急性间质性肾炎VIP

急性间质性肾炎患者男性,39岁。因反复咳嗽2周,皮疹、关节痛、血尿、尿量减少3天来医院门诊。患者2周前感冒后出现咳嗽,外院给予静滴青霉素960万U/d,连用5天后症状好转停药。4天前患者再次出现咳嗽、气促,外院使用阿莫西林2.0g静滴,静滴过程中患者出现腰痛未予重视,第二天出现全身大小不等红色丘疹,突出皮面,瘙痒,部分皮疹表面脱屑；发热,体温达39.5℃,无畏寒、寒战等症状；双膝关节疼痛,无明显红肿；起病后解肉眼血尿1次,量约100ml,尿量较前减少病例—现病史停用阿莫西林,其后患者皮疹较前减少,体溫波动在38.5-39℃之间,仍有间断双膝关节疼痛,肉眼血尿,就诊时尿量500ml/d,有明显双侧腰痛,无呕吐、腹泻,无泡沫尿,无尿频、尿急、尿痛及排尿不尽等自患病以来,体重增加2kg,饮食、睡眠基本正常。大便正常。既往体健。否认高血压病、心脏病、糖尿病、肾脏病病史,否认结核、肝炎等传染病史,无外伤及手术史,否认食物及药物过敏史。久居原籍,否认疫水及有毒物、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜。病例—现病史【问题1】门诊见一位发热、皮疹、关节痛、血尿、尿量减少患者,问诊要点包括哪些

起病特点、诱因,有无感染或应用某些药物、接触毒物等病史。皮疹的特点,关节痛的部位,有无红肿热痛、功能障碍,血尿有无伴随尿频、尿急、尿痛、排尿不尽、腰痛等症状。临床常见尿量减少的原因:如腹泻、呕吐、感染、大量出汗、剧烈运动、创伤、饮食异常、药物等,特别要询问是否有血压下降的情况。既往史中注意询问有无结石病史,有无心脏病史,有无慢性肾脏病史等。肾前性：①有效血容量减少；②心脏排血功能下降；③肾血管病变。肾性：①肾小球病变；②肾小管病变。肾后性：①各种原因引起的机械性尿路梗阻；②尿路的外压③其他：输尿管手术后,结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩,肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转,神经源性膀胱病变等。知识点

少尿和无尿的病因【问题2】尿量减少、腰痛的患者体格检查要点包括哪些血压心脏检查双肾、输尿管及膀胱检查病例—体格检查体温38.7℃,血压130/75mHg,脉搏94次/分急性病容,全身浅表性淋巴结无肿大,皮肤黏膜无黄染,散在红色丘疹,以四肢及胸腹部皮肤为主,皮疹突出皮面,压之不褪色,部分有脱屑,双眼睑轻度水肿；心、肺、腹部查体无异常发现；双肾区叩痛；双下肢无明显水肿。【问题3】根据目前病史和体格检查结果,该患者可能患的是哪个系统的疾病感染自身免疫性疾病肾脏疾病【问题4】该患者门诊需要的检查有哪些尿常规、血常规、嗜酸性粒细胞；肝功能、肾功能、离子、血糖、血脂；泌尿系统彩超。病例—门诊检查血常规：WBC9.2×109/L,N68%,E12.2%,Hb126g/L,PLT154×109/L。尿常规：尿比重1.010,尿蛋白±,镜检RBC++/HP,WBC+/HP,细胞管型0-3/HP,尿渗透压206mOsm/L肝功能：白蛋白39g/L,球蛋白16gL,AST12U/L,ALT10IU/L血糖4.9mmo/L肾功能：BUN20.6mmol/L,Scr962µmo/L双肾B超：左肾114mmx52mm,右肾108mm×50mm，皮质回声正常

【问题5】该患者可能的诊断是什么，是否需要入院诊断和治疗该患者符合急性间质性肾炎，急性肾损伤诊断；病因可能与药物有关；需要住院进一步明确诊断和治疗。病例—住院检查血常规:WBC8.4×109/L,N70%，E5.9%，Hb120g/L,PLT187X109/L尿常规:尿比重1.012,尿蛋白士,镜检RBC++/P,WBC5-10HP,白细胞管型1-3/HP肝功能:白蛋白45g/L,球蛋白17g/L,AST30mU/L,ALT22IU/L肾功能:BUN22.1mmo1/L,Scr1064pmo/L免疲球蛋白、补体，抗ANA抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体，ANCA，抗基底膜抗体均为正常尿NAG98U/L，RBP0.8mg/L病例—住院检查胸片：正常心电图：正常腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常双肾B超：左肾114mmx52mm,右肾108mmx50mm肾脏病理检查结果：急性间质性肾炎【问题6】根据上述检查结果,该患者最终的诊断是什么急性间质性肾炎急性肾损伤(1)药物(2)感染(3)自身免疫性疾病(4)恶性肿瘤(5)代谢性疾病(6)特发性急性间质性肾炎

其中以药物导致的急性间质性肾炎最常见知识点急性间质性肾炎的病因急性间质性肾炎的诊断标准

急性间质性肾炎的临床诊断目前尚无统一标准。典型的药物过敏性AIN病例可根据近期用药史、药物过敏表现、尿检异常和肾功能短期内进行性下降作出临床诊断。确诊必须依靠肾活检病理检查。知识点药物导致的急性间质性肾炎的特点①有发热、皮疹、关节痛等变态反应表现；②其发生与药物剂量没有直接关系；③再次暴露于相同药物或类似药物可出现相同症状;④不同药物所致的急性间质性肾炎临床表现不完全相同；⑤肾脏表现可有少量蛋白尿、尿白细胞增多,尿嗜酸性粒细胞增多,肾功能异常等；⑥肾脏病理学检查是急性间质性肾炎诊断的金标准。知识点急性间质性肾炎病理改变

急性间质性肾炎特征性病理表现是间质性炎性细胞浸润,可伴有局灶分布的肾小管上细胞损伤、间质水肿和纤维化。肾小球及血管病变大多轻微。

知识点【问题7】该患者下一步如何治疗病因治疗：(1)去除病因:立即停止引起本病可能相关的药物。(2)糖皮质激素泼尼松0.5~1mg/(kg:d)支持治疗：(1)一般治疗：观察每日尿量、体重、血压变化,保持容量平衡；纠正水电解质素乱,维持酸碱平衡；加强营养支持；避免感染。（2）血液净化治疗病例—住院治疗情况血液透析滤过3次,患者尿量逐渐增加,达3500ml/d,皮疹逐渐消退,腰痛、水肿缓解；尿蛋白:阴性,尿RBC2~5/Hp,WBC3~5/Hp,尿渗透压611mOsm/L,尿NAG21U/L,RBP0.3mg/L；血常规正常、肾功能逐渐恢复至BUN8.3mmo/L,Sur184μmol/L；病情妤转并稳定出院。尿量1500-2200ml/d血常规:WBC4.2×109/L,N65%,E0.2%,Hb135g/L,PLT186X109/L尿常规:尿比重1.015,尿蛋白阴性,镜检阴性肝功能:白蛋白45g/L,球蛋白18g/L,AST10I