恶性心律失常的急诊救治课件

恶性心律失常的急诊救治恶性心律失常的急诊救治恶性心律失常的急诊救治前言恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因早期识别，及时而恰当的紧急处理—挽救更多患者的生命恶性心律失常的急诊救治定义

①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势③室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动

恶性心律失常的急诊救治病因器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等无器质性心脏病：原发性心电异常如先天性QT延长综合症，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等恶性心律失常的急诊救治急诊恶性心律失常的处理原则

治疗原发疾病和诱因：强调原发病的治疗和诱因的及时纠正终止恶性心律失常：首要任务改善血流动力学状态：需全力以赴，综合处理恶性心律失常的急诊救治恶性室性心律失常的急诊治疗

宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。心电图多为单形性心动过速（多形性者除极少数情况外一般为室速）。如何鉴别并处理此种心律失常有时是十分令人头痛的事，对宽QRS心动过速，首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律恶性心律失常的急诊救治关于宽QRS心动过速的鉴别诊断－机制

房性快速性+差传差传房室结折返性+差传正向型房室折返性+差传房性快速性前传旁路前传Mahaim纤维

Kent（逆向型房室折返）局灶起源VT分支束支折返恶性心律失常的急诊救治恶性心律失常的急诊救治心电图鉴别诊断--1.室房分离VT时占60%-75%*描记12导ECG*长条记录最易显露P波的导联(V1/下壁)*逆行P波少于V波*ST-T形态的不规整提示室房分离恶性心律失常的急诊救治ECG长条记录有助于发现VA分离恶性心律失常的急诊救治VA呈2:1关系→VT恶性心律失常的急诊救治VA分离的间接征象→ST-T不规整恶性心律失常的急诊救治心电图鉴别诊断--

2.VT时的心室夺获和

室性融合波恶性心律失常的急诊救治恶性心律失常的急诊救治心电图鉴别诊断--

3.QRS电轴QRS电轴在-90°—+180°则QRS电轴位于“右上”或“西北”象限内的表现形式是I、II和III导联的QRS主波均为负向波，有人称为“肢导联QRS波负向同向性”多为VT，极度右偏几乎仅见于VT恶性心律失常的急诊救治电轴极度右偏→几乎肯定为VT恶性心律失常的急诊救治I、II、III导联QRS均负向：

恶性心律失常的急诊救治心电图鉴别诊断--

4.胸前导联QRS同向性胸前导联QRS同向性高度提示VT恶性心律失常的急诊救治胸前导联QRS负向同向性→100%VT恶性心律失常的急诊救治胸前导联QRS正向同向性→绝大多数是VT恶性心律失常的急诊救治心电图鉴别诊断--

5.QRS时限一般来讲,QRS越宽,VT可能性越大(LBBB型>160ms;RBBB型>140ms)恶性心律失常的急诊救治心电图鉴别诊断--

6.左束支或右束支阻滞形态时V1和V6导联的QRS波形态恶性心律失常的急诊救治左/右束支传导阻滞时V1的标准形态恶性心律失常的急诊救治LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征恶性心律失常的急诊救治RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征恶性心律失常的急诊救治心电图鉴别诊断--

Brugada流程Brugada法则--VT与SVT伴差传鉴别.doc恶性心律失常的急诊救治Brugada法则见下：VT与SVT伴差传鉴别所有胸导联均无RS形是否

VT任一胸前导联上QRS波起始至S波最低点＞100ms

是否

VT房室分离（QRS波多于P波）是否

VTV1和V6符合VT的图形特征是否

VTSVT伴差传注：符合VT的图形特征指V1和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现，即LBBB时，V1R波＞30ms或RS＞70ms，V6呈qR或QS；RBBB时，V1呈R、qR或Rs，V6呈QS、qR或R/S＜1。恶性心律失常的急诊救治心电图鉴别诊断—小结粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形*胸前导联QRS是否具有同向性(正向同向性者排除经旁路前传的SVT)*额面电轴是否极度右偏*是否为Af经旁路前传仔细寻找室房分离、室性融合波、心室夺获的证据胸前导联有无RS形,并测量RS间期是否>100ms熟记Brugada诊断流程恶性心律失常的急诊救治血流动力学稳定的宽QRS心动过速先明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图等。急诊情况下主要寻找室房分离的证据--室速室速：胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔或利多卡因室上速并差传：腺苷，维拉帕米或普罗帕酮等无法明确诊断：过去主张按室性心动过速处理，用利多卡因。现在看法已经改变，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。恶性心律失常的急诊救治血流动力学稳定的单型室速恶性心律失常的急诊救治血流动力学稳定的单型室速

可首先考虑药物转复利多卡因终止室速的疗效相对不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮心功能不好：首选胺碘酮或电转复警惕抗心律失常药物致心律失常作用：应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复恶性心律失常的急诊救治血流动力学稳定的宽QRS心动过速治疗程序.doc持续性室速电复律程序.doc恶性心律失常的急诊救治血流动力学稳定的宽QRS心动过速治疗程序如下图血流动力学稳定的宽QRS心动过速病史、12导联心电图、食管心电图、Brugada法等室上速并差传室性心动过速暂无法明确诊断维拉帕米腺苷普罗帕酮等胺碘酮、普鲁卡因胺索他洛尔利多卡因电转复胺碘酮普鲁卡因胺恶性心律失常的急诊救治持续性室速电复律程序：室速伴血流动力学障碍↓准备吸引器，气管插管、血氧饱和度，心电监护仪、检查除颤器↓镇静剂起效↓开启电源接上电极板↓按压“同步”钮↓选择能量（150-200J）↓胸骨右缘第二肋间-心尖部放置电极↓充电↓恶性心律失常的急诊救治

宣布电击准备↓

10kg压力↓按“放电”钮↓监测心律↓未复律↓递增能量↓再次“同步”↓再次电击恶性心律失常的急诊救治多型性室速

一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应首先评价是否存在QT延长恶性心律失常的急诊救治多型性室速--（1）正常QT多数可能有急性心肌缺血存在，尽早冠脉检查，除外冠脉狭窄或痉挛引起的心肌缺血治疗首先应尽快解决心肌缺血的问题，如心肌血运重建或药物控制心肌缺血，纠正电解质紊乱抗心律失常药物可用β-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律恶性心律失常的急诊救治多型性室速--（2）QT延长QT间期延长所致尖端扭转性室速（TDP）是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速，偶亦可为持续性并演变为室颤，根据病因及心电图特征可分为A．长间歇依赖性B．肾上腺素能依赖性TDP两类，急诊处理病人前应先鉴别确诊恶性心律失常的急诊救治A．长间歇依赖性--特点

①常由药物、电解质紊乱或各种原因心动过缓引起②心电图：在TDP发作前，常有长间歇与巨大U波，且TDP发作前心动周期呈长-短顺序规律性变化，且间歇越长，U波越明显，俟其达一定高度即促发TDP③TDP频率一般较快，达160～250次/分恶性心律失常的急诊救治A．长间歇依赖性—治疗①去除诱因、停用可疑药物、纠正电解质紊乱②异丙肾素③硫酸镁④心脏临时起搏：首选治疗措施⑤对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者：立即行非同步电击复律（200-300J）恶性心律失常的急诊救治B．肾上腺素能依赖性TDP

本型系遗传基因突变所致，部分患者伴先天性神经性耳聋。幼年、青年期发病，病人常在运动、恐惧、剧痛、惊吓或情绪激动时发作晕厥，但亦可在安静睡眠时发作心电图特点为发作前QTU间期呈进行性延长，T、U波振幅呈周期性变化恶性心律失常的急诊救治B．肾上腺素能依赖性TDP—治疗①避免诱发因素、禁用延长QT药物，维持电解质平衡②β-阻滞剂：最有效药物，逐渐增量至最大耐受量③钠通道阻滞剂：Ⅲ型长QT综合征④钾通道开放剂或补钾并合用螺内酯口服⑤左侧心交感神经切除术：Ⅰ、Ⅱ型病人⑥永久性起搏支持下并用β-阻滞剂治疗⑦AICD（埋藏工体内自动复律除颤器）适用于使用上述方法后仍有晕厥发作者恶性心律失常的急诊救治多型性室速处理程序.doc恶性心律失常的急诊救治多型性室速处理程序如下图多形性室速血流动力学稳定者先评价有无QT延长正常QT长QT病因治疗主要解决心肌缺血长间歇依赖性β-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺肾上腺素能依赖性去除诱因、纠正电解质避免诱发因素并禁用可使QT延长的药物心功能不好：胺碘酮、利多卡因、电转复镁剂、起搏、异丙肾上腺素、利多卡因β-阻滞剂、钠通道阻滞剂、钾通道开放剂、左侧心交感神经切除术血流动力学不稳定者按室颤处理恶性心律失常的急诊救治心室颤动/心室扑动/无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治心室颤动/心室扑动/无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治心室颤动/心室扑动/无脉搏室速

心室颤动和心室扑动均属致命性心律失常，如不及时治疗3-5分钟内可致命室扑是室颤的前奏，而室颤是导致心脏性猝死的最常见心律失常室颤多见于有结构性心脏病的患者，尤多见于冠心病，亦见于无结构性心脏病的患者。可短阵或持久发作，复苏和治疗及时又恰当者，存活的可能大无脉搏室速亦相当凶险，临床处理与前二者相同恶性心律失常的急诊救治室颤室扑无脉搏室速处理程序.doc恶性心律失常的急诊救治

初级ABCD（基础CPR和除颤）

↓3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤↓

次级ABCD（进一步评价和治疗）↓肾上腺素1mgiv，3-5分钟重复↓再次除颤（1次）抗心律失常药物胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物↓再次除颤恶性心律失常的急诊救治急诊药物的选择--胺碘酮

胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有α、β受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效具有血管扩张以及负性肌力作用，这种作用与剂量和推注速度有关胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。恶性心律失常的急诊救治胺碘酮--适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤（IIa）胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好它的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。ARREST试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次静注）对反复发作的室速，静脉胺碘酮在24小时内控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达70.8%恶性心律失常的急诊救治胺碘酮--适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷恶性心律失常的急诊救治胺碘酮--用法负荷量加维持量：静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg。维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。如果心律失常很快控制且无复发，5～6小时即可减量。若控制困难，时间可适当延长，具体要根据病情决定，最大剂量头24小时可达2-3g减量的步距可为1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5mg/分。静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间恶性心律失常的急诊救治胺碘酮--再负荷

在治疗过程中可能出现已控制的恶性心律失常又复发的情况，这一般是因为减量过快或总剂量不够或维持量太小，需要进行再负荷。再负荷不能采取直接增加维持量的做法，如果心律失常发作不多，不重，可以采取口服负荷的方法。但对恶性室性心律失常来说，最好是静脉再负荷。再负荷仍然可以采用前述的用药方法，但总剂量一般较小，为原剂量的一半左右恶性心律失常的急诊救治β-阻滞剂--适应症

主要用于急性冠状动脉综合征（Ⅰ类），可减少急性冠脉综合征时的远期并发症，包括猝死。β-阻滞剂可降低室颤的发生率在恶性心律失常急性期，少有报道单独使用β-阻滞剂抗心律失常治疗，通常与胺碘酮联合应用，二者可能有协同作用，β-阻滞剂可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，