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文档简介

三里屯派出所调解赔偿协议书范文

甲方（赔偿方）：_____________________

乙方（受偿方）：_____________________

鉴于：

1.甲方与乙方因______年______月______日发生的______事件，经三里屯派出所调解，双方同意就相关赔偿事宜达成如下协议。

2.甲方承认对乙方造成的损害，并愿意对乙方进行赔偿。

3.乙方同意接受甲方的赔偿，并放弃对甲方的进一步追诉权利。

现双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下赔偿协议：

第一条赔偿金额

1.甲方同意向乙方支付赔偿金共计人民币（大写）__________________元整（￥__________________元）。

2.赔偿金包括但不限于乙方因本次事件所遭受的医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等。

第二条赔偿金支付方式

1.甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将上述赔偿金一次性支付给乙方。

2.乙方收到赔偿金后，应向甲方出具收据。

第三条双方的权利与义务

1.甲方应按照本协议约定及时足额支付赔偿金。

2.乙方在收到赔偿金后，不得再就本次事件向甲方提出任何形式的赔偿要求。

3.双方应本着诚信原则，履行本协议约定的各项义务。

第四条违约责任

1.如甲方未按本协议约定支付赔偿金，应向乙方支付违约金，违约金为未支付赔偿金的______%。

2.如乙方违反本协议约定，再次向甲方提出赔偿要求，应向甲方支付违约金，违约金为已支付赔偿金的______%。

第五条争议解决

双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向三里屯派出所所在地的人民法院提起诉讼。

第六条协议的变更和解除

1.本协议的任何变更和补充，须经双方协商一致，并以书面形式确认。

2.双方协商一致，可以解除本协议。

第七条其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________乙方（签字）：_________________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

调解机关（盖章）：___________

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