三级甲等综合医院评审文件汇编

（六）预约诊疗治理考核与评判要点1．考核医院以多种形式为病人提供预约诊疗效劳。2．考核医院是不是确信专门机构并指定专人负责预约诊疗工作，为开展预约诊疗效劳工作提供必要的条件。3．考核医院制定行之有效的预约门诊效劳操作方案和工作流程，增强号源分派治理。4．考核医院预约诊疗记录信息完整、详实。（七）患者评佑考核与评判要点1．考核医院职能部门是不是制定患者病情评估治理制度，并组织实施。2．考核医院对患者进行评估工作是不是由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他职位卫生技术人员实施的。3．考核医院是不是由多个部门联合制定患者评估的重点范围、评估操作标准与程序。4．考核医院是不是把患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、医疗质量治理与持续改良【概述】质量治理与改良（QualityManagementandImprovement,QMI）是指在质量方面指挥和操纵组织的和谐活动。坚持质量为本是医院工作永久的主题，增强质量治理与改良是为患者提供良好的医疗效劳与就医环境的全然保障。质量治理与改良的要紧内容包括：(l）设计治理程序；(2）监测治理进程；(3）分析相关资料；(4）持续质量改良。质量治理与改良涉及到医院工作的方方面面，必需引发治理者与全部员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改良，需要医院各部门及员工的合作与和谐，其治理进程必需统筹安排。本标准着重论述质量治理与改良的全进程活动，其作用与成效，体此刻如下几方面：1．成立良好的医院质量治理与改良体系；2．确立清楚的质量治理与改良的优先原那么与顺序；3．提升全部职工质量治理与改良的意识和能力；4．保障较佳的质量治理与改良运行状态。【评判指标】（一）医疗质童治理组织考核与评判要点1．考核医院是不是成立医院、科室两级医疗质量治理组织，院长为医院医疗质量治理第一责任人，按期专题研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医疗质量治理工作。2．考核医院医疗质量治理职能部门组织实施全面医疗质量治理，指导、监督、检查、考核和评判医疗质量治理工作，严格监管记录，按期分析，及时反馈，落实整改。成立多部门医疗机构质量治理和谐机制。3．考核医院成立的医疗质量治理组织，包括医疗质量治理委员会、伦理委员会、药事治理委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会和护理质量治理委员会等，是不是按期研究医疗质量治理等相关问题，记录质量治理活动进程，为院长决策提供支持。（二）医疗质量与平安治理考核与评判要点1．考核医院成立切实可行的医疗质量治理与持续改良方案，并组织实施。2．考核医院成立医疗质量治理制度、操作规程、诊疗标准和指南，强化“基础理论、大体知识、大体技术”培训。3．考核医院成立医疗风险防范、操纵和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。4．考核医院治理层能够应用全面质量治理的原理，结合工作实际，通过适宜方式及质量治理技术工具开展持续质量改良活动。5．考核医院按期进行全员医疗质量和平安教育，牢固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量治理与改良的意识和参与能力。6．考核医院成立医疗质量操纵、平安治理信息数据库。（三）医疗技术治理考核与评判要点1．考核医院提供与功能和任务相适应的医疗技术效劳，是不是符合《医疗技术临床应用治理方法》的要求，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原那么，技术应用保障平安、有效。2．考核医院医疗技术治理符合规定，成立健全医疗技术和人员资质准人、分级治理、监督评判和档案治理制度。3．考核医院是不是成立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情形进行全程追踪治理和评判，及时发觉医疗技术风险，采取相应方法，降低风险。4．考核医院科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原那么，按规定审批。在科研进程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱惜患者平安。5．考核医院不该用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（四）住院诊疗治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院是不是由具有执业资质的医师、护士，依照制度、程序与病情评估结果为患者提供标准的效劳。2．考核医院由上级医师负责评判与核准住院诊疗（药物、手术价人、康复）打算／方案的适宜性，并记人病历。3．考核医院应用诊疗指南、常规和临床途径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化；实施单病种质量指标治理和监控临床诊疗质量。4．考核医院是不是成立标准的院内会诊治理制度，明确会诊责任，提高会诊质量和效率。5．考核医院可否为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导意见。（五）手术医治治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院实施手术医师资格分级授权治理制度与标准，责任到每一名医师，有按期能力评判与再授权的机制。2．考核医院实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗标准，制定手术方案，依据患者病情转变和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。3．考核医院患者手术的知情同意内容，包括手术目的、风险和其他可能选择的医治方案等。4．考核医院完成患者的手术前评估与术前各项预备后，方可不达择期手术与介人医嘱（急诊抢救手术除外）o5．考核医院手术预防性抗菌药物的选择与利历机会是不是符合标准。6．考核医院手术的全进程，应及时、准确地记录在病历中。7．考核医院做好患者手术后医治与护理打算工作，并记录在病历中。8．考核医院增强“二次手术”治理，是不是成立“非打算再次手术”的监测、缘故分析、反馈和操纵体系。9．考核医院成立重大手术报告审批制度，有急诊手术治理方法。（六）麻醉与镇痛医治治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权治理制度与标准，责任到每一名医师，有按期能力评判与再授权的机制。2．考核医院实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定医治打算仿案，风险评估红果记录在病历中。3．考核医院患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括医治风险、优势及其他可能的选择4．考核医院实施麻醉与镇痛操作的全进程必需记录于病历嘛醉单中。5．考核医院麻醉后苏醒治理方法是不是到位，监测、记录麻醉后病人的恢复状态。6．考核医院是不是成立术后镇痛治理的标准与程序，能有效地执行。7．考核医院麻醉治理团队与镇痛工作质量和平安治理规章、职位职责、各类麻醉术操作规程、质量指标来确保患者麻醉平安。8．考核医院针对术中输血适应症，开展自体血回输、提高成份输血比例、节约用血；成立麻醉科与输血科的有效沟通，输血量与输血种类科学合理，确保输血平安。（七）门诊治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院门诊布局合理，符合医院感染操纵要求，效劳环境和就医的程序，和保障患者能够取得门诊范围内连贯的可及的效劳。2．考核医院依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊诊治能力。3．考核医院是不是制定门诊质量治理制度与质量操纵指标，按期对门诊诊疗质量进行评估。4．考核医院对每一名就医的门诊患者均应写好诊疗记录，书写标准，符合质量操纵要求。5．考核医院是不是制定突发事件预警机制和处置预案，提高快速反映能力。6．考核医院严格执行传染病预检分诊制度和报告制度的落实。（八）重症医学治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染操纵符合《重症医学科建设与治理指南（试行）》的要求。2．考核医院对重症监护病人人住、出科实行“危重程度评分”，按期评判收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评判改良方法的有效性。3．考核医院医师与护士实行资格、技术能力准人治理。4．考核重症医学科各项质量治理与改良制度、方法落实情形，和对紧急事件处置的反映性。5．考核医院感染监控治理对重点项目（如呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、气管插管彻开置管操作后肺炎、血液灌流随析相关感染）有预防与监控方案、有质量操纵指标，并能取得切实执行。（九）急诊治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染操纵符合卫生行政部门规章制度的要求。2．考核医院急诊医务人员通过专业训练，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或负责。3．考核医院急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确利用各类抢救设备，熟练把握心肺苏醒急救技术。4．考核医院增强急诊质量全程监控与治理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊效劳及时、平安、便利、有效，提高急诊分诊能力，成立急诊紧急救治“绿色通道”，科室紧密协作。成立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊效劳流程与标准，保障患者取得连贯性医疗效劳。5．考核医院增强急诊留观患者的治理，提高需要住院医治急诊患者的住院率，急诊留观时刻平均不超过48小时。6．考核医院对每一名就医的急诊患者均有完整的急诊医治舱救记录，书写标准，符合质量操纵要求。（十）感染性疾病治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。2．考核医院严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和标准。成立健全规章制度并组织实施，有效预防和操纵传染病的传播和医源性感染。3．考核医院是不是有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并依照规定进行网络直报。4．考核医院是不是按期对工作人员进行传染病防治知识和技术的培训。（十一）康复医治治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院依照医嘱进行康复医治的适应症评估。2．考核医院选择适宜的康复疗法。3．考核医院正确评估康复医治成效。（十二）药事和药物利用平安治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院所有药事治理工作均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求；成立医院药物医治（临床药学）组织。2．考核医院是不是成立药品利用治理制度，专门是特殊药品的治理。3．考核经合理遴选的本机构大体药物目录药品的贮备，能保障临床诊疗需要，制定有效操纵药品质量的制度和方法。4．考核药剂科正确、平安的贮备药品；药品的调剂和制剂都要在平安、清洁的环境中进行。5．考核医院所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格查对程序，并签字。6．考核医院在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。7．考核临床医师、药师、护士遵循（抗菌药物临床应用指导原那么》等医治指南，合理利用药品。做到利用正确的药品和剂量，正确的给药途径、方式及合理的医治方案，并有可行的监督机制。8．考核医院是不是成立平安输液操作标准及预防输液反映预案，提倡输液药品集中配制。9．考核医院是不是成立药物不良反映监测、报告制度和程序，发生的药品不良反映要在病程记录中记载。l0．考核医院临床药师可否为医护人员、患者提供合理用药信息及相关技术效劳。（十三）临床检脸质童治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院为患者提供知足临床诊疗需求的临床查验效劳，且所有效劳项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2．考核医院有实验室平安程序、制度及相应的标准操作程序，遵如实施并记录。3．考核医院由具有临床查验专业资质的人员进行查验质量操纵活动说明检查结果。4．考核医院查验报告及时、准确、标准，制定严格审核制度。5．考核医院临床查验医师能说明临床检查查验结果，为临床医师提供合理利用实验室信息的效劳。6．考核医院落实全面质量治理与改良制度，依照规定开展室内质控、参加室间质控；对床旁查验项目按规定进行严格比对和质量操纵。（十四）病理质童治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院病理科设置符合《病理科建设与治理指南（试行）》的要求，为患者提供知足临床工作需要的病理诊断效劳，且所有效劳项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2．考核医院制定并遵守医院感染操纵与环境平安治理与方法、遵如实施并记录。环境爱惜及人员防护符合规定。3．考核医院由具有病理专业资质的人员制作冰冻、石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。4．考核医院落实全面质量治理与改良制度，并依照规定开展活动。5．考核医院病理医师是不是依照有关规定及时提供病理诊断报告，有严格审核制度。6．考核医院临床病理医师能够说明病理检查结果，为临床诊断提供支持效劳。（十五）医学影像质童治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院提供的医学影像所有效劳项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，知足临床诊疗需要，可否提供24小时急诊检查效劳。2．考核医院执行操作标准，实行质量操纵，按期进行图像质量评判。3．考核医院是不是依照有关规定及时提供放射和影像诊断报告，有严格审核制度。4．考核医院落实全面质量治理与改良制度，由具有影像诊断专业资质的人员进行质量操纵活动，说明检查结果。5．考核医院有放射平安治理程序，遵如实施并记录。（十六）愉血质童治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院落实《献血法》、卫生部（医疗机构临床用血治理方法（试行）》和（临床输血技术标准》等有关法律法规。2．考核医院是不是设立输血科，具有为临床提供24小时配血、供血效劳的能力，知足临床需要，无非法采供血。3．考核医院严格把握输血适应症，开展自体血回输的临床应用，合理用血。4．考核医院是不是成立输血质量全程监控，制定、实施操纵输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准。5．考核医院落实临床用血申请、记录制度，履行用血报批手续，执行输血前查验和查对制度。完善输血反映及输血感染疾病的记录、报告和调查处置制度。6．考核医院签署“输血医治同意书”，要求病人与法定代理人知情同意，告知输血目的和风险。7．考核医院是不是成立手术用血前评估和用血后疗效评估、记录制度，并组织进行评判。（十七）医院感染治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院是不是严格执行《医院感染治理方法》的规定，成立医院感染治理组织，所开展医院感染操纵活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的操纵活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2．考核医院对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。3．考核医院应用《医院感染监测标准》的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采纳监控指标来治理、操纵、降低医院感染风险和医院感染暴发。4．考核医院严格执行手卫生制度与标准，有效地实施依从性的监管与改良活动。5．考核医院正确配置有效、便利的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管方法。6．考核医护人员在任何临床操作进程中都应严格执行无菌操作标准，确保临床操作的平安性。7．考核医院有多重耐药菌（MDRO）医院感染操纵治理的标准与程序，并有效地实施监管与改良活动。8．考核医院应用感染治理的信息与指标来指导临床合理利用抗菌药物。9．考核医院的消毒工作符合《医院消毒技术标准》等要求；隔离工作符合《医院隔离技术标准》的要求；医务人员在需要时能取得及正确利用消毒与防护用品。10．医院感染指标监测是全院质量改良和患者平安的组成部份；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其转变趋势；依照医院感染风险、医院感染率及其转变趋势的信息改良诊疗流程；要将医院感染情形与其他医疗机构进行比较；按期向院领导和医护人员通报医院感染的监测结果；向卫生行政主管部门和公共卫生机构报告医院感染监测结果。（十）病案质量治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院贯彻落实（医疗事故处置条例》、《病历书写大体标准（试行）》和（医疗机构病历治理规定》等有关法规、标准。2．考核为门诊、急诊、住院患者成立并保留就医记录准院病案；维持病案的可取得性。3．考核医院爱惜病案及信息的平安性，避免丢失、损毁、窜改、非法借阅和利用和对患者隐私的泄露。4．考核医院应用病案书写质量的评估系统，按期提供质量评估报告。5．考核医院是不是采纳国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9–CM-3对出院病案进行分类编码，成立科学的病案库房治理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。6．考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。（十九）介入诊疗质全治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院严格执行《心血管疾病介人诊疗技术治理标准》，依法取得相应资质。2．考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，知足临床需要，能提供24小时诊疗效劳3．考核医院是不是严格执行技术操作标准，实行科学的质量操纵标准，开展临床随访，按期进行质量评判。4．考核医院是不是因病施治，合理医治，严格把握介人诊疗技术的适应症。5．考核医院是不是成立介人诊疗器材记录制度，保证器材来源可追溯。不违规重复利用一次性介人诊疗器材。6．考核医院环境爱惜与个人防护达到标准。（二十）血液净化质童治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2．考核医院是不是有质量治理制度、方法，并保障平安，有相关资料。3．考核医院严格执行医院感染治理制度与程序，有完整的监测记录与应急治理预案。4．考核医院血液透析机与水处置设备是不是符合要求。5．考核医院透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素监测达标。（二十一）临床营养质童治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院营养专业设置、人员配置及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2．考核医院是不是由具有营养专业技术资格的人员，为医治需要的患者提供营养评估与营养医治方案，并记录在病历当中。3．考核医院提供符合要求的医治饮食。（二十二）医用氧舱质童治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院具有《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱利用证》及《医用氧舱备案表》。并严格执行《医用氧舱平安治理规定》、（医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等相关法律法规、技术标准。2．考核医院制定与执行医用氧舱平安治理、平安操作和各级各类人员职位职责等制度。3．考核医院严格把握高压氧医治的适应证、禁忌症，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。4．考核医院医用氧舱由具有相应资格的执业医师负责，操作人员、保护人员必需取得相应资格证书后，方可上岗操作。5．考核医院按规定按期查验医用氧舱，制定紧急情形时的处置方法和方案，并应按期（至少6个月1次）进行演练。（二十三）放射医治质童治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院适宜配置必要的人员，专门的放射医治专科医师是通过授权的执业医师。2．考核医院开展肿瘤医治至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钻一印医治机）、模拟定位机、医治打算系统。开展腔内或组织照射医治的，至少拥有近距离后半医治机等放射医治设备，取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》后方可利用。3．考核医院有医学物理人员参与制定医治打算，保证放射医治定位精准与计量准确。4