第六章 妄想性障碍课件

第六章妄想性障碍

第一节概述妄想性障碍（delusionaldisorders）是指一组以妄想为主要临床症状的精神障碍。其妄想内容往往与现实生活相联系，言谈举止、情感反应与妄想内容相一致，可以有短暂的幻觉，但不突出。本类障碍在各种诊断分类系统中都不是作为一个疾病单元，而是汇集了大部分与脑器质性疾病、躯体疾病、精神活性物质和精神分裂症无关的妄想比较突出的一组疾病的名称，包括偏执性精神障碍、急性短暂精神病性障碍和感应性精神病等。第六章妄想性障碍偏执性精神障碍(paranoidmentaldisorders)是一组以系统、牢固的妄想为主要临床症状的精神障碍。其妄想内容与现实生活联系密切，似乎事出有因，言谈举止和情感反应与妄想相一致，可以有幻觉，但持续短暂且不突出，不涉及妄想时的其他心理活动无明显异常。病程演变一般比较缓慢，一般不出现人格衰退及智能缺损，发病期间可以保留一定的工作和社会适应能力。2024/11/82第六章妄想性障碍急性短暂精神病性障碍

（acuteandtransientpsychoticdisorders）是指突然发生而持续时间比较短暂的一组妄想症状占突出地位的精神病性障碍。环境改变、社会隔绝等促使个人感到不安全的事件在疾病发生上发挥一定的作用。环境改变如迁居、移民可促发偏执状态，患者可因出国（包括难民、移民、出国旅游）、生活环境改变（如外出谋生、服役、长途乘车）、社会隔绝（如监禁）和家庭成员对其态度的改变等招致不安全感而促发。感觉器官缺陷，特别是听视功能损害，容易伴发偏执症状。外科手术和住院也可能因生死攸关，担心家人不幸触发不安全感而诱发偏执反应。分娩和哺乳可促发妇女呈现偏执状态。在集体场合中不受欢迎，人格或自尊受到严重冲击也易于促发偏执状态。司法精神病学鉴定中常见的急性短暂精神病性障碍有妄想阵发(delusionalparoxysm)和旅途性精神病（travelingpsychosis）。2024/11/83第六章妄想性障碍感应性精神病(inducedpsychosis)

是一种以系统妄想为突出症状的精神障碍，这是一种罕见的由情感关系极为密切的两人或多人所共有的妄想性障碍，其中仅有一人患真正的精神病性障碍，另一人的妄想因感应而产生，并且当他们彼此分开后被感应者的妄想往往很快就消失。多发生于共同生活在同一环境或家庭中的亲属或挚友中，如母女、姐妹、夫妻、师生等。感应者所患精神疾病以精神分裂症最为常见，也可为其它类型的精神障碍。被感应者所患疾病即感应性精神病，其妄想内容与感应者的精神疾病相关联，精神症状极为相似，一例患者为原发者，另一例为被感应者，因此也有人称之为“二联性精神病”（涉及两个人），若被感应者为三人则称“三联性精神病”(涉及三个人)，本病罕见。2024/11/84第六章妄想性障碍第二节妄想性障碍的相关医学问题

妄想性障碍在分类学上存在不同的见解，早期曾有人认为偏执性精神障碍是精神分裂症的变异形式，但随着临床观察不断深入，逐渐发现其转归与精神分裂症有许多不同。因此，有人支持把其作为一个独立的诊断。在《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD－3，2001)中将妄想性障碍与精神分裂症并列为“精神分裂症，其它精神病性障碍”一大类。包含偏执性精神障碍、急性短暂性精神病（分裂样精神病、旅途性精神病、妄想阵发）和感应性精神病等。2024/11/85第六章妄想性障碍《国际疾病分类标准》第十版（ICD-10，1992）涉及偏执性精神障碍的条目如下：F22．0持久的妄想性障碍，妄想性障碍（包含：偏执狂、偏执性精神病、偏执状态、晚发性妄想痴呆等）；F22.8持久的妄想性障碍，其它持久的妄想性障碍（包含：妄想性畸形恐怖、更年期偏执状态、好争辩的偏执狂）；F23.3急性而短暂的精神病性障碍，其它以妄想为主的急性精神病性障碍（包含：偏执性反应、心因性偏执性精神病）；F24感应性妄想性障碍（包含：双人精神病、感应性偏执或精神病性障碍、共生性精神病）。2024/11/86第六章妄想性障碍（一）偏执性精神障碍

偏执性精神障碍以妄想为突出症状，是对现实生活中某些与自己关联密切的客观事物加以歪曲理解而逐渐形成的，在与周围环境发生多次冲突中随病程的发展妄想逐渐系统化、固定化，除了与妄想或妄想系统直接相关的行为和态度外，情感、言语和行为均正常。当涉及妄想内容时，常伴强烈的情绪反应，在不涉及妄想内容时，其他心理过程一般没有明显障碍。偏执性精神障碍多缓慢起病，病程较长，病情可随环境的变化而有所起伏，一般人格保持较完整，不会导致精神衰退。偏执状态者预后较偏执狂好，如果病前人格缺陷不十分突出，起病有明显处境因素，经适当治疗和环境调整，部分可以得到缓解。2024/11/87第六章妄想性障碍1．妄想偏执性精神障碍的妄想在患者主观、片面、曲解的基础上逐渐形成一种或一整套相互关联的妄想，由于存在某些现实事件，因此妄想内容常具有一定的现实性，内容并不荒谬。妄想的内容及出现时间常与病人的生活处境有关，不了解内情的周围人有时会听凭患者一面之词信以为真，甚至同情其“遭遇”或“冤屈”，若感到患者的某些作法过分出格，也仅仅认为患者是看问题偏激、固执，难以发现其妄想。偏执性精神障碍妄想的内容变异很大，常为被害、疑病或夸大性的，但也可与诉讼或嫉妒有关，也可表现为坚信其身体畸形，或确信他人认为自己有异味或是同性恋者（参照ICD-10标准）。妄想内容为病人的个人观念，而非亚文化观念。比较常见的妄想有被害妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、夸大妄想等。2024/11/88第六章妄想性障碍偏执性精神障碍患者的妄想特点(1)渐进性：大多数患者在个性缺陷基础上，对客观环境中发生的某些事物加以歪曲理解，有些是对客观事物缺乏全面了解或单纯强调事物的某一个方面加以主观臆断，把别人的言语、行动和态度与自己的主观想象相结合，把一些无关的细小事情赋予特殊意义，或将某些缺乏客观联系的事物联系起来，以证明自己的主观臆断，从而围绕某一问题逐渐出现牵连观念，以后在此基础上逐步发展为关系妄想、被害妄想、夸大妄想、钟情妄想或嫉妒妄想等。(2)系统性：患者的妄想内容在现实事件的基础上逐渐形成，与现实保持有一定的联系，具有现实性，内容并不荒诞，因此患者描述其妄想时内容仍十分逼真，患者对其妄想内容坚信至极，为证明自己妄想是真实的，常详尽描述每一个细节，使人感到所描述的事情前后连贯，事出有因，整个故事结构较完整，有时似乎很有层次和逻辑性。若不仔细调查了解，甚至难辨真伪

(3)固定性：妄想集中反映某些体验而不涉及与这些体验无关的事，患者一旦形成了较为系统的妄想，往往持久存在，有时持续终生。2024/11/89第六章妄想性障碍2.幻觉大多数偏执性精神障碍患者没有幻觉，只有少数患者在疾病的某个时候出现短暂的、片段的幻觉，如某些患者可出现幻嗅和幻味，偶尔出现短暂的听幻觉，但幻觉不突出，往往与妄想的主题内容有关，对其他心理过程无明显的影响。3.意志行为病理性意志增强，为达到目的不顾自己和家人的饥寒饱暖，不惜风餐露宿，不畏艰险不避困难，不计经济效益，为了心中的“公平”和“权益”,抛家舍业，甚至倾家荡产，以身试法也在所不惜。2024/11/810第六章妄想性障碍（二）妄想阵发

妄想阵发的妄想多急骤出现并快速充分发展，妄想内容多样，如被害，夸大、被控制、嫉妒、宗教或神秘妄想等都可以出现。妄想结构一般较为松散，且不持续而变换不定。妄想有时也混合存在，同时出现两、三种妄想，但其中有一种为中心内容。在妄想的背景上，可发生各种幻觉，内容较生动，有时可使病人沉溺于一种身临其境的感受中。旅途性精神病在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等）急性起病的妄想阵发，主要表现为意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱2024/11/811第六章妄想性障碍（三）感应性精神病

感应性精神病以系统性妄想为主，原发者和被感应者为同一妄想内容，至少两者有部分相同。妄想内容具有可能性，妄想内容不荒谬，并可能具有现实基础，因而较易理解，如病人过去可能曾有过近似经历。妄想结构也大致合乎逻辑。妄想内容以被害多见，如被跟踪，被监视等，也可见关系妄想、物理影响妄想或鬼神附体妄想。妄想较固定，且常支配病人的行动，并在情绪上有所流露。感应性精神病的病程在原发者为慢性过程，原发者对被感应者影响的威力逐渐呈现在被感应者的信念和行为改变中，在原发者的引导下被感应者的疾病表现渐进发展，原发者的疾病表现逐步被感应者全面或大部分接受、认同，并复制到自己的精神世界。被感应者病程相对较短。一旦原发者症状缓解，被感应者随即便可逐渐痊愈。若将被感应者与原发者进行隔离，不再接触，症状也能随之减轻或消失。病情痊愈后，不遗留人格改变或精神缺陷。2024/11/812第六章妄想性障碍临床特点：①感应者与被感应者必须紧密生活在一起，由此培养的浓厚感情是疾病的唯一基础；②日常生活中，感应者在才智、心理上居权威性地位；③妄想必须具有明显的逼真性，正是这种逼真性诱导了感应现象的形成；④动人的妄想情节，深深地拨动被感应者的心弦，产生情感共鸣。2024/11/813第六章妄想性障碍诊断与鉴别诊断偏执性精神障碍妄想是最突出的或唯一的临床特征，妄想必须存在至少三个月，必须明确地为病人的个人观念，而非亚文化观念。妄想阵发（1）起病必须为急性（在2周或更短的时间内从非精神病状态转变成明显的精神病状态）；（2）必须具备多种类型的幻觉或妄想，其类型和程度每天或在同一天内不断变化；（3）情绪状态也应有类似的变化；（4）虽然症状多变，但没有任何一种症状持续到足以符合精神分裂症或躁狂或抑郁发作的标准。2024/11/814第六章妄想性障碍旅途性精神病是在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等）急性起病的妄想性精神障碍。病前有明显精神应激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等综合因素作用。常可出现意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。感应性精神病（1）两人或多人拥有共同的妄想或妄想系统，并且他们在信念上彼此支持。（2）他们具有不寻常的密切关系。 （3）在时间或内容方面有证据表明，这两人或一群组人中的波动者是通过与主动者的接触而感应妄想的。2024/11/815第六章妄想性障碍第三节妄想性障碍的相关法律问题一偏执性精神障碍案前常有预谋过程，能选择合适的时机、适当的场合，有针对性地实施作案行为，作案后患者会坚持自己行为的正义性，对作案行为一般能主动供述，不抵赖、不掩饰，很少破坏现场。（一）刑事责任能力偏执性精神障碍在妄想的直接影响下可以出现各种不同程度的危害行为。其中以杀人行为较为多见，妨碍公务也较多见，也可在妄想的影响下出现寻衅滋事、纵火、诈骗、盗窃、诽谤和扰乱社会治安等危害行为。杀人行为以嫉妒妄想最易导致，其次是受被害妄想影响而为。妨碍公务常是受被害妄想影响，认为遭到单位领导、同事或邻里的长期“迫害”，也可因嫉妒妄想而反复到有关部门上诉，甚至不辞辛苦，丢家弃业，无穷尽地上诉。2024/11/816第六章妄想性障碍偏执性精神障碍患者的危害行为，常有如下特点：①作案常有预谋。患者思路清晰，人格保持相对完整，因此对妄想中所谓的“加害人”进行报复，常事先做准备，有计划、有预谋，选择适合作案的时间、地点。②目标明确。由于妄想系统固定，因此其攻击的对象指向明确，伤害的目标就是妄想内容所涉及的所谓的“加害人”。③手段残忍。由于对妄想深信不疑，从心底与“加害人”不共戴天，对“加害人”恨之入骨，因此一旦实施攻击，常伴随强烈的激情，手段非常残忍。④作案后有保护性行为。有些患者为了持续报复“加害人”避免暴露自己，作案后可伪装现场、销毁证据以掩盖罪责。2024/11/817第六章妄想性障碍偏执性精神障碍患者危害行为的刑事责任能力评定是根据患者实施危害行为时，疾病对患者辨认能力和控制能力的影响进行评定的。作案行为如果是在妄想的直接影响下所为，偏执性精神障碍患者对现实事件的认识能力即受到影响，辨认能力丧失，属于无责任能力。如果被鉴定人案发期间处于疾病状态，但作案行为与妄想没有关系，为现实动机作案，评定为有责任能力。2024/11/818第六章妄想性障碍（二）民事行为能力一般民事行为能力由于患者存在妄想，尽管患者在不涉及妄想内容时，其他一般心理过程无明显障碍，能够保持对事物的分析能力，能够正确地表达自己的意思，但很难完全排除妄想对患者真实意思表示的影响，因此一般评定为限制民事行为能力，而不评定为无民事行为能力。特定民事行为能力主要针对某一明确目的的民事行为，对患者的意思表达能力进行行为能力评定，判明其对该民事行为的意思表示是否受到了其妄想的影响。若受到了妄想的影响，一般评定为对该民事行为无民事行为能力；若未受到妄想的影响，患者能够真实地表达自己的意思，则评定为对该民事行为有民事行为能力。若涉及作证能力，而案件又与其妄想内容有关，可评定为无作证能力。2024/11/819第六章妄想性障碍（三）其他相关法律问题在精神疾病司法鉴定实践中，偏执性精神障碍主要涉及责任能力、服刑能力和行为能力鉴定，很少涉及女性患者的性自我防卫能力鉴定，精神损伤的鉴定也较少。（四）理清疾病与现实的法律关系偏执性精神障碍患者一般在特定人格基础上由精神因素诱发，其精神因素的内容常反映在妄想内容中，这是存在于现实生活中的事实，这种“事出有因”，在鉴定中作出诊断时常会引起困惑。一种困惑是过分重视“事出有因”，而忽视妄想的存在，把患者诊断为正常人；另一种困惑是把属于事实之事误认为是妄想，把正常人或偏执型人格障碍诊断为偏执性精神障碍。这两种情况在司法精神病学鉴定实践中都常见，需要引起高度的重视。2024/11/820第六章妄想性障碍二、妄想阵发典型的妄想阵发是以各种妄想为主导症状的发作性精神障碍，起病急骤，妄想常常以惊人的速度突然性爆发，大多在1周内出现。常可