自考内科护理学讲义第一章绪论

第一章绪论

（-）护理定义及医学模式转变对护理学的影响

识记：护理定义。

领会：医学模式转变对护理学的影响。

（-）护理程序的理念、内容及使用

识记：护理程序的理念、内容。

应用：能够找出各章节重点疾病患者的常见护理问题并制定护理措施。

内科护理学是认识疾病，防治疾病，对患者进行生理、心理、社会的整体护理的学科。基础医

学、临床医学、护理学的发展，促进内科护理学更加完善。同时，护理学不断发展，对护理定义也

有新的认识；医学模式的转变对护理学也产生很大影响，均促进和提高了内科护理人员的护理知识

和实践能力水平。现介绍以下内容：

【护理的定义】

随着护理学的发展，护理定义有不同的内容。1973年国际护士会议（ICN）制定的护理定义是“帮

助健康的人或患病的人保持或恢复健康，或平静地死去”；但同年美国护士协会（ANA）的护理定

义是“护理实践是直接服务并适应个人、家庭、社会在健康或疾病时的需要“。1980年ANA对护理

又作了新的解释，认为“每个人对自身存在的或潜在的健康问题都有一定的表现和反应，对这种反应

的诊断和治疗（包括护理措施）称为护理

总之，护理是一门科学，研究对象是人，是为人类健康服务的，是整个保健事业中的重要组成

部分。为了满足人类在治疗、康复以及保健方面的护理需求，基础医学和临床医学的理论仍然是护

理学的重要组成部分，同时,心理学、伦理学、社会学、营养学及管理学甚至人类学在护理范畴内

都有其广泛的实践意义，因而护理学已成为自然科学与社会科学相互渗透的一门综合性应用科学，

它不但有特定的研究对象和研究领域，井目.还应有其日身的理论和实践的客观规律。

【医学模式转变对护理学的影响】

多年来医学模式是“生物医学模式“，临床医学仅重视疾病的诊断、治疗，而忽视患者的心理和

社会问题对健康的影响。20世纪70年代后期，①由于心理学、社会学、行为医学等迅速发展，使

人们开始重视心理和社会环境因素给健康带来的问题；②同时，在人口老龄化、生活和工作方式、

环境污染等因素影响下，20世纪90年代疾病谱改变为前四位死因是心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼

吸系统疾病及意外伤害；③还有健康概念的改变，健康不仅仅是不得病，还要有完好的心理及社会

适应状态。以上各种因素均促使医学模式转变为生物-心理-社会医学模式,目前公认心理和社会因

素对人们健康起重要作用，大量研究及统计显示，人类疾病大约50%与生活方式和行为有关，10%

是由生物因素引起，10%与遗传因素有关，30%起源于环境因素。不健康的生活方式，包括饮食结

构不合理、吸烟、缺乏锻炼、滥用毒品等都是引起多种慢性疾病的最主要原因。

医学模式转变不仅是临床医学的进步，也对护理学产生了巨大影响。

1.在生物-心理-社会医学模式下,护理的服务对象是整体的人，护理是为人的健康提供服务的过

程。护理程序是护理的基本方法。同此，护理不再是简单职业，而是逐渐成为一门独立的学科和专

业。

2.新的医学模式使护理实践及护理教育发生重要变化，利用整体护理思想指导护士的护理活动,

护理患者不仅仅是护理疾病，而是为患者牛理、心理、社会的整体护理。患者是有情感、家庭及社

会文化的人，通过健康教育，丰富人的健康知识，充分发挥人的主动性,以增强自理能力。患者所

处环境有内环境（牛物、心理）及外环境（自然环境和社会文化环境），且内、外环境之间持续进

行着物质和能量交换及相互作用，护士不仅要了解患者的内环境，同时为患者创造良好的外环境也

是其重要职责。要从完成护理任务为主的功能制护理，向以整体的人为中心的责任制护理和整体护

理模式转变；护理场所由医院向社区、家庭场所扩大。由于新的医学模式对护理人员的要求不断提

高，促使护理教育进一步发展，许多国家包括我国在内逐步完善了护理教育体制，形成从中专护理

教育到大学本科、硕士、博士教育的多层次、多渠道的教育局面，增设了家庭护理、社区护理、专

科护理等教育项目。护理专业课程设置也体现了新的医学模式，针对从胎儿到老年的生理、心理、

社会等不同特点开设的母婴护理、儿科护理、成人护理、老年护理及临终关怀护理等课程，体现了

对生命全过程进行护理的思想。此外，还设置了社会学、心理学、伦理学、教育学等人文学科。

【护理程序在内科护理学中的应用】

护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方

法。护理程序包括五个步骤——评估、诊断、计划、实施及评价。

（一）护理评估

从整体护理思想出发，护士所收集的资料不仅涉及患者身体状况，还应包括心理、社会、文化、

经济等方面。评估在与患者第一次见面时就已开始，直到患者出院或护理照顾结束时才停止。每一

次与患者接触都是一个评估的机会，护士应随时收集有关患者反应和病情变化的资料•，以便对护理

计划进行修改和补充。

（二）护理诊断

护理诊断是关于个人生命过程及家庭、社区对现存的或潜在的健康问题的说明，是计划、实施

及评价的基础。

1.护理诊断分为三类，即“现存”的护理诊断、“有……危险”的护理诊断和“健康”的护理诊断。

其中，现存”的和“有……危险’’的护理诊断最为常用。

2.护理诊断的常用陈述方式有以下两种：

（1）三部分陈述：即健康问题（P）、原因（E）、症状和体征（S）,简称PES公式。

①健康问题（healthProblem）简称P,是指患者现存的或潜在的健康问题。

②原因（etiology）简称E,是指导致患者健康问题的原因，是进行护理处理的依据。通常用“与……

有关“说明。

③症状和体征（symptomsandsigns）简称S,是特征性的临床表现。

例如：排便异常（P）：便秘（S）：与生活方式改变有关（E）。

心搏出量改变：减少：由充血性心力衰竭引起。

（2）二部分陈述：亦有人主张：护理诊断=问题+原因，即PE公式。

例如，有体液不足的危险：与频繁腹泻有关；疼痛：由于手术引起；自理能力缺陷：由脑血管

疾患引起。二部分陈述多用于“有……危险”的护理诊断。

“知识缺乏‘’这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏……方面的知

识如知识缺乏：缺乏溃疡病饮食方面的知识。

3.合作性问题——潜在并发症合作性问题是需要护士进行监测，以及时发现其发生和情况变化

的一些牛理并发症，是需要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发牛的问题。这里之所

以指“一些，，并发症，含义在于并非所有的并发症都属于合作性问题，有些可以通过护理措施预防和

处理的，则属于护理诊断，如长期卧床导致皮肤受压,可提出“有皮肤完整性受损的危险”的护理诊

断。只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题，如急性广泛前壁心肌梗死的患者,

在发病后24小时之内最易出现较为严重的心律失常，如频发室早、室速甚至室颤，即“潜在并发症:

心律失常”，护理无法预防，只能通过连续心电监测及时发现严重心律失常的发生。

合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：xxxx，，。潜在并发症英文为potential

complication,简写为PC。例如，潜在并发症：肺栓塞；PC：电解质紊乱；PC:脑血管意外。一旦

诊断了潜在并发症，就提醒护士这个患者有发生这种并发症的危险或患者可能正在出现这种并发症,

护士应注意病情监测，以及时发现并发症的发生，及早与医生配合处理。

（三）护理计划

制订计划是护理程序的第三步，制订计划包括四个步骤：

1.排列优先顺序当患者出现多个护理诊断时，需要对这些诊断（包括合作性问题）进行排序，

确定解决问题的优先顺序，以便根据健康问题的轻、重、缓、急安排护理工作。

2.制定目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感(或感觉)的改

变。制定目标可以明确护理工作的方向，并且在护理程序的最后一步评价时，可以用目标作为评价

标准。

目标的陈述常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准及评价时间。例如，目标：4日后患

者借助双拐能行走100米。

3.制订护理措施

(四)实施

实施是执行护理计划的过程。所有的护理诊断都要通过实施各种护理措施得以解决。实施这一

步不仅要求护士具备丰富的专业知识,还要具备熟练的操作技能和良好的人际沟通能力，才能保证

患者得到高质量的护理。

(五)评价

评价是将患者的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并作出判断的过程。评价虽然位于

程序的最后一步，但并不意味着护理程序的结束，相反，通过评价发现新问题、作出新的护理诊断

和计划，或对以往的方案进行修改，而使护理程序循环往复地进行下去。

(六)护理程序具有如下特性

1.在护理实践中使用护理程序的目的是保证护士实施以患者为中心的整体护理，针对患者具体

需要提供个体化的护理。

2.护理程序的运用需要护士具备多学科的知识。

3.护理程序的运用是以护士与患者、患者家属以及其他健康保健人员之间相互作用、相互影响

为基础的。护士缺乏良好的人际沟通能力和合作能力，会阻碍护理程序的顺利进行。

4.护理程序具有普遍适用性，无论护理对象是个人、家庭还是社区，无论护理工作的场所是医

院、诊所还是老入院，护士都可以运用护理程序提供护理服务。

护理程序是护士在从事护理工作时使用的工作方法，内科护士在护理内科患者时同样也要以护

理程序为框架。如当患者入院后，护士要对患者生理、心理、社会等方面的状况和功能进行评估，

根据这些资料判断患者存在哪些护理问题即作出护理诊断，围绕护理诊断制订护理计划，包括制订

护理措施，并对执行后的效果进行评价。只有了解和熟练掌握了护理程序的有关知识，才能成为一

名合格的护士。

附：

一、各系统疾病常见护理问题

1.呼吸系统疾病

(1)清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。

(2)潜在并发症：窒息。

(3)低效性呼吸型态：与支气管痉挛及变应性炎症有关。

(4)知识缺乏：缺乏预防哮喘发作的知识。

(5)焦虑：与哮喘反复发作或COPD反复发作急性加重有关。

2.循环系统疾病常见护理问题

(1)体液过多：与右心力衰竭有关。

(2)气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。

(3)活动无耐力：与心输出量下降有关。

(4)疼痛，胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。

(5)潜在并发症：心律失常；心源性休克；猝死。

3.消化系统疾病

（1）腹痛：与消化性溃疡病有关。

（2）腹泻：与肠道感染有关。

（3）营养失调：低于机体需要量：与疼痛、呕吐有关。

（4）潜在并发症：上消化道出血；穿孔；幽门梗阻；肝性脑病。

（5）体液过多，水肿、腹水：与肝硬化所致门静脉高压、低蛋白血症有关。

4.泌尿系统疾病

（1）体液过多，四肢水肿：与大量蛋白尿、低蛋白血症有关。

（2）有皮肤完整性受损危险：与皮肤水肿、瘙痒有关。

（3）有感染的危险：与营养不良、贫血、透析治疗有关.

（4）营养失调：低于机体需要量：与尿毒症所致厌食、恶心、呕吐有关。

5.血液系统疾病

（1）组织完整性受损：与血小板减少、凝血因子缺乏有关。

（2）潜在并发症：脑出血；眼底出血。

（3）有皮肤完整性受损的危险：与血小板减少、血管壁异常有关。

（4）活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关。

6.内分泌代谢性疾病

（1）潜在并发症：甲状腺危象；糖尿病酮症酸中毒；低血糖反应。

（2）营养失调：低于机体需要量：与胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷所致糖、蛋白质、脂肪

代谢紊乱有关。

（3）知识缺乏：缺乏糖尿病治疗及自我保健知识。

7.风湿性疾病

慢性疼痛：与类风湿关节炎有关。

8.理化因素所致疾病

（1）急性意识障碍：昏迷：与安眠药或一氧化碳或有机磷农药中毒有关。

（2）有误吸的危险：与保留胃管、鼻饲有关。

9.传染病

（1）有感染的危险：与长期卧床及机体抵抗力低下有关。

（2）知识缺乏：缺乏乙、丙、丁型肝炎、艾滋病行血液、体液隔离的知识。

10.神经系统疾病

（1）躯体移动障碍：与脑血栓导致偏瘫或平衡能力减弱有关。

（2）语言沟通障碍：与脑血栓导致失语或构音障碍有关.

（3）有废用综合征的危险：与肢体瘫痪并未及时进行有效康复训练有关。

二、按护理程序举例说明

（-）心力衰竭患者的护理（全部护理评估。举例护理问题及主要护理措施）

【护理评估】

1.护理病史及社会心理资料心力衰竭可见于各种原发性心血管病和全身性疾病，护士应了解：

①患者既往是否存在可导致心力衰竭发生的疾病：如冠状动脉性心脏病、高血压病、心肌病、先天

性心脏病、风湿性心瓣膜病、甲亢、贫血等；②导致心力衰竭出现或加重的诱因：如是否发生了呼

吸道感染，风湿性心脏瓣膜病患者是否并发房颤，近期饮食是否偏咸或大量输液情况，工作压力及

强度是否过大，有无情绪紧张和过分激动情况等；③目前存在的主要症状：如呼吸困难、咳嗽、咳

痰、乏力、恶心、腹胀等，应注意其具体表现及对日常生活的影响；④体力受限的程度：随慢性心

力衰竭程度的加重，患者体力活动将会逐渐受限，应评估其体力受限的程度以及目前自理的状况；

⑤心理状态及家庭支持：体力受限加之疾病的反复发作，迁延不愈，易使患者产生烦躁不安、悲观、

内疚等心理反应，应注意评估家属给予的精神及物质支持情况。

2.身体评估

(1)左心衰竭应重点评估：①心脏体征：除评价原有心脏病固有体征外，应重点评估有无心浊

音界向左扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律；②肺部湿性啰音：因其随病情轻重有所

改变，故应重点评估可闻及湿啰音的部位、范围；③发绢：评估患者是否存在发绢。发绢是指血液

中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。患者出现发绢时一般都有呼吸困难存在。

发绢在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的循环末梢，如口唇、甲床、鼻尖、颊部等处较为明显,

易于观察。由循环系统疾病引起的发组可分为中心性、周围性和混合性。左心力衰竭导致肺淤血、

肺水肿，造成肺氧合不足，使体循环毛细血管中还原血红蛋白增多，属中心性。

(2)右心衰竭应重点评估：①心脏体征：除评价原有心脏病固有体征外，应重点评估有无因右

室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音；②水肿程度：尤其需要了解患者患病以来体重增加的

程度，并注意评价受压和骨突等易发生破溃部位皮肤营养状况及是否存在发生压疮的危险；③颈静

脉怒张和肝肿大情况：如存在颈静脉怒张及肝肿大，应进一步评价是否存在肝-颈回流征阳性；④发

组：右心衰竭由于周围循环血流障碍、使组织摄取过多的氧，也可导致发组出现，所导致的发绡是

局部性的，不伴有呼吸困难，常见于肢体末端和下垂部分。但临床上，充血性心力衰竭患者的发组

既可以是中心性，也可以是周围性，因此称为混合性发组。

3.有关检查X线胸片、超声心动图等检查的结果有助于判断患者是否有心力衰竭，及估计心脏

功能。使用利尿剂的患者应定期评估血电解质情况，尤其是血钾的水平。

【主要护理问题】

1.气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关。

2.活动无耐力与心输出量下降有关。

3.体液过多与右心衰竭致体循环淤血有关。

4.潜在并发症洋地黄中毒。

5.有皮肤完整性受损的危险与水肿部位皮肤抵抗力减低有关。

【护理计划及评价】

体液过多：与右心哀竭致体循环淤血有关。

1.护理目标患者能够说出减轻水肿的方法；患者的水肿程度减轻；水肿部位皮肤无破损发生。

2.护理措施

(1)饮食护理:①少量多餐，并进食清淡、易消化的食物；②限制钠盐的摄入：轻度水肿患者

每日摄盐量应在5g以下(以可口可乐饮料瓶瓶盖计，5g盐为半瓶盖)，重度水肿患者应在1g以下；

③饮食上还应注意对于含钠较多的食品、饮料•，如发面食品、腌制食品、罐头、香肠、味精、啤酒、

碳酸饮料等也应适当限制。

(2)药物护理:尽量避免或减少静脉给药，必须静脉给药时，应控制输液的量及滴速，以免因

输液过多、过快而诱发或加重心力衰竭。

(3)健康教育：告诉患者其水肿发生的原因、诱因及低盐饮食对于减轻和控制水肿的意义。

(4)皮肤护理:①皮肤观察：观察水肿部位的皮肤有无苍白或发红、破溃、压疮发生；②保护

水肿部位的皮肤：由于水肿部位组织间隙液体聚积，影响物质交换，使水肿部位细胞营养不良，皮

肤变薄、易损。应嘱患者穿宽松、柔软的衣裤、鞋袜，避免搔抓和过度擦洗水肿部位；③卧床患者

应保持其床单平整、干燥、清洁，并定时协助患者翻身、按摩，注意操作时动作轻柔，防止拖拉和

摩擦皮肤。

3.评价患者能够说出哪些食物含钠较多而应避免摄入；患者的水肿程度减轻；水肿部位皮肤无

破溃发生。

(-)消化性溃疡患者的护理

【护理评估】

1.护理病史及心理社会资料护理病史评估包括收集有关患者的病理生理方面的资料及社会心

理方面的资料。

（1）健康状况方面：评估患者何时出现疼痛，疼痛的部位、性质、持续时间，疼痛有无明显节

律性；有无诱发因素、何种方法能缓解；有无其他伴随症状，有无呕血、黑粪，目前的大便性状如

何；既往有无类似发病情况，有无长期服用某些非雷体抗炎药情况，治疗用药情况如何；家族中有

无溃疡病倾向。

（2）日常的生活规律方面：评估患者平时生活是否规律，饮食是否规则。有无暴饮暴食，食欲

如何。有无咖啡、浓茶、烟酒或刺激性食物食用过多情况。

（3）社会心理因素方面：评估患者工作性质是否常处于精神紧张状态，生活中有无承受压力情

况，有无不协调的人际关系或工作生活中的挫折而造成的焦虑、抑郁等不良情绪存在；住院有无经

济、家庭、工作等方面的顾虑；患者及家属对疾病知识方面的了解程度如何。

2.身体评估评估患者的生命体征是否平稳；一般情况如何，体重、营养状况如何；上腹有无压

痛、反跳痛；有无贫血，有无因出血所致的周围循环衰竭等并发症的表现。

3.有关检查评估患者做过哪些检查，各项检查结果是否在正常范围。大便隐血有无阳性，有无

做过上消化道领餐或胃镜检查。患者对有关检查的了解程度，是否能配合必要的检查。

【主要护理问题】

1.疼痛与消化性溃疡胃酸对溃疡面的刺激有关。

2.营养失调低于机体需要量：与疼痛、恶心、呕吐引起摄入量减少、消化吸收障碍有关。

3.知识缺乏缺乏溃疡病防治方面知识；缺乏有关胃镜检查的知识。

4.潜在并发症上消化道出血/再出血、穿孔、幽门梗阻。

【护理计划及评价】

疼痛：与消化性溃疡胃酸对溃疡面的刺激有关。

1.目标

（1）患者主诉上腹疼痛缓解或消失。

（2）患者能说出疼痛原因及防治措施。

（3）患者能配合治疗和护理，未出现并发症。

2.护理措施

（1）休息与活动：病情较重、溃疡有活动者应卧床休息，病情较轻者可边工作边治疗，注意生

活规律和劳逸结合，避免剧烈活动以降低胃的分泌及蠕动。保持环境安静、舒适，减少探视，保证

患者充足的睡眠。

（2）饮食

①进餐方式：指导患者有规律地定时进餐，以维持正常消化活动的节律。溃疡活动期每日进4〜

5餐，少量多餐可中和胃酸，减少胃酸对溃疡面的刺激。每餐不宜过饱，以免胃窦部过度扩张，刺

激胃酸分泌。进餐时宜细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，以利于稀释及中和胃酸。

②食物选择：鼓励患者