急性肾小球肾炎患儿的护理

急性肾小球肾炎患儿的护理概述急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis，AGN）简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全等特点的肾小球疾病。多见于儿童和青少年，以5～14岁多见，小于2岁少见，男女之比为2∶1。急性肾炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和非链球菌感染后肾小球肾炎。病因与发病机制本病多是链球菌中的“致肾炎菌株”感染后引起的免疫复合物性肾炎，其他细菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌等也可致病。流感病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、柯萨奇病毒和埃柯病毒、肺炎支原体、真菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等感染也可导致急性肾炎。A组β溶血性链球菌感染后导致肾炎的发病机制是机体对链球菌的某些抗原成分产生抗体，抗原抗体结合形成循环免疫复合物，此种循环免疫复合物不易被吞噬清除，沉积于肾小球基底膜上并激活补体系统，引起免疫和炎症反应，使基底膜损伤，致血液成分漏出毛细血管，从而尿中出现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。与此同时，细胞因子等又能刺激肾小球内皮和系膜细胞肿胀、增生，严重时可有新月体形成，毛细血管管腔闭塞，使肾小球滤过率降低，出现少尿、无尿，严重者可发生急性肾衰竭。因滤过率降低，水钠潴留，细胞外液和血容量增多，临床上出现不同程度的水肿、循环充血和高血压，严重者可出现高血压脑病。临床表现急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状，仅见镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。1.前驱感染发病前多有呼吸道或皮肤前驱感染史，以咽扁桃体炎常见。咽炎为诱因者见于病前6～12天（平均10天）。皮肤感染见于病前14～28天（平均20天）。2.典型表现起病时可有全身不适、食欲不振、疲倦、乏力、头晕、头痛、低热、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等呼吸道或皮肤感染病灶。主要表现有：（1）水肿：70%的病例有水肿，为最常见和最早出现的症状。初期多为眼睑及颜面部水肿，渐波及躯干、四肢，重者遍及全身，呈非凹陷性。（2）血尿：50%～70%的病例有肉眼血尿，一般1～2周后转为镜下血尿。（3）蛋白尿：程度不等。20%可达肾病水平。

临床表现（4）高血压：30%～80%的病例有血压增高。（5）尿量减少：肉眼血尿严重者可伴有尿量减少。3.严重表现少数患儿在疾病早期（2周之内）可出现下列严重症状。（1）严重循环充血：常发生在起病1周内，由于水钠潴留、血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部有湿啰音时，应警惕循环充血的可能性，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、咳粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大，甚至出现奔马律、肝脏肿大而硬、水肿加剧。少数可突然发生病情急剧恶化。临床表现（2）高血压脑病：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。常发生在疾病早期，血压突然上升之后，一般在（150～160）/（100～110）mmHg以上，年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。（3）急性肾功能不全：常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5天。临床表现4.非典型表现（1）无症状性急性肾炎：患儿仅有镜下血尿而无其他临床表现。（2）肾外症状性急性肾炎：部分患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前期感染和血C3水平明显降低。（3）以肾病综合征表现的急性肾炎：少数患儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴有轻度高胆固醇血症和低蛋白血症，临床表现似肾病综合征。辅助检查1.尿液检查尿蛋白+～+++，镜下除见多少不等的红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型。2.血液检查（1）血常规：白细胞数正常或轻度升高。（2）血沉：增快，1～3个月恢复正常。血沉与疾病的活动性有关，与疾病的轻重无关。（3）血清抗链球菌抗体（如抗链球菌溶血素“O”、抗透明质酸酶、抗脱氧核糖核酸酶）升高，提示近期链球菌感染，是诊断链球菌感染后肾炎的依据。（4）血清总补体和C3在病程早期下降，多于起病后6～8周恢复正常。（5）肾功能检查：血肌酐、尿素氮可升高，内生肌酐清除率降低。3.肾穿刺活检对可能为急进性肾炎或临床、实验室检查不典型或病情迁延者进行肾穿刺活体组织检查以确定诊断。治疗原则本病无特异疗法。主要是对症处理，清除残留感染灶，加强护理，防止并发症，保护肾功能。1.休息严格制定休息制度，急性期需卧床2～3周，直到肉眼血尿消失，水肿消退，血压正常，即可下床轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。2.饮食低盐饮食，以＜60mg/（kg·d）为宜，严重水肿或高血压者需无盐饮食。水分一般不限。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0.5g/（kg·d）3.抗感染有感染灶时用青霉素10～14天。避免使用肾毒性药物。治疗原则4.对症治疗（1）利尿：经控制水盐入量仍有明显水肿、少尿者可给予氢氯噻嗪口服。尿量增多时可用螺内酯口服。无效时需用呋塞米，注射剂量每次1～2mg/kg，每天1～2次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。（2）降压：经休息、控制水盐摄入、利尿处理血压仍持续升高者，应给予降压药物，首选硝苯地平、卡托普利。5.高血压脑病首选硝普钠，5～20mg加入5%葡萄糖液100ml中，以lμg/（kg·min）的速度静脉滴注。此药滴入后即起降压效果，应严密监测血压，随时调节滴速，但最快不得超过8μg/（kg·min）。滴注时应使用专用避光注射器、输液管等，以免药物遇光分解。治疗原则6.严重循环充血应严格限制水、钠入量和用强利尿剂（如呋塞米）促进液体排出；如已发生肺水肿则可用硝普钠扩张血管降压；对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。7.急性肾功能衰竭主要的治疗是使患儿能度过少尿期（肾衰期），使少尿引起的内环境紊乱减少至最低程度。具体措施有及时处理水肿、高钾血症和低钠血症等危及生命的水、电解质紊乱，必要时采用透析治疗。护理评估1.健康史询问患儿血压情况及病前1～4周有无上呼吸道或皮肤感染史；了解患儿目前有无发热、乏力、头痛、呕吐及食欲下降等全身症状；了解患儿水肿开始时间、持续时间、发生部位、发展顺序及程度；了解患儿24小时排尿次数、尿量及尿色；询问目前药物治疗情况，用药的种类、剂量、疗效及副作用等。2.身体状况重点评估患儿目前的体征，包括一般状态，如神志、体位、呼吸、脉搏、血压及体重等。检查水肿的部位、程度及指压迹，有无颈静脉怒张及肝大，肺部有无啰音，心率是否增快及有无奔马律等。护理评估3.心理-社会状况了解患儿及家长的心态及对本病的认识程度。患儿多为年长儿，心理压力来源较多，除因疾病和治疗对活动及饮食严格限制的压力外，还有来自家庭和社会的压力，如中断了日常与同伴的玩耍或不能上学而担心学习成绩下降等，会产生紧张、忧虑、抱怨等心理，表现为情绪低落、烦躁易怒等；学龄期患儿的老师及同学因缺乏本病的有关知识，会表现出过度关心和怜悯，使患儿产生自卑心理。家长因缺乏本病的有关知识，担心转为慢性肾炎影响患儿将来的健康，可产生焦虑、失望等心理。常见护理诊断/问题1.体液过多与肾小球滤过率下降导致的钠水潴留有关。2.活动无耐力与水肿、血压升高有关。3.潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭。4.知识缺乏患儿及家长缺乏本病的护理知识。护理措施1.休息、利尿、控制水盐摄入（1）休息：要向患儿及家长强调休息的重要性。休息可减轻心脏负担，增加心排血量，使肾血流量增加，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留，减少潜在并发症发生；同时能降低毛细血管血压，减轻水肿。一般起病2～3周应卧床休息，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压降至正常后，可下床轻微活动或户外散步；1～2个月内活动量应加限制，3个月内避免剧烈活动；尿内红细胞减少、血沉降至正常可上学，但需避免体育活动；Addis计数正常后恢复体力活动。（2）饮食管理：尿少水肿时期，限制钠盐摄入，严重病例钠盐限制于每日60mg/kg；有氮质血症时应限制蛋白质的入量，每日0.5g/kg；为满足小儿能量的需要须供给高糖饮食；水分一般以不显性失水加尿量计算。在尿量增加、水肿消退、血压正常后，需恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。护理措施（3）利尿、降压：凡经限制水、盐入量后水肿、少尿仍很明显或有高血压、全身循环充血者，遵医嘱给予利尿剂、降压药。应用利尿剂前后注意观察体重、尿量、水肿变化并作好记录，尤其是静脉注射呋塞米后要注意有无电解质紊乱和低血容量性休克等现象；应用硝普钠应现用现配，放置4小时后即不能再用，整个输液系统须遮光。快速降压时必须严密监测血压、心率和药物的副作用。观察患儿有无恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛等。护理措施2.密切观察病情（1）观察尿量、尿色：准确记录24小时出入量，应用利尿剂时每日测体重，每周留尿标本，送尿常规检查2次。患儿尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。如尿量持续减少，出现头痛、恶心、呕吐等，要警惕急性肾功能衰竭的发生，除限制钠、水入量外，应限制蛋白质及含钾食物的摄入，以免发生氮质血症及高钾血症；要绝对卧床休息以减轻心脏和肾脏的负担，并作好透析前的心理护理。（2）观察水肿情况：注意水肿情况和部位，每日或隔日测体重一次。护理措施（3）观察血压变化：若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等，提示高血压脑病，配合医生除应用降压药