药剂科讲课肾小球肾炎

肾小球肾炎南京大学医学院附属鼓楼医院肾脏科曹东维肾小球肾炎的临床分类急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征急性肾小球肾炎AcuteGlomerularNephritis,AGN急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染后在肾小球内引起的免疫性炎症。01临床上以链球菌感染后急性肾小球肾炎（PSAGN）最为常见。02PSAGN以突然发生的血尿、水肿、高血压以及一过性氮质血症为主要临床表现。03概述01可通过循环免疫复合物沉积或原位免疫介导起病。急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSAGN）β溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染后引起的免疫性肾小球炎症。020304发病前1~3周常有溶血性链球菌感染史（上呼吸道感染或脓疱疮），起病后多能找到相关的免疫学证据（ASO↑）；8周内可有一过性低补体（C3及总补体）血症；多为急性起病的肾炎综合征，高度浮肿的患者可发生一过性高血压及一过性氮质血症；病理上光镜下多为弥漫性毛细血管内增生性肾炎，电镜下可见“驼峰”状电子致密物；有强烈的自愈倾向。0102030405临床特征正常肾小球光镜摄片正常肾小球电镜摄片正常肾小球高倍电镜观察PSAGN光镜HE染色毛细血管球增大球囊腔增大弥漫性毛细血管内细胞增生内皮细胞中性粒细胞毛细血管腔闭塞PSAGN光镜观察毛细血管球肥大尿腔变小细胞增生内皮细胞中性粒细胞PSAGN免疫荧光IgG细颗粒状沿GBM及系膜区沉积整个视野呈现“满天星”样改变PSAGN超微结构变化内皮细胞及系膜细胞增生白细胞浸润上皮细胞下电子致密物沉积（驼峰样变化）休息减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌；彻底清除感染灶阻断抗原产生，抑制免疫复合物形成；03对症治疗04低钠饮食05使用利尿剂治疗高度浮肿、一过性高血压及一过性氮血症；06透析治疗顽固的高度浮肿、高血压、氮血症及高钾血症；0102治疗急进性肾小球肾炎RapidlyProgressiveGlomerularNephritis,RPGN病理上以新月体肾炎为特征。急性肾炎综合征，肾功能迅速进行性恶化；概述原发性急进性肾小球肾炎；01.继发于系统性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）；02.由原发性肾小球疾病其它病理类型转化而来。03.三种临床发病形式型抗肾小球基膜（GBM）抗体型抗体沿GBM线样沉积；型免疫复合物型颗粒样抗体沉积于GBM；型非体液免疫介导型多于小血管炎有关。免疫病理分型新月体形成（毛细血管外肾炎）壁层上皮细胞增生伴纤维组织增生，新月体压迫肾小球毛细血管腔；01三维变化新月体进行性增大、受累肾小球数进行增多、早期为细胞性新月体后期则转化为纤维性新月体；02肾小球毛细血管固有的病理改变（细胞增生、毛细血管壁纤维素样坏死）03病理特征010203型抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性；型循环免疫复合物阳性；型小血管炎标志物抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。血清免疫学检查正常肾小球新月体肾炎新月体肾炎新月体肾炎抗GBM肾炎免疫复合物颗粒样沉积累免疫复合物细颗粒样沉积累无免疫复合物新月体肾炎新月体形成伴毛细血管坏死新月体肾炎伴球囊破裂氮质血症亚急性进展；进行性贫血；肾脏体积早期增大继而进行性缩小；部分患者可有进行性尿量减少或少尿；型患者抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性或伴有咯血，Ⅲ型患者多伴有其他部位小血管炎的表现及ANCA阳性。0302050104临床特征“三维”性变化说明早期病理诊断（肾活检）“三维”性变化提示早期治疗殊为重要；“三维”性变化提示治疗不能“温良恭谨让”；血浆置换甲基泼尼松龙及环磷酰胺冲击治疗肾脏替代治疗治疗原则慢性肾小球肾炎ChronicGlomerularNephritis,CGN慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症01.少数由急性肾炎转化而来02.大多数起病的病理类型即决定其病程呈慢性经过03.概述系膜增生性肾炎01IgA肾病02非IgA肾病03系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）04膜性肾病05局灶性节段性肾小球硬化06硬化性肾炎07CGN常见的病理类型不同的病理类型在不同的患者可有相同的临床表现相同的病理类型在不同的患者可有不同的临床表现至今为止尚无法根据临床表现判断其病理类型其它检查无法替代肾脏活细胞检查病理类型与临床表现的关系蛋白尿轻到中度肾小球性蛋白尿01血尿肾小球性镜下或肉眼血尿02水肿轻到中度，一般无浆膜腔积液03高血压与肾功能损害正相关04肾功能损害有下列恶化因子：05感染06过劳07血压升高08肾毒性药物09妊娠10CGN的临床表现确定有无肾炎01排除急性肾炎、隐匿性肾炎及遗传性肾炎02明确病理类型03了解肾功能状态04寻找慢性肾炎并发症05CGN诊断程序必备条件（至少两者必具其一）肾小球性血尿肾小球性蛋白尿非必备条件水肿高血压肾功能损害肾小球肾炎定性诊断1肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上3血清补体C3持续正常2急性起病肾炎综合征，感染后潜伏期短4持续低补体C3血症5肾脏病理呈现慢性肾小球肾炎改变排除急性肾炎010203防止或延缓肾功能损害的发展尽量减少或消除临床症状防治并发症治疗目的126543适量蛋白质负荷（根据肾功能状态调整）常规使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）根据血压及水肿情况调整钠负荷积极治疗高血压，优先选用ACEI或血管紧张素II受体1拮抗剂长期使用血小板解聚药阿司匹林或双嘧达莫避免肾功能损害的恶化因子123456CGN治疗原则1一般不主张使用激素及细胞毒药物3肾功能损害达到一定程度，即使原发病缓解肾功能也可继续恶化（肾脏自我毁损机制）2要注意CGN病理类型在一定条件下可以转化重要提示隐匿性肾小球肾炎LatentGlomerularNephritis,LGN轻度肾小球性蛋白尿伴肾小球性血尿单纯性肾小球性血尿单纯性轻度（＜1.0g/d）肾小球性蛋白尿无水肿、高血压及肾功能损害LGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合：概述轻度肾小球肾炎01轻微病变02轻度系膜增生03IgA肾病04非IgA肾病05局灶性节段性肾小球硬化06早期遗传性肾炎07薄基膜肾病08非典型急性肾小球肾炎恢复期09直立性蛋白尿10LGN的病因防治呼吸道感染，必要时扁桃体切除01避免剧烈运动02勿用肾毒性药物03定期检查：04肾小球滤过率05血压06尿蛋白排泄量07治疗原则肾病综合征01NephroticSyndrome,NSNS是肾小球滤过膜弥漫性损害的表现01引起肾小球滤过膜弥漫性损害的原因大多为免疫性炎症，少数为遗传性及药物性02NS的临床表现包括：大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症03概述2大量蛋白尿（＞3.5g/d）3次要矛盾1主要矛盾6高脂血症5水肿（凹陷性浮肿）4低白蛋白血症（＜30g/L）NS的主要矛盾尿蛋白量=血浆蛋白浓度×肾小球滤过率×GBM蛋白通透性－肾小管重吸收量尿蛋白量的决定因素：血浆蛋白浓度肾小球滤过率GBM蛋白通透性肾小管重吸收量尿蛋白量的决定因素主要诊断指标1大量蛋白尿2低白蛋白血症3次要诊断指标4水肿5高脂血症6在低白蛋白血症存在的性况下，尿蛋白量＜3.5g/d不能排除NS之诊断7NS的定性诊断标准NS的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变系膜增生肾炎膜性肾病膜增生肾炎局灶节段肾小球硬化继发性过敏性紫癜狼疮肾炎糖尿病肾病

HBV相关肾炎过敏性紫癜肾淀粉样变性先天性NSHBV相关肾炎骨髓瘤肾病肿瘤肾病01大量蛋白尿02蛋白尿促进肾小管损害及肾小球硬化03低白蛋白血症及蛋白质营养不良04激素丢失05IgG低下、免疫力下降06创伤愈合困难07儿童生长发育障碍08凝血机能障碍NS病理生理与临床表现（一）01低白蛋白血症02血浆胶体渗透压下降03血容量容易变化，对脱水高度敏感04肝脏代偿合成白蛋白功能亢进，继发高脂蛋白血症NS病理生理与临床表现（二）水肿严重肢体及躯干浮肿可致皮下组织断裂腹水容易继发腹膜炎肾脏水肿可致急性肾衰竭胃肠水肿影响氨基酸吸收，加重负氮平衡NS病理生理与临床表现（三）高脂血症促进动脉硬化，增加心脑血管意外的概率脂质肾毒性作用影响血粘度及心脑血管供血功能NS病理生理与临床表现（四）微小病变系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）原发性NS的病理类型01本质问题是GBM电荷屏障损害02结构屏障相对正常，选择性蛋白尿03光镜下正常，电镜下上皮细胞足突融合04无免疫复合物沉积05好发于儿童06对激素治疗敏感07长期不愈可转化→系膜增生性肾炎→FSGS微小病变型肾病微小病变肾病示意图微小病变肾病光镜微小病变肾病电镜IgM肾病以IgM沉积为主C1q病以C1q沉积为主伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜区及毛细血管壁沉积。非IgA肾病以IgG沉积为主IgA肾病以IgA沉积为主系膜细胞及系膜基质增生系膜增生性肾炎基本病理变化IgA肾病HE光镜观察IgA肾病系膜区大块电子致密物IgA肾病免疫荧光01在我国为多发病，占肾活检的50%，原发性NS的30%03多在上呼吸道感染后突然发病05经久不愈者逐渐发生高血压及肾衰竭02好发于青少年04肾小球性血尿多见06病理改变轻微者对激素及细胞毒药治疗敏感系膜增生性肾炎临床03IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁02系膜细胞及系膜基质插入毛细血管内皮细胞下引起毛细血管壁“双轨征”01系膜细胞及系膜基质重度增生膜增生性肾炎基本病理变化高度系膜增生使肾小球呈现分叶状电子致密物沉积于内皮细胞下电子致密物线样沉积于GBM系膜基质插入内皮下IgG细颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁早期即可发生进行性高血压、肾功能损害及贫血激素及细胞毒药物治疗效果不佳，1/2于10年内进展至终末期肾衰竭多于前驱感染后急性起病2/3患者有持续低C3血症（为本病的临床特征并与PSGN鉴别）大多表现为NS伴肾炎综合征好发于青壮年膜增生性肾炎临床GBM向上皮细胞侧进行性增生贰GBM上皮细胞下IgG及C3细颗粒状沉积壹上皮细胞足突融合叁膜性肾病基本病理变化膜性肾病示意图膜性肾病GBM增厚膜性肾病基膜外钉突形成IgG细颗粒状沉积于GBM上皮细胞下电子致密物上皮细胞下电子致密物及GBM增生严重膜性肾病01好发于中老年022/3以上表现为NS035~10年逐渐出现慢性肾衰竭04极易发生肾静脉血栓形成05早期膜性肾病对激素及细胞毒药物治疗敏感膜性肾病临床部分肾小球的部分毛细血管袢受累受累部位系膜基质增多、毛细血管闭塞及球囊粘连，相应的肾小管萎缩肾间质纤维化电镜下上皮细胞足突融合IgM及C3在受累节段团块状沉积FSGS基本病理变化FSGS模式图案FSGS光镜图FSGS光镜图荧光检查IgM沿积于硬化区FSGS电镜观察系膜区硬化足突融合假绒毛形成01部分患者是由微小病变型肾病转化而来02多数患者伴有近端小管功能损害03对激素及细胞毒药物治疗反应差FSGS临床特征010203040506070809一般治疗休息低钠饮食优质适量蛋白质负荷使用血浆制品的问题对症治疗利尿剂与电解质紊乱使用渗透性利尿剂的问题超滤与腹水浓缩回输NS治疗（一）减少蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体1拮抗剂010203NS治疗（二）NS治疗（三）抑制免疫性炎症糖皮质激素起始足量1.0mg/(kg·day)×(8~12week)缓慢减药10%/(1~2week)长期维持10mg/day×6~12month必要时(严重水肿、肝损、泼尼松无效)冲击治疗800~1200mg/everyotherday×3times12周无效者减药过程以不发生肾上腺皮质功能衰竭为度抑制免疫性炎症细胞毒药物环磷酰胺氮芥硫唑嘌呤环孢素疗效确切，但停药后容易反跳二线用药价格昂贵毒副作用较多NS治疗（四）01微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎02首选激素03激素无效、依赖者加用细胞毒药物04动态观察肾活检，转化为FSGS者按FSGS治疗05膜性肾病06早期常规应用激素及细胞毒药物07中晚期激素及细胞毒药物适可而止，ACEI及双嘧达莫长期维持08注意防治静脉血栓形成NS类型与治疗方案（