第18章 妊娠滋养细胞疾病课件

第18章妊娠滋养细胞疾病周惠珍第18章妊娠滋养细胞疾病学习目标

1．说出葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌的概念2．叙述葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌护理评估、主要护理诊断及护理措施。

3．熟悉化疗时如何进行护理评估、主要护理诊断及护理措施。第18章妊娠滋养细胞疾病第1节葡萄胎

葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎，少数为部分性葡萄胎。第18章妊娠滋养细胞疾病一、病因

葡萄胎的真正发病原因不明。1．与营养状况、社会经济、遗传因素及年龄有关。2．40岁以上或20岁以下是葡萄胎发生的高危年龄，以多产妇多见。这两个年龄阶段的妇女易有受精缺陷，部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。第18章妊娠滋养细胞疾病二、病理（一）巨检病变局限于子宫内，绒毛变成大小不等的水泡，水泡壁薄、内含清亮液体，水泡间有细蒂相连，似葡萄串，水泡间充满血液及凝血块。完全性葡萄胎时胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物。部分性葡萄胎时仅有部分胎盘绒毛发生水泡状改变，可伴有胎儿及其附属物成分。（二）组织学特点主要为滋养细胞增生；绒毛间质水肿；间质内血管消失。第18章妊娠滋养细胞疾病三、临床表现

（一）停经后阴道出血为其主要症状，是葡萄胎自然流产的表现。出血一般发生于停经的2-3个月，多为间断性少量出血，也有反复多次大量出血，有时可在出血中发现水泡状物。（二）子宫异常增大多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，质地极软。（三）妊娠剧吐在孕24周前即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊娠期高血压疾病征象。（四）卵巢黄素化囊肿（五）贫血和感染（六）滋养细胞肺栓塞第18章妊娠滋养细胞疾病四、诊断

根据病史及临床表现，结合以下辅助检查临床可以确诊。（一）绒毛膜促性腺激素（HCG）测定HCG的定量测定是诊断及随访葡萄胎的重要检验，β～HCG具有特异性。（二）超声检查为重要的辅助诊断方法，B型超声检查可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。用超声多普勒探测听不到胎心音，只能听到子宫血流杂音。第18章妊娠滋养细胞疾病链接预后完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险，根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率约为14.5%。具有以下高危因素者，恶变几率较大。（一）患者年龄大于40岁，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4~6倍。（二）子宫增大明显大于相应妊娠月份。（三）尿hCG>100000IU/L，血β-hCG>40000IU/L。（四）吸出的葡萄胎为小水泡者表明绒毛水肿变性正在开始，滋养细胞增生旺盛，易侵入子宫壁血窦，恶变机会较多。（五）二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞。（六）有咳血史及远地区不易随访者。第18章妊娠滋养细胞疾病

五、治疗要点

（一）清除宫腔内容物一旦确诊应立即清除宫腔内容物。由于子宫大而软，容易发生穿孔，一般采用吸宫术。注意事项：1．在输液、配血、输血的准备下，充分扩张子宫颈口，用大号吸管吸引，待子宫缩小后再轻柔刮宫。2．缩宫素滴注可减少出血及预防子宫穿孔，但必须在宫口扩大和大部分葡萄胎组织排出后给药，以防滋养细胞被挤压入宫壁血窦，促进肺栓塞或转移。3．子宫大于妊娠12周者，需吸宫两次，一周后行第二次刮宫。每次刮出物，尤其近宫壁的刮出物均需送病理检查。第18章妊娠滋养细胞疾病

（二）预防性子宫切除术年龄超过40岁者；子宫超过孕14周大小；有高危因素、无生育要求者切除子宫，但保留卵巢。（三）黄素化囊肿的处理一般不需处理，囊肿可自行消退。若不能复位则剖腹行患侧附件切除术。（四）预防性化疗高危病例宜行预防性化疗：一般选用氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗一疗程。（五）葡萄胎处理后应避孕1-2年，最好用阴茎套；不宜使用宫内节育器、含有雌激素的避孕药。第18章妊娠滋养细胞疾病六、随访

葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半月一次，然后每月一次持续半年，第2年起改为每半年一次，共随访2年。随访内容除每次必须监测HCG外，应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。第18章妊娠滋养细胞疾病七、护理评估

(一)健康史询问月经史、婚育史及避孕措施，此次妊娠后有无剧吐和阴道流血等。如有阴道流血，应详细询问阴道流血的量、性质、时间，是否伴有水泡状物排出。第18章妊娠滋养细胞疾病（二）身体评估1．评估有无停经史，停经后早孕反应出现的时间、程度，是否发生不规则阴道流血，量的多少、甚至贫血或大出血。2．有无排出水泡样组织。3．评估是否感染及程度。4．有无高血压、水肿、蛋白尿等妊娠期高血压疾病征象。5．妇科检查子宫大于停经月份、软，若超过妊娠20周大小时，扪不到胎体，听不见胎心。病人常有双侧卵巢囊性增大，囊壁薄，表面光滑。第18章妊娠滋养细胞疾病(三)心理社会评估葡萄胎病人常被误认为是流产而保胎治疗，病人及家属担忧此次妊娠是否影响今后生育正常孩子常感不安。特别是对清宫手术感到恐惧而不予配合治疗。（四）辅助检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定、B型超声检查。第18章妊娠滋养细胞疾病八、护理诊断

1．知识缺乏缺乏有关妊娠滋养细胞疾病的治疗知识2．潜在并发症贫血、阴道大出血3．有感染的危险与反复阴道流血有关第18章妊娠滋养细胞疾病十、护理措施

（一）生活护理病人应在安静舒适的环境中休息，保证足够睡眠；鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。对不能进食或进食不足者，应遵医嘱从静脉补充营养。（二）心理护理向病人及家属解释疾病的发生、治疗方法及效果，减轻顾虑，配合治疗。第18章妊娠滋养细胞疾病(三)病情监测1．密切观察阴道流血，有无水泡状组织，准确估计出血量。2．监测生命体征尤其注意体温、血象变化，血压情况，3．注意观察病人是否出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，警惕子痫发生。

4．严密观察病人有无腹痛、何时出现。第18章妊娠滋养细胞疾病（四）治疗配合1．清除宫腔内容物（1）术前准备①向病人介绍清除宫腔内容物的目的，其方法采用吸宫术。②配血，建立静脉通道，准备宫缩剂及其他抢救药物和物品及吸宫负压装置和手术包。（2）术中配合①密切观察患者的面色、呼吸、腹痛情况。②若宫缩不良、出血过多，遵医嘱在宫颈口扩张后慎重使用缩宫素静脉滴注，加强宫缩减少失血。子宫大于妊娠12周者，一般刮宫2次，1周后行第2次刮宫，③每次吸刮均应取贴近宫壁组织送病理检查。（3）术后护理①注意观察宫缩、阴道出血情况。②保持皮肤及外阴清洁，每日用温开水擦洗外阴1-2次，使用会阴垫。2．预防性子宫切除术或化疗妥善做好相应手术前及化疗前准备和术后或化疗后护理。

（五）健康教育定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。第18章妊娠滋养细胞疾病第2节侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至其他器官。多数发生良性葡萄胎清除后半年内，具恶性肿瘤行为。侵入子宫肌层的绒毛继续发展可穿破子宫肌壁或血管，造成腹腔内出血或阔韧带血肿，或随血流转移至肺和阴道等。但预后较好。绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。局大多数与妊娠有关，50%继发于葡萄胎清除后一年以上，继发于流产或足月产后各占25%，少数发生于异位妊娠后。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝。第18章妊娠滋养细胞疾病一、病理（一）巨检1．侵蚀性葡萄胎子宫肌层内可见大小不等的水泡状物或血块。2．绒癌原发灶多发生于子宫，在子宫壁形成单个或多个肿瘤灶，表面呈紫色而切面为暗红色结节，常伴出血、坏死及感染，宫旁静脉中往往有癌栓，卵巢也可形成黄素化囊肿。可侵犯宫壁、突入宫腔或突出于浆膜层。第18章妊娠滋养细胞疾病（二）镜检1．侵蚀性葡萄胎滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力。在被破坏的组织中可找到绒毛结构。2．绒癌滋养细胞高度增生，细胞排列紊乱，但找不到绒毛结构。只有成团的、异型的、有明显核分裂象的滋养细胞，没有固有的血管。第18章妊娠滋养细胞疾病二、临床表现及诊断要点（一）症状1．阴道流血侵蚀性葡萄胎多在葡萄胎排出后半年内出现阴道不规则出血，或有过正常月经后再有不规则出血。绒癌却在产后、流产后或葡萄胎清除后一年以上出现阴道不规则流血。2．腹痛及腹腔内出血若肿瘤组织穿破子宫，表现为腹痛及腹腔内出血，有时触及官旁转移性肿块。第18章妊娠滋养细胞疾病3．转移灶表现最常见的转移部位是肺，其次是阴道、宫旁及脑。肺转移早期，患者可有咳嗽、咳血、咳痰，胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影，晚期所见与绒癌相似。阴道转移灶表现为紫蓝结节，溃破后大量出血。脑转移可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷。继发于肺转移后。肝、肾、消化道等转移。可出现黄疸、肝区疼痛、消化道症状、腹腔内出血、血尿、呕血或柏油便。第18章妊娠滋养细胞疾病（二）妇科检查子宫内有病灶时，子宫不规则增大而软；子宫原发灶消失时，子宫正常大小。有时可触及宫旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿。但黄素化囊肿不如葡萄胎时明显。第18章妊娠滋养细胞疾病（三）辅助检查1．HCG连续测定葡萄胎排出8周以上血HCG未降至正常水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高，临床上排除葡萄胎残留或再次妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。绒癌的重要指标。第18章妊娠滋养细胞疾病2．影像检查B型超声可见宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶，提示葡萄胎组织侵入子宫肌层以协助诊断。彩色多普勒超声可反映绒癌的丰富的低阻抗的血流信号。X线胸片作为肺转移的常规检查手段；CT及MRI用以诊断X线片难以发现的早期肺部病灶和诊断脑转移。第18章妊娠滋养细胞疾病3．组织学诊断在子宫肌层或子宫外转移的组织切片，见到绒毛结构或已退化的绒毛影子，可诊断为侵蚀性葡萄胎；无绒毛结构，即可诊断为绒癌。第18章妊娠滋养细胞疾病链接绒癌临床分期Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变转移至盆腔、阴道Ⅱa转移至宫旁组织或附件Ⅱb转移至阴道Ⅲ期病变转移至肺Ⅲa单个病灶直径＜3cm，或片状阴影不超过一侧肺的一半Ⅲb肺转移超过Ⅲa范围Ⅳ期病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）第18章妊娠滋养细胞疾病三、治疗要点

治疗原则以化疗为主，手术为辅。

（一）化疗

1．用药原则Ⅰ期通常用单药治疗；Ⅱ-Ⅲ期宜用联合化疗；Ⅳ期或耐药病例则用EMA-CO方案，完全缓解率高，副反应小。2．药物选择包括氟尿嘧啶(5-FU)、放线菌素D(Act-D)、甲氨蝶呤(MTX)及其解救药亚叶酸钙(CF)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP-16)、顺铂(CDDP)等。3．化疗副反应主要是造血功能障碍，其次是消化道反应、肝功能损害、脱发等，停药后可恢复。化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围后，再巩固1-3疗程。第18章妊娠滋养细胞疾病（二）手术病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除，可应保留卵巢。链接注意复发临床痊愈出院后应严密随访，第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，每年1次至5年，此后每2年1次。第18章妊娠滋养细胞疾病四、护理评估

(一)健康史1．询问有无人工流产、自然流产、足月妊娠分娩、异位妊娠、葡萄胎等病史。2．如有葡萄胎病史，应详细询问第一次刮宫病史，包括刮宫时间、刮宫次数、水泡大小、刮出物的量及病理检查结果。刮宫后阴道流血情况。3．是否严格定期随访，血、尿HCC检查结果。4．有无生殖道、肺、脑等转移症状，有无化疗史及化疔的药物、剂量、疗程、疗效、用药后的机体反应情况。第18章妊娠滋养细胞疾病(二)身体评估1．评估阴道流血情况，有无诱因、何时流血、量的多少。2．评估有无腹胀、腹痛，部位、性质。3．评估有无癌肿转移时出现相应症状。如咳嗽、血痰、咯血、胸痛、血胸、阴道大出血、猝然跌倒、失明、失语、头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷甚至死亡。

4．评估盆腔有无包块、大小、部位、质地、活动度、与子宫的关系。阴道壁有无紫蓝色结节。第18章妊娠滋养细胞疾病(三)心理社会评估侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌病人常常需要多次化疗，医疗费用大，表现焦虑不安；化疗副反应重，难以承受，同时担心疾病预后不佳而悲观绝望；对手术病人，常因子宫切除造成生育无望而绝望，迫切希望得到丈夫及家人的理解、帮助。

(四)辅助检查绒毛膜促性腺激素(HCC)测定、影像学检查、B型超声检查、X线胸片、CT、MN、病理组织学检查。第18章妊娠滋养细胞疾病五、护理诊断

1．知识缺乏缺乏有关妊娠滋养细胞疾病的治疗知识

2．潜在并发症与贫血、阴道大出血、肺转移有关

3．有感染的危险与反复阴道流血有关

4．营养失调低于机体需要量与反复阴道流血、疾病消耗、化疗副反应有关第18章妊娠滋养细胞疾病六、护理措施(一)生活护理同第1节

(二)急救护理对大出血者，应立即报告医生，及时监测生命体征，并做好急诊手术准备。

(三)病情监测1．监测生命体征，密切观察阴道流血情况，特别是注意流产、分娩、异位妊娠、葡萄胎清宫后出现不规则阴道出血、咳嗽、头痛等症状。2．严密观察病人腹痛情况。3．密切注意转移病灶症状如肺转移常有咳嗽、血痰、胸痛等；阴道转移时局部见紫蓝色结节，破溃后可大出血，准确估计出血量。脑转移早期有一过性腿软跌倒、失明等。发现异常，立即报告医生并配合诊治。第18章妊娠滋养细胞疾病(四)治疗配合1．化疗葡萄胎高危病例行预防性化疗，侵蚀性葡萄胎及绒癌化疗几乎已完全替代了手术。化疗常用药物可根据病情选用单药治疗或联合化疗。化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定1次，连续3次均在正常范围，再巩固2-3个疗程。在化疗间歇期，指导病人适当活动。若病人有造血功能障碍，应移至单人病房，谢绝探视，实行保护性隔离。根据病情决定每日测量体温的次数，遵医嘱使用升白细胞药物和抗生素。第18章妊娠滋养细胞疾病2．转移灶的护理(1)肺转移病人的护理应卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位、酌情吸氧。大咯血病人取卧位、头偏向一侧并保持呼吸道通畅，防止窒息。协助病人摄胸片，监测肺部转移病灶的变化。遵医嘱积极化疗。(2)阴道转移病人的护理避免不必要的检查，以防转移结节破溃出血。病灶破溃出血时，用纱条填塞阴道压迫止血，纱条须在24-48小时内取出，如出血未止再行填塞。密切观察生命体征，出血多时做好输血输液准备，配合医生积极抢救。(3)脑转移病人的护理严密观察病情变化，注意脑转移的早期症状，记录液体出入量，预防各种并发症的发生。配合医生进行对症性诊疗，颅内压增高明显者，给予脱水剂。第18章妊娠滋养细胞疾病3．子宫切除术对年龄较大、病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，妥善做好相应术前准备和术后护理。第18章妊娠滋养细胞疾病(五)心理护理向病人及家属解释疾病化疗方法及效果，以减轻顾虑，配合治疗。观察病人的情绪反应，及时给予指导和帮助。（六）健康教育向病人及家属宣传定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤，以便及时治疗。第18章妊娠滋养细胞疾病病例分析24岁妇女，3个月前曾行引产，术后不久即出现不规则阴道流血，昨日咳嗽，痰中带血，来院就诊，妇科检查：子宫稍增大，质软，双侧附件区无异常发现，X线胸片见双侧肺野外带多个小结节状阴影，其中几个略大，似棉球样，血中HCG为1700KU/L。最可能的诊断是？如何护理？第18章妊娠滋养细胞疾病第3节化疗病人的护理恶性肿瘤是严重威胁人类健康，除早期手术治疗外，化学治疗仍为临床治疗的重要方法，可使许多恶性肿瘤病人的症状得以缓解，或基本根治。尤其是化疗对侵蚀性葡萄胎、绒癌非常敏感；同时是宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的术前术后重要治疗手段。滋养细胞肿瘤多因病情重，疗程长，化疗反应大，而直接影响治疗效果。因此做好病人护理极其重要。医护人员必须互相配合，共同完成绒毛膜癌的治疗与护理。第18章妊娠滋养细胞疾病一、护理评估

(一)健康史了解病人的肿瘤病史，包括发病时间、治疗方法、经过、效果、目前身体状况。详细询问病人既往用药史，尤其是化疗时间、次数，是否出现的药物毒副反应及采取何种措施。

(二)身体评估1．询问病人饮食、睡眠情况，大小便是否正常。2．观察病人一般情况，尤其是营养状况。准确测量空腹体重。3．了解全身状况，测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查皮肤、粘膜、淋巴结有无异常，心肺功能状况及肝脾是否肿大。4．了解原发肿瘤的症状、体征，有无转移征象。第18章妊娠滋养细胞疾病(三)心理社会评估病人因多次化疗，医疗费用大，副反应严重而难以承受，病人表现焦虑不安，担心疾病预后而备感绝望与孤独，甚至丧失生活信心。(四)辅助检查

1．血、尿、大便常规检查可判断能否实施化疗。

2．肝肾功能检查了解肝肾功能情况，为化疗做准备。

3．X线胸片及心电图检查。第18章妊娠滋养细胞疾病二、护理诊断

1．舒适改变与化疗后引起的恶心、呕吐有关2．营养不足与癌肿慢性消耗、化疗所致消化道副反应有关3．有感染的危险与化疗导致机体免疫功能降低、抵抗力下降有关4．自我形象紊乱与化疗导致脱发有关第18章妊娠滋养细胞疾病三、护理措施

（一）心理护理绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎虽然已经不是“不治之症”；、化学药物治疗复杂，副作用大，并发症多，严重影响病人的身心健康。护士应主动与病人交谈，鼓励病人树立乐观主义精神，消除病人及家属的恐惧心理，树立治疗信心，是保证病人坚持治疗的关键。告知病人化疗停药指征，帮助病人克服困难，坚持按疗程治疗。第18章妊娠滋养细胞疾病（二）生活护理滋养细胞肿瘤，恶性程度高，对机体消耗大，患者在治疗期间，宜进清淡、营养丰富、含铁量高、多维生素的食物，保证足够营养。病室内定时通风，保持空气清新，病室及病人用物定期消毒。指导其适当活动并逐渐增加活动量。第18章妊娠滋养细胞疾病（三）病情监测1．密切注意有无全身皮肤粘膜出血情况如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑等。2．观察有无上腹疼痛、恶心、呕吐、食欲减退、黄疸、尿频、尿急、血尿等肝肾功能损害的表现。3．注意体温变化。4．监测病人有无肢体麻木、肌肉软弱等神经系统副反应，有无消化道粘膜损害和脱发等现象。5．每日或隔日做白细胞计数及血小板计数，及早发现异常。第18章妊娠滋养细胞疾病（四）疗效重在剂量保证1．凡用化学药物治疗的病人，用药前必须测量患者的空腹体重，按照体重计算药物的准确剂量，绝对不允许用估计体重的方法来计算药物剂量，而且计算的药量要全部输入病人体内。通常在每个疗程的用药前和用药中各称体重1次。配药时，安瓿内的药液要抽尽，输液瓶内的药液要全部输完，以保证用药剂量。2．化疗一般需要2-3个疗程，最长需要10多个疗程，每个疗程需要8-10天，大多数药物均采用静脉给药。静脉穿刺时，要保护好静脉，尽量从远端血管开始，一次穿刺成功，并注意无菌操作，防止静脉炎。如发现药物外渗应立即停止滴人，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，防止局部疼痛、肿胀、坏死。第18章妊娠滋养细胞疾病3．输液时为减少副作用，输液速度不宜太快。5-Fu一般要求500ml药液在6-8小时内滴完，疗效最佳。如输液速度过快，副作用大，疗效差。MTX静脉推注疗效为好，缓慢点滴加重副作用，甚至可造成病人死亡。4．化学药物用药前做好三查七对，做到现用现配，常温下不超过l小时。对需避光的药物，使用过程中用避光罩或黑布包裹。

5．腹腔内化疗药物注入时，应嘱病人变动卧位，保证疗效。

6．动脉插管者应绝对卧床休息，保持通畅并控制滴速，拔管后用沙袋压迫24-48小时，防穿刺部位出血。第18章妊娠滋养细胞疾病（五）治疗配合化学药物治疗时间长，用药剂量大，药物反应严重，如果处理不好，可以诱发各种并发症而导致严重的后果。第18章妊娠滋养细胞疾病主要的药物副作用有；1．骨髓抑制是常见的较严重的副作用，表现为白细胞和血小板减少。在化疗期间应及时做血常规、出凝血时间、血小板检查，注意有无出血倾向。(1)应严格限制探视，病人不去公共场所活动，医护人员接触病人之前应洗手，戴口罩、帽子，防止医源性交互感染。（2）每日监测血象，白细胞低于3×109／L、血小板低于50×109／L，报告医生停止化疗。（3）遵医嘱使用抗生素、输新鲜血液和升白细胞药物。在化疗期间应及时做血常规、出凝血时间、血小板检查，注意有无出血倾向。