高级版产科门诊品管圈活动成果报告书

品管圈（QCC)活动成果报告书圈 名：天使圈、呵护圈改善主题：降低新一儿黄疸的发生率活动类别：☑护理□医疗□医技□政后勤□共卫生所属医院：活动时间：年6月1年12月1日是否参加过比赛（全国、省、市、地州）：□是 ☑否目 录一、的介绍1（一圈的成1二、圈徽及主选定2（一圈名义2（二圈徽义2（三选题程2（四圈主题3（五名词及衡量标4（六）选题理由4三、活计划定5四、现把握5（一流程图6（二查检表7（三改善拉图8（四结论8五、目设定8（一目标定8（二设定由8六、解析10（一原因析10（二要因认11（三真因证12七、对拟定13八、对实施进14九、效确认19（一有形果19（二无形果22十、标化23十一、训及资料31十二、考资料31十三、它32十四、室质理小组见32十五、量安理委员评审果33十六、院评员会评记录33一、圈的介绍（一圈的组成科 室课题来源自选课题☑ 指令性课题活动主题降低新生儿黄疸的发生率课题负人谢晓君圈人数7活动时间7个月姓名性别年龄职称学历科室分工陈琳璐女45主管护师专科产科项目组织监督理杨洁女41主管护师专科产科资料集会议记录项目施女41主管护师本科产科资料集会议记录项目施赵颖女40主管护师本科产科调查据数据整理、分析马菊丽女27护士专科产科查阅料项目施张屏女38护师专科产科调查据数据整理、分析制作幻灯赵莲杰女39主管护师主管护师产科资料集影像收集成果汇报二．圈徽及主题选定：（一）圈名意义：（二）圈徽意义：《出生医学证明》是宝宝第一份珍贵的档案。彩虹代表：他聘入幸福的大门，迈出人生的第一步，在社会、家庭及医务人员的关心下宝宝将有一个五彩斑澜的未来，帆船预示看他们将茁状成长，为自己的梦想，扬帆起航。（三）选题过程：护发挥头风暴对产科前急决的护问题生频次高的护问题有可以算的指标，出选共选出5个选根据5、3、1评分法及820原则，在8分数以的分中最分确选定主的原选定主题：降低新生儿黄疸的发生率。主题评价题目上级政策可行性迫切性小组能力总分顺序选定提高新生儿疾病筛查采血合格率23271523882降低新生儿的发生高住院产妇新生儿护理宣教知晓率21131913665降低新生儿黄疸发生率213327311121★提高沐浴间护士急救应急能力21172117763评价说明分数/人/项目上级政策可行性迫切性小组能力5非常重要高度可行非常迫切76%-100%（能自行解决）3重要可行迫切51%-75%（需一个单位配合）1不重要不可行不迫切0-50%（需多个单位配合）注以评价法进行主题评价7人参与选题过程票选分数5分最高3分普通1分最低总分最高为140分“02”法则，在总分8以上的分数有个主题，得分最高112分，所以选定本次活动主题为“降低新生儿黄疸的发生率”。（四）本期活动主题：

（五）名词定义及衡量指标：名词定义：新生儿黄疸：黄疸是新生儿常见的疾病。是新生儿时期血清胆红素浓度增高而引起的皮肤黏膜、巩膜等黄染的现象，可以分为生理性黄疸和病理性黄疸两类。生理性黄疸：经皮黄疸仪测量结果为（12.9mg/di，生后2周消退。衡量指标：新生儿黄疸发生率=黄疸指数超过正常值的例数/足月正常的新生儿的例数参考文献：（六）选取题理由：1、对医院而言：收到良好的社会效益和经济效益。2、对患者而言：减少因新生儿黄疸导致的新生儿智力发育低下甚至脑瘫，大大降低了新生儿光疗的发生率，减少医疗费用，减轻家长的负担。3、对科室而言：减少医疗纠纷，提高产妇及家属对科室的满意度。4、对个人而言：增强责任心，提高护理质量。活动计划拟定：WhyWhatWhenWhoWhereHow活动主题月份周次16年7月16年8月16年9月16年10月16年11月16年12月负责人地点工具方法12341234512341234123451234P30%主题选定谢晓君产科办公室头脑风暴活动计划拟定赵莲杰产科办公室小组讨论甘特图现状把握30.7730.77%杨洁产科办公室流程图柏拉图查检表目标设定赵颖产科办公室小组讨论柱状图解析张屏产科办公室鱼骨图对策拟定38.4638.46%徐健产科办公室头脑风暴D40%对策实施与拟定19.2319.23%赵莲杰产科门诊头脑风暴小组讨论C20%效果确认谢晓君产科办公室雷达图柏拉图标准化11.11.54%杨洁产科办公室流程图小组讨论头脑风暴A10%检讨与改进冯蕊产科办公室小组讨论成果发表谢晓君云南医药杂志论文四.现状把握产科2016年门诊量剧增，门诊产检人数上升65.53%，人满为患，产科孕产妇平均候诊时间为1小时28分钟，超过1小时30分钟以上占40%，超过2小时以上占17%，超过3小时占1%，超过4小时占0.9%，超过5小时占0.05%。参考省外三甲医院候诊时间不超过1小时，因此产科门诊重点针对平均候诊时间过长，及时进行有效干预，查找分析原因，采取相应措施，缩短孕产妇候诊时间，改善就诊秩序，降低投诉率，减少高峰期孕产妇在门诊产检候诊时间，是我们目前急需改善的问题。（一）流程图：门诊工作流程门诊挂号门诊挂号分诊分诊分诊专家门诊普通门诊专家门诊普通门诊评估孕周、测血压称体重评估孕周、测血压称体重开具相应常规检查单开具相应常规检查单分流孕产妇进行相关检查分流孕产妇进行相关检查安排孕产妇在相应诊室候诊安排孕产妇在相应诊室候诊 就诊结束就诊结束门诊就诊流程（二）流程图：流程到到院排队挂号排队分诊排队分诊排队缴费排队缴费排队做排队做相关检查孕产妇在相应诊室孕产妇在相应诊室产检 就诊结束就诊结束门诊就诊流程（二）孕产妇高峰期在门诊产检候诊时间过长查检表：.查检时间2017年7月1日至2017年8月25日收集对象：门诊孕产妇地点：产科门诊（现场访问）收集人：杨洁、赵莲杰、赵颖、张屏，改善前查检了710例孕产妇，候诊时间1小时30分钟内425例，占60%，候诊超过1小时30分285例，占40%。本科要改善的是:候诊时间大于1小时30分。日期项目217年月217年月合计1周2周3周4周1周2周3周4周新生儿产妇及家属因素4765745038医务人员因素4355345635科室管理因素1012302211机器设备因素201010127社会因素1113合计94查检数据汇总：收集时：17年7月1至17年8月25日收集象：妇285例查检项目 发生例（次） 所占比（） 累计百（）新生儿产妇及家属因素3840.42%40.42%医务人员因素3537.23%77.65%科室管理因素1111.70%89.35%机器设备因素77.42%96.80%社会因素33.20%100%合计94改善前柏拉图改善重点改善重点（四）结论：造成产科门诊孕产妇候诊时间过长的因素有医务人员因素、孕产妇及家属因素、医院管理因素、各科室配合因素、社会因素。根据80/20原则，累计达77.54%改善重点：医务人员因素、孕产妇及家属因素。五目标设定（一）目标值设定：通过本圈组改善后，2016年12月使产科门诊孕产妇候诊时间低于1小时30分。（二）设定理由：圈能力圈员陈琳璐谢晓君赵莲杰赵颖杨洁张屏马菊丽分值5555331平均分值27/7=3.86评分标准能自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值531圈能力=3.86÷50=77.2%病理性黄疸发生例数÷正常新生儿例数×0现况值÷400×0%目标值现况值-改值现况值-现况值圈×改善点）目标值%×77.2×77.64%）%%改善辐度目标值现况值现况值×=%）%0%目标值设定柱状及改善幅度标示：降幅降幅59.87%

六.原因分析:原因分析人员人员设备人力不足高峰期孕产妇在门诊候诊时间过长的原因分析设备人力不足高峰期孕产妇在门诊候诊时间过长的原因分析工作压力大工作压力大文化层次不同医生被病人选择文化层次不同医生被病人选择与患者沟通不足对检查项目认识存在偏差与患者沟通不足对检查项目认识存在偏差医院环境社会环境医院无呼叫系统机器设备有限候诊座位有限方法各科室配合欠佳患者反复排队收费方式不科学辅助检查时间过长就诊系统不够简化预约就诊服务欠佳导医不固定，无法给予正确指引宣传力度不够产科门诊环境局限开放诊室少环境收费窗口拥挤医院布局分散，涉及楼层多楼层指示牌不清楚二胎政策开放网上知识误导医护人员工作时间长工作疲劳工作量大出诊专家少懈怠心理业务不熟练主动服务意识不够医生不能按时出诊机械解决同一问题对检查项目解释不到位医护人员沟通技巧差患者及家属对就诊流程认知不同反复咨询问题多对高峰时段就诊认知不足不信任医护人员对产检重视程度不同孕产妇及家属情绪焦虑挂号后为按时就诊担心插队就诊孕产妇多陪伴家属多医院环境社会环境医院无呼叫系统机器设备有限候诊座位有限方法各科室配合欠佳患者反复排队收费方式不科学辅助检查时间过长就诊系统不够简化预约就诊服务欠佳导医不固定，无法给予正确指引宣传力度不够产科门诊环境局限开放诊室少环境收费窗口拥挤医院布局分散，涉及楼层多楼层指示牌不清楚二胎政策开放网上知识误导医护人员工作时间长工作疲劳工作量大出诊专家少懈怠心理业务不熟练主动服务意识不够医生不能按时出诊机械解决同一问题对检查项目解释不到位医护人员沟通技巧差患者及家属对就诊流程认知不同反复咨询问题多对高峰时段就诊认知不足不信任医护人员对产检重视程度不同孕产妇及家属情绪焦虑挂号后为按时就诊担心插队就诊孕产妇多陪伴家属多（二）要因确认：原因原因票数排序选定√喂养指导不足351√排便延迟312家属传统观念254未积极干预延迟排便158黄疸仪误差293√新生儿睡眠时间177乳汁分泌不足196主动喂养意识薄弱215要因确认共7人参与，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，总分最高为35分，以“02”法则，在总分0以上的28分数有3个因素，分别是排便延迟、喂养指导不足、黄疸仪误差、家属传统观念。（三）真因验证查检时间When）：2017.9.1--9.14查检方法How）：随访（现场访问）查检对象Whom）：2016.9.1--9.14在我科门诊就诊的150位新生儿，其中27人发生病理性黄疸查检地点Where）：产科负责人Who）：杨洁、赵颖、赵莲杰孕产妇高峰期在门诊产检候诊时间过长真因验证查检表日期查 检 项 目记录人喂养指导不足排便延迟黄疸仪误差家属传统观念9.11杨洁9.21赵颖9.3112赵莲杰9.411杨洁9.511赵颖9.611赵莲杰9.711杨洁9.811赵颖9.9赵莲杰9.101111杨洁9.111赵颖9.1211赵莲杰9.131111杨洁9.1411赵颖小计91356查检目 例数 百分） 累计分（）喂养指导不足933.33%33.33%排便延迟725.93%59.28%家庭传统观念622.2381.48%黄疸仪误差518.51%100.00%柏拉图

--PAGE34-七对策拟How决策总分采纳√Whee问题主要因对策定负责人可行性经济性小组能力实施日期地点孕产妇在门诊候诊时间长的真因真因一喂养指导不足杨洁37293197√9.20产科真因二排便延迟赵莲杰29373197√9.25产科真因三黄疸仪误差陈琳璐3121318410.8产科真因四家属传统观念赵颖2937299510.18产科

八.对策实施与改进：对策（）对策称加强宣传主要因喂养指导不足对策内容:对策实施:What改善对：负责:How实施步骤：实施点科1.分娩后产房进行三早1、分娩后由助产士立即进行皮肢接触2.加强宣教3.进行乳房按摩4.饮食指导2、给予正确的喂养指导（包括哺乳姿势，按需哺乳，每日不少于8-12次吸吮次数，每周一三五下午在产科病房进行小讲课。新生儿含接资势）PPDAC对策处置:对策效果:（前后对比）1、孕妇课堂全面授课2、免费发放宣传单3、发布母乳喂养授课相关内容：通过视频宣教4、对外公布母乳喂养咨诉电话PDCA附图1增加门诊护士一名，进行分诊增加门诊护士一名，进行分诊加派专家出诊加派专家出诊产科门诊产科门诊提前上班的通知孕妇自愿选择交费方式对策（）对策名称加强排便主要原因排便延迟对策内容改善对象：新生儿实施步骤：1、尽快建立肠道正常菌群，增加胃肠反射，刺激肠蠕动，促进胎便尽快排除。2、护理干预：对策实施负责人:赵颖实施地点：产科1.早开奶、勤吸吮2.每日沐浴时进行抚触，促进肠蠕动尽早排便，必要时使用干塞露促进排便。PDAC对策置对效果1、使用标准化排池单指导前平均时间为16小时2、每班护士不少于4次巡视发现问题及时处置。指导后平均时间为8小时PDCA附图2增加诊室一间原有专家诊室一增加诊室一间原有专家诊室一间候诊区进行电视宣教候诊区进行电视宣教PDCA附图2增加仪器设备胎心监护仪胎心监护仪胎心多普勒多普勒胎儿脐血流分析仪产后盆底多普勒胎儿脐血流分析仪产后盆底康复仪对策（）对策称树立科学育儿观主要因家属传统观念对策内容:对策实施:What改善对：负责:How实施步骤：实施点科1.健康宣教1、根据家属文化水平差异给予针对性宣教2.获得家属的理解及配合2、落实母乳喂养做到按需哺乳，母乳分泌不足时及时添加配奶。3、提升产妇及家属对新生儿黄疸的认识从而减少新生儿黄疸的发生。PPDAC对策处置:1、制定产科健康教育表落实宣教项目，根据评分标准进行个性化指导。对策效果:（前后对比）家属黄疸知识知晓率提高对策（）对策称正确使用黄疸仪主要因黄疸仪误差对策内容:对策实施:What改善对：黄疸仪负责:实施点科1、定期对黄疸仪进行校准2、培训医务人员正确使用，准确测量，准确记录。How实施步骤：1.对机器校准及维护2.正确使用黄疸仪PPDAC对策处置:每两个月是行培训考核对策效果:（前后对比）九效果确及结论:（一）有形成果、改善前、中、后数据表一项目改善前改善中改善后备注检查期2016.7.1—8.252016.2016.11.8—12.7资料源现场访现场访现场访调查数400150350数据黄疸发生例数942752合计）23.5%18%14.85%表二查检项目 发生例（次） 所占比（） 累计百（）新生儿产妇及家属因素2446.15%46.15%医务人员因素1630.77%76.92%科室管理因素815.38%92.30%机器设备因素23.85%96.15%社会因素23.85%100%合计52

改善前、中、后直方图比较改善重点改善重点改善前、后流程图比较改善前门诊工作流程门诊挂号门诊挂号分诊专家门诊普通门诊评估孕周、测血压称体重开具相应常规检查单分流孕产妇进行相关检查安排孕产妇在相应诊室候诊就诊结束分诊 门诊就诊流程改善后门诊工作流程门诊挂号门诊挂号分诊台（测体重、量血压）分诊台（测体重、量血压）评估孕周，开具相关检查单评估孕周，开具相关检查单分流孕产妇进行检查分流孕产妇进行检查分诊分诊普通门诊专家门诊普通门诊专家门诊产检产检 就诊结束就诊结束改善前流程流程到到院排队挂号排队分诊排队分诊排队缴费排队缴费排队做排队做相关检查孕产妇在