精神分裂症的药物治疗

精神分裂症的药物治疗第一页，共22页概述精神分裂症是一种病因复杂的常见精神病抗精神病药物治疗是主要手段对症性/治标经验性第二页，共22页精神分裂症（schizophrenia）是一组以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的一类精神病。I型：以幻觉、妄想等阳性症状为主II型：以情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状为主第三页，共22页阳性症状：异常的精神活动幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、怪异行为、愚蠢行为、作态阴性症状：正常精神活动减退或缺失思维贫乏、情感平淡、意志缺乏第四页，共22页精神分裂症的转归—4个1/4之说M.Bleuler(1941)对500例15年随访的结局1/4病人痊愈，社会功能良好1/4病人少数症状残留，社会功能较好1/4病人多数症状残留，社会功能损害1/4病人恶化、衰退第五页，共22页精神分裂症的缓解标准

患者达到严重程度标准…

对于全部8个症状项目…P1妄想P2概念紊乱P3幻觉行为G9不寻常思维内容G5装相和作态N1情感迟钝N4社交退缩N6交谈缺乏自发性和流畅性

…PANSS评分标准中的

轻度或更轻很轻轻度中度偏重重度极重度2345671无时间标准：至少6个月第六页，共22页急性期对药物的要求快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性，（尽量不中途换药）同一化合物具有多种剂型可用兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性第七页，共22页抗精神病作用机制1.阻断中脑-边缘和中脑皮层系统多巴胺受体：

20世纪60年代，提出精神分裂症患者中枢的多巴胺功能亢进的假说。2.阻断5-HT受体：

早在1954年沃利（Wolley）等就提出精神分裂症可能与5-羟色胺代谢障碍有关的假说第八页，共22页根据化学结构将抗精神分裂症药分为四类：吩噻嗪类，硫杂蒽类，丁酰苯类,其他代表:吩噻嗪类:氯丙嗪硫杂蒽类:氯普噻吨丁酰苯类:氯哌啶醇其他药物:氯氮平、利培酮

第九页，共22页氯丙嗪（chlorpromazine)

（冬眠灵wintermin）

作用机制

阻断DA受体、α受体和M受体，选择性差药理作用阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样受体易诱导入睡，加大剂量不引起麻醉作用对抑郁无效，甚至加剧对黒质-纹状体通路的D2样受体的亲和力，导致锥体外系反应第十页，共22页临床应用Ⅰ型精神分裂症对急性患者疗效显著对慢性和Ⅱ型患者疗效差不能根治,需长期用药对其它精神病伴有的阳性症状有显著疗效第十一页，共22页硫杂蒽类结构与吩噻嗪相似，吩噻环上第10位的氮原子被碳原子取代氯普噻吨（chlorprothixene），也称泰尔登，结构与三环类抑郁药相似

◆调整情绪、控制焦虑抑郁较氯丙嗪强，抗幻觉妄想作用稍弱

◆适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精神分裂症、焦虑性神经官能症以及更年期抑郁症患者

◆不良反应较轻，锥体外系症状少第十二页，共22页丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）

◆选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用；

◆作用可持续3天

◆对慢性症状有较好疗效

◆锥体外系反应严重，但心血管系统、肝功能副作用小第十三页，共22页其他类氯氮平（clozapine）属于苯二氮卓类，目前在我国为治疗精神分裂症首选药选择性D4受体拮抗剂，阻断5-HT2A，也称5-HT-DA受体阻断剂；疗效与氯丙嗪相当，但起效快（<1w）对其他药物无效的病例仍有效，也适用慢性患者，对阴性症状也有效几乎无锥体外系反应和内分泌紊乱第十四页，共22页建议的药物剂量范围(mg/d)药物首发患者复发患者急性治疗维持治疗急性治疗维持治疗利培酮2.5-5.02.0-4.54.0-6.53.5-5.5氯氮平300-500250-500400-600300-550奥氮平10-2010-2015-2512.5-22.5奎硫平350-700300-600500-800400-750氯丙嗪200-650150-600400-800250-750氟哌啶醇3.0-13.51.5-10.57.0-18.56.0-13.5奋乃静8-386-3616-4812-42FD(mg/2-3w)12.5-37.56.25-37.512.5-62.512.5-50.0HD(mg/4w)50-20050-200100-250100-200第十五页，共22页规范治疗阶段急性期治疗：至少4-6周（急性期治疗效果对于精分症患者预后改善非常重要）巩固期治疗：至少3-6个月（强调原药原剂量）维持期治疗：首发者不少于2-5年（强调对于大多数病人来说需要终生服药）第十六页，共22页抗精神病药物的不良反应一、常见不良反应第十七页，共22页1、过度镇静机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平处理：①睡前服用②严重者减药或换药③告诫勿开车、操纵机器、高空作业第十八页，共22页2、体位性低血压机制：药物对α-肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平、奎硫平亦有报导。处理：告诫患者，起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位，监测血压，必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。第十九页，共22页3、流涎机制：药物激动毒蕈碱能M4受体有关。药物：氯氮平最多见，约64.3%患者出现。最近发现氯氮平不增加唾液量而是减少了吞咽。处理：侧卧位，利于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药。第二十页，共22页4、锥体外系不良反应（包括Eps表现和TD）机制：药物阻断多巴胺受体。药物：氟哌啶醇（发生率80%）、氟奋乃静、奋乃静第一代药物。第二代药物利培酮剂量相关Eps，余药风险较低。处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮平，奎硫平等。

第二十一页，共22页5、催乳素水平升高机制：药物拮抗下丘脑——垂体结