痉挛（抽筋，5-20%）注意个体化01与低血压同时发生：0.9%NS02高渗溶液：盐水、葡萄糖、甘露醇03硝苯地平：10mg04强迫受累肌肉伸展：05痛性痉挛的处理预防低血压个体化调整透析液钠浓度避免：低镁、低钙、低钾等预防用药：透前给奥沙西泮、奎宁、哌唑嗪等伸展运动使用持续压迫装置010302040506痛性痉挛的预防0102030405低血压01透析失衡综合征02透析液污染、存在高钠、高钙的成分不当04糖尿病病人普遍存在胃轻瘫（部分非糖尿病病人也可见到）03出现症状快05恶心呕吐（5-15%）纠正低血压、避免低血压止吐、透前给甲氧氯普胺5-10mg防：误吸处理与预防透析失衡综合征01神经系统病变02生活习惯：咖啡03心绞痛：吸氧、升压、含药、降流停超。04少见：溶血、空气栓塞、心包炎05头痛、胸痛、背痛0201030405可应用：对乙酰氨基酚必须排除：心绞痛调钠镁缺乏：谨慎补镁咖啡头痛、胸痛、背痛处理和预防01很常见，透析加重、延时治疗明显02部分：过敏反应的症状03钙、磷、甲状旁腺激素04病毒性（或药物性）肝炎05抗组胺标准治疗06润肤保湿07光疗、针灸08换膜、选择组合透析治疗方式瘙痒透析失衡综合征血液透析中或透析后，血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中的PH值相对较低有关。表现一系列系统和神经症状，脑电图，恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、癫痫、反应迟钝，甚至昏迷。确定是否是透析失衡综合征0102轻度失衡：血流、考虑提前结束血液透析、应用高渗溶液03严重失衡：立即停止血液透析。注意管理好气道。24小时内好转。透析失衡综合征处理治疗不能过于积极。控制尿素氮下降小于40%避免应用低钠透析液对高血钠病人，不要同时纠正高钠和尿毒症透中给高糖推荐：高钠透析液透析失衡综合征预防环氧乙烷、透析液污染、肝素A型：过敏反应症状。呼吸困难、濒死、发热、心跳骤停、猝死，痒、荨麻疹、咳嗽喷嚏鼻卡他症状、流泪、腹痛腹泻等。有过敏史、EOS增多病史，多几分钟后出现，注意有延迟爆发病例。010201透析器反应（A型和B型）处理与预防：夹、停不回血，废弃。心肺功能支持。静脉应用抗组胺药物、激素、肾上腺素等。01选择非环氧乙烷消毒的透析器。03更换、停用肝素05预冲很重要。02透前：抗组胺药物04透析器反应（A型和B型）非特异性B型透析器反应：轻处理和预防：必须排除心绞痛。吸氧对症治疗。复用透析器。更换。表现：胸痛、背痛。透析开始后20-40分钟出现透析器反应（A型和B型）01-小心用药02-谨慎抗凝心房纤颤心律失常0102未预料的、反复低血压检查、强化治疗、外科引流心包填塞颅内出血（注意鉴别：透析失衡综合征）01脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血特别是合并颅内动脉瘤的多囊肾患者CT检查、无肝素透析。01儿童、透前高尿素氮、高血压01尿毒症脑病、透析失衡综合征、高血压脑病等02预防和治疗：注意高危人群。停。保持气道通畅。查电解质、血糖。给地西泮。必要时苯妥英钠，心电监护。纠正代谢紊乱。预防性用药。选高钙透析液、缩短透析时间。03癫痫溶血可致死性急症：未能早期发现的大量溶血，高钾血症致心跳骤停症状：背痛、胸部压迫感、呼吸急促。体征：葡萄酒外观，淡红色。多发生于透析后1小时内12血管通路、导管、针头阻塞、狭窄。01透析液问题：温度、低渗、污染如甲醛、漂白剂、氯胺、硝酸盐等。02误输异型血03病因：溶血溶血处理和预防：停、夹、废弃。准备治疗可能出现的高钾血症（额外透析）、血细胞比容降低，输注新鲜全血。注意部分延迟溶血可能。查：血常规、Ret、钾等。再评估透析液、透析器等。预防也是从2个可能的原因着手。1可致死性急症2空气来源：多处。血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。透析器的空气侦测装置（失效？关闭？）3症状：与体位相关。脑、肺。4体征:静脉管路空气泡沫、特殊音空气栓塞01处理与预防02夹、停、体位、给氧（纯氧）、心肺支持，高压氧舱。03如果气体量大，可抽吸空气空气栓塞视力和听力丧失：基础疾病（青光眼）、渗透压、肝素、低血压、血管事件等01透析相关的中性粒细胞减少症、补体激活：膜、一过性降低50-80%02透析相关的低氧血症：PO25-30mmHg,与碳酸氢盐、膜等相关。处理：吸氧。03其他判断透析膜管生物相容性的标准：没有生物相容性好的透析膜管：急性肾衰恢复速度较快过敏反应较少透析时的低血压发生较少淀粉样物质在骨骼沉积的发生较慢残余肾功能丧失速度较慢病人死亡率较低营养状态较好蛋白质消耗（分解代谢catabolism）较慢感染率较低高血脂情形较少01内瘘感染中最重要的细菌是金黄葡萄球菌，少数是上皮葡萄球菌03DOQI指南建议内瘘引起的菌血症，需要三周的抗生素治疗04常规使用抗生素预防感染，被证明是无效而且危险的02内瘘的感染需要静脉注射抗生素治疗，有时需要外科治疗；人工瘘管常需要外科手术治疗01020304中心静脉透析导管相关的菌血症频率高达每1000个导管日3.9次颈内