子宫肌瘤护理学查房记录资料

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2011年妇产科护理查房

时间：2011年3月11日

地点：医生办公室

主持人：李藁胡飞英

主查学生：胡彬彬杨超

参加人员：胡彬彬杨超卓秋红林素姐等妇产科实习生

病例诊断：子宫肌瘤

目的：通过对子宫肌瘤临床病例的讨论，应用护理程序对该患者

进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的相关定

义、病因、分类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等，以

便更好地护理同种的病人，达到预期的护理目标，促进患者早日

康复。

疾病知识简介

1.定义：子宫肌瘤(Hysteromyoma)又称子宫平滑肌瘤，是女性

生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，

腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引

起疼痛。

2.病因：子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，

长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，

可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。3.

分类：

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根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类:

(1)肌壁间肌瘤肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初

发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占60〜70%。

(2)浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表

面，与浆膜层直接接触，约占20%。如突入阔韧带两叶之间生

长，即为阔韧带内肌瘤。

(3)粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，

与粘膜层直接接触，约占10%-15%0此瘤可使子宫腔逐渐增大

变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道

内。

(4)子宫颈肌瘤较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部

位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤

输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤

可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。

4.临床表现：

(1)月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量

增多、经期延长、不规则阴道流血等。

(2)腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。

(3)白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样

组织排出伴臭味。

(4)疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当

浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈

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且伴发热。

（5）压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直

肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，

则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；

如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。

（6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍

受精卵着床，导致不孕。

（7）继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继发性贫血，出

现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。

病历介绍

一床，住院号（）,（），女，（）岁，患者于入院前3

年外院体检查B超发现子宫实质性占位，月经无明显改变，无尿

频、肛门坠胀感，无腹痛、发热、纳差、进行性消瘦，白带正常，

无异味，下腹未扪及肿物，未予重视。入院前12天于我院体检

发现子宫肌瘤明显增大（较大约61X53mm）,今要求入院手术

治疗，门诊拟以“子宫多发性肌瘤”收住院。发病以来，患者食

欲、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减。月经史：

144/30,lmp2011.01.28,pmp2010.12.28,无痛经，白带量少，

无异味。既往无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“糖尿病、

心脏病、血液病、甲亢、中枢神经系统疾病”史，无射线辐射及

毒物接触史，无药敏及食物过敏史，无外伤、输血史，预防接种

史不详。入院时查体：T：36.6℃P：80次/分R：20次/分BP：

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100/60mmHgo神志清楚，心肺无异常，腹微隆。妇检：外阴阴

道正常，宫颈轻度糜烂，无肥大，宫体前位，如孕2+个月大，

表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。双侧附件区未扪及明显

肿物，无压痛。入院后给予完善血尿粪常规、血生化、凝血功能、

白带常规、输血前免疫全套、CA125、AFP、CEATCT、胸片、

心电图及彩超等辅助检查；并已将病情告知患方，其要求手术，

签字为证，于2011年2月11日07：30在腰麻下行“腹式全子

宫切除术”，术程顺利，术毕安返病房。查体：T：36.8℃P：68

次/分R：21次/分BP：110/64mmHg及予以一级护理，吸氧，

心电监护，留置导尿及消炎，补液，营养支持，禁食等处理。经

过8天精心治疗后患者于2011-02-15出院。

一、护理评估：

(1)病史：了解病人的一般情况如年龄、职业、体重、药物过

敏史、婚育状况、

末次月经、疾病史等。

(2)妇科情况：外阴：已婚已产式，发育正常，无白斑、潮红，

阴毛分布正常。

阴道：未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈:

轻度糜烂，触之无出血，无肥大，宫口闭，未见组织物堵塞。宫体：宫

体前位，如孕2+个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。

附件：左附件区可扪及一大小约2.5cmX2.0cm包块，囊性感，

表面光滑，无压痛，活动度一般，右附件区无增厚、压

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痛。

（3）心理社会评估：了解病人有无不适，告知手术的情况及术

后的恢复情况，了解病人的心理反应。

二、以上病史，提出以下护理诊断：

（1）焦虑：与担心手术是否顺利及术后恢复有关

（2）知识缺乏：缺乏疾病发生，发展、治疗及护理知识

（3）自我形象紊乱：与手术切除子宫有关

（4）疼痛：与手术创伤有关

（5）潜在并发症：感染、下肢静脉栓塞

三、护理措施：

（一）术前护理：

1.一般护理：病人术前应补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易

消化少渣饮食。

2.病情监测：A.阴道流血：严密监测生命体征，了解有无头晕、

乏力、眼花、面色苍白等症状；观察阴道出血的时间、量、色及

性状，正确评估阴道出血量。B.腹痛：注意观察腹痛的部位、性

质、程度。

3.按医嘱查血常规、尿粪常规、血型交配等检查，术前给予备皮、

阴道冲洗、肠道灌洗及导尿等准备。

4.心理护理：与患者及家属交流，告知其手术的有关知识，缓解

患者术前的紧张和焦虑。

（二）术后护理：

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1.密切观察病情变化：

(1)注意病人至清醒，每30分钟测血压、脉搏、呼吸一次共三

次或至平稳，或每小时测血压、脉搏、呼吸一次共6次至平稳。

(2)注意输液，输血的速度及有否渗入皮下。

(3)持续导尿24小时，注意尿管通畅及尿颜色，必要时记录尿

量或24小时出入量。

(4)测体温、脉搏、呼吸每日4次。三天无异常后改每日测1

次。

(5)沙袋置腹部6小时取出，随时观察，注意切口有无渗血，

并保持敷料干燥勿使脱落和移动。

2.环境：给病人提供安静舒适的休息环境，限制陪伴避免高声喧

哗。

3.卧位：给病人去枕平卧6小时。术后第二天应采取半卧位，有

利于腹腔引流，应定时翻身，注意肢体的活动，以帮助病人的恢

复。

4.心理护理：术后病人的疼痛与不适是术后前三天不良心理反应

的主要原因，护士应协助病人减轻疼痛，解除不适。

5.疼痛的护理：主要措施有保持安静的环境，6小时以后腹部捆

腹带，帮助创伤口的固定，有利于咳嗽及床上活动,半卧位以减轻腹

部肌张力，以而减轻切口的疼痛，按医嘱给止痛药。

6.营养及饮食：术后6小时后可进流质饮食，但应避免牛奶，豆

浆等产气食物，以防肠胀气。肛门排气后改为半流质再逐步进渡

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到普食。

7.预防并发症：协助病人按时翻身擦背及早期活动，并注意观察

病人手术后第一次排尿、排气、做好护理记录。

四、护理评价：

1.病人自述疼痛减轻，无疼痛苦表情，并安静入睡。

2.病人能做一些力所能及的自我护理。

3.病人没有口渴，皮肤干燥等体液不足的体征。

4.病人体温维持正常，血浆指标正常，切口无红、肿、热、痛征

象。

五、健康教育：

1.饮食：病人出院后维持均衡的饮食，进食高热量，高蛋白，易

消化，含纤维多的食物，预防便秘。指导病人注意劳逸结合，保

持心情愉快。

2.复诊：定时服药、定期复查，一般在术后一个月复查，如出现

高热、阴道出血、休克、异常分泌物或切口红肿疼痛、化脓等情

况应立即就诊。

3.休息：居室保持清洁通风、注意个人卫生，保持外阴清洁，保

持心情愉快。

4.运动：术后2月内避免提重物，抱小孩、拖地板、登高取物等

动作，以防伤口裂开，半年内避免从事增加盆腔充血的活动，如

久坐、跳舞等。

5.性生活：术后6-12周内避免性生活和阴道灌洗，避免引起感染。

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