完善医疗记录管理制度

完善医疗记录管理制度1.前言为了确保医院的医疗记录管理工作能够有效进行，保证病人隐私安全和医疗质量，提高工作效率和科学建设，本规章制度旨在规范和完善医院的医疗记录管理工作。2.定义2.1医疗记录：指医疗机构将医生对患者的临床诊断、治疗、护理和用药情况等相关信息记录在病历、电子病历或其他媒介上的文档。2.2医疗记录管理：指对医疗记录进行管理和维护的工作，包含记录的收集、存档、保管、查询和销毁等环节。3.医疗记录管理的原则3.1法律合规原则：医院应遵守相关的法律法规，确保医疗记录的合法性和合规性。3.2完整准确原则：医疗记录应真实、完整、准确地反映患者的病情、诊疗和护理情况。3.3保密安全原则：医院要加强对医疗记录的保密管理，确保患者的隐私安全不被泄露。3.4便捷查询原则：医院应建立便于查询和检索的医疗记录管理系统，方便医务人员查阅患者的历史记录。3.5规范流程原则：医院应明确医疗记录管理的工作流程，确保每个环节的操作规范和流程合理。4.医疗记录管理的责任方4.1医院管理层：负责订立医疗记录管理制度和相关政策，组织培训医务人员并监督执行，定期检查和评估医疗记录管理工作。4.2医务人员：负责依照规定的流程和操作要求，正确填写和记录医疗信息，保证记录的完整性和准确性。4.3护理人员：负责及时、准确地记录护理信息，完善护理评估表，并与医务人员共享信息，协同供应患者全面的护理服务。4.4信息技术部门：负责维护和管理医疗记录管理系统，确保系统的安全性和稳定性，保证记录的存档和备份工作正常进行。4.5审计部门：负责监督和审核医疗记录的管理情况，发现问题及时提出整改要求，并定期向管理层报告医疗记录管理工作的结果和评估。5.医疗记录管理流程5.1记录收集与整理5.1.1医务人员在诊疗过程中应认真记录患者的病情、诊断、治疗方案、用药情况等紧要信息。5.1.2护理人员应及时记录护理信息，包含生命体征、护理措施和病情察看等。5.1.3医院应建立完善的电子病历系统，方便医务人员进行记录和查询。5.2记录存档与保管5.2.1医疗记录应依照规定的分类和次序进行整理和存档，确保记录的完整性和准确性。5.2.2医院应设置特地的存档室或设备，对医疗记录进行保管，确保记录的安全性和可靠性。5.2.3医院应订立医疗记录的保管期限，并依照规定定期对已经过期的记录进行销毁。5.3记录查询与使用5.3.1医院应建立便捷的医疗记录查询系统，供医务人员查询和使用。5.3.2医务人员在使用医疗记录时应遵守相关规定，确保记录的安全性和隐私保护。5.3.3出于学术研究和医学教育目的，医院可以向科研机构和教育机构供应医疗记录，但需经过患者本人或监护人的书面同意。6.医疗记录管理的监督与评估6.1审核抽查6.1.1审计部门可以随机抽查医疗记录，并对抽查结果进行审核和比对。6.1.2抽查发现问题时，审计部门应及时通知相关部门进行整改，并记录整改情况。6.2绩效评估6.2.1医院应定期对医疗记录管理工作进行绩效评估，评估内容包含记录的完整性、准确性、保密性和使用情况等。6.2.2绩效评估结果应及时向管理层报告，并提出改进看法和建议。6.2.3医院应依据评估结果对医疗记录管理工作进行调整和优化，提高管理效能和医疗质量。7.惩罚与嘉奖7.1对于有意窜改、造假或泄露患者信息的行为，医院将予以严格惩罚，包含警告、记过、记大过、停职、开除等。7.2对于在医疗记录管理工作中表现突出的医务人员，医院将予以适当嘉奖，包含表扬、奖金、晋升等。8.附则8.1本制度的解释权归医院管理层全部，并可依据实际情况进行调整和修订。8.2本制度自颁布之日起施行，历史记录将渐渐迁移至电子病历系统，并依据具体情况订立实施方案。8.3对于本制度未尽事宜的处理，可由医院管理层依据法