健康评估-护理诊断与思维-健康评估纪录

第九章护理诊断

湖州师范学院董颖护理诊断与思维护理诊断的形成一般要经过：收集资料、整理资料、分析资料、作出合理的护理诊断、动态观察和验证护理诊断在这一章节要学会从护理专业角度进行临床思维和诊断护理诊断与思维一护理诊断的概念二护理诊断的分类三护理诊断的构成四护理诊断的陈述五合作性问题六护理诊断的思维方法和步骤一、护理诊断的概念1953年美国护士弗吉尼亚.福莱提出护理诊断概念1973年成立了美国护士协会ANA1982年更名为北美护理诊断协会NANDA我国使用的是NANDA认可的护理诊断一、护理诊断的概念北美护理诊断协会（NANDA）护理诊断理论自上世纪80年代介绍到国内，逐渐被临床护理在临床护理中得到一定程度的应用作为专业思维培养理论的一部分，它也已经成为了我国护理专业各临床学科教材的一个重要组成部分但由于护理诊断理论属于跨文化的范畴，加上在应用理论上的研究尚不充分，护理诊断应用过程中仍有许多需要探索的问题一、护理诊断的概念

护理诊断的定义

NANDA1996年定义：护理诊断是护士针对个体、家庭、社会对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断一、护理诊断的概念护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断医生提出，对一个疾病、一组症状体征叙述是用一个名称来说明疾病的原因病理生理改变，以便指导治疗措施护理诊断护士使用叙述患者由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制定护理措施的依据一、护理诊断的概念护理诊断医疗诊断描述各种人类对疾病的反应描述疾病病理变化护士作诊断医生作诊断护理患者治愈疾病预防和治疗有较多介入必须介入治疗和预防监测和执行医嘱治疗治疗和预防独立性护理活动非独立性护理活动措施转变频繁某一阶段保持相同实用于个人和团体实用于个体的疾病二、护理诊断的分类（一）字母顺序排列法1973年（二）功能性健康形态分类法包括11个方面（三）人类反应形态分类法1986(四)

功能性健康形态分类法二、功能性健康形态分类法

健康感知与健康管理形态

营养与代谢形态排泄形态活动与运动形态睡眠和休息形态认知与感知形态自我感知与自我概念形态角色和关系形态性与生殖形态压力与应对形态价值与信念形态功能性健康形态FHPs：1987年，马乔里.戈登提出护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断依据和相关因素三、护理诊断的构成（一）诊断名称

简明描述护理对象健康状况现存或潜在主要以改变、障碍、缺失、无效几个特定词语描绘健康状态，无法表明变化程度

（二）定义

简单明了地表达诊断意义及与其他诊断不同处

（三）诊断依据

做出该诊断的临床判断标准

（四）相关因素

指临床或个人所造成健康状态改变或其他问题

三、护理诊断的构成护理诊断的构成Diagnosticalstandard：判断标准是一个体征或是一个症状或是一群症状及体征，也可能是危险因素这些标准是个体或团体主动表达或被观察到反应这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种主要资料，是诊断确定时必须存在的次要资料，是诊断时可能存在的四、护理诊断的陈述四、护理诊断的陈述

个体或群体健康状态以及导致这种健康状态的原因，可分为三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述3种形式称为PES公式（一）

健康问题

对健康现有的或潜在状况描述（二）

原因（相关因素）

相关健康问题或与此相关的因素或危险因素，原因常指引起该问题直接因素

（三）

症状和体征

患者身上一组症状和体征是健康问题重要特征

三部分陈述四、护理诊断的陈述二部分陈述

即PE公式，只包含诊断名称和相关因素

一部分陈述

仅包含诊断名称

四、护理诊断的陈述书写护理诊断时应注意问题

1、问题简明，简单易懂2、

一个诊断针对一组具体问题3、必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的4、确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的5、护理诊断应该为护理措施提供方向,对原因或有关因素的陈述必须详细、具体,容易理解四、护理诊断的陈述五、合作性问题定义：通过护士的观察和检测，及时发现疾病过程中的并发症

执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题五、合作性问题

合作性问题护理重点：

主要在监测和预防问题的发生和变化以及协助医生共同处理

减少并发症的出现五、合作性问题合作性问题的陈述：

通常应用“问题病因”公式所有的合作性问题都是“以潜在并发症”作为前提

六、护理诊断的思维方法和步骤护理诊断的过程：

将评估所获取的资料进行分析综合、推理判断，最终得出符合逻辑的结论的过程，包括收集资料、整理资料、分析资料和选择适宜的诊断4个步骤六、护理诊断的思维方法和步骤一、收集资料收集资料的重点在于确认患者目前和既往的健康状况、对治疗和护理的反应，潜在健康问题的危险因素等二、整理资料（一）资料的核实收集资料是否真实、准确，在资料收集后需要对资料进行核实1、核实主观资料需要用客观资料对主观资料进行核实2、澄清模糊不清的资料进一步询问患者，以确认和补充新的资料六、护理诊断的思维方法和步骤二、整理资料（二）

资料的分类1、戈登的11个功能性健康形态分类2、按马斯洛的需要理论分类生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊重的需要、自我实现的需要5个方面六、护理诊断的思维方法和步骤

三、分析资料（一）

找出异常对资料进行分析时，可根据所学知识按FHPs模式检查每一个功能形态，并与正常相比较，以发现异常（二）找出相关因素和危险因素

发现异常后进一步寻找引起异常相关因素危险因素是指患者目前虽处于正常范围内，但存在着使其向异常转化的因素六、护理诊断的思维方法和步骤四、选择护理诊断护士应将分析资料时所发现的异常情况与FHPs各形态下所属的护理诊断依据进行比较提出可能的护理诊断，然后寻找这些资料与可能的护理诊断的已知指标之间的相似性但在做出明确的护理诊断前，应考虑其他护理诊断可能性通过进一步收集资料，予以排除或否定六、护理诊断的思维方法和步骤课堂小结通过对收集的资料进行分析，认识护理诊断，引出护理诊断的分类、构成、陈述方式、以及思维方法和步骤。第九章护理病历的格式与内容湖州师范学院董颖

健康评估

（HealthAssessment）一、护理病历首页

二、护理诊断项目表

三、护理病程记录

四、健康教育计划

护理病历在格式上不但体现了医学的生物-心理-社会医学模式，还突出了以患者为中心、以解决问题为导向的护理程序基本要求

目前，我国护理病历的书写主要限于住院患者，其内容主要包括护理病历首页（入院评估）、护理诊断项目表、护理记录和健康教育指导一、护理病历首页

护理病历首页是患者入院后第一次进行的系统的健康评估记录，其内容包括一般情况、健康史、身体、心理社会评估及有关的辅助检查结果等一般要求患者入院后24h内完成病历书写方式有表格式、填写式和混合式三种，其中以混合式最常用。目前应用最多的是以表格式为住，填写式为辅的患者入院评估表。二、护理诊断项目表

护理诊断项目表是适应系统化整体护理产生的，可代替责任制护理阶段的计划护理单。护理计划单是护理人员为患者在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。其内容包括确立护理诊断/合作性问题的时间及名称、护理目标、护理措施、停止时间和效果评价。由于重复书写，随之被“护理诊断项目表”代替。项目表的内容只包括：开始时间/签名、护理诊断/问题、护理目标、问题解决时间/签名、评价等部分三、护理病程记录

护理病程记录或护理记录单是执行计划，实施护理措施后填写的，记载着患者动态性、连续性病情变化及对护理措施的反应、评价和根据病情调整护理计划的建议。护理病程记录的书写要求重点突出，简明扼要，保持记录的连续性、系统性、针对性，能反映出护理效果（一）首次护理记录（入院护理记录）记录患者入院第一天的情况，包括：①患者一般情况、心理状态；②目前的主要症状、体征及有关辅助检查结果；③治疗原则及诊治方案；④当天要解决的护理问题及所采取的护理措施；⑤入院宣教情况。首次护理记录要求必须在当日（夜）负责护士下班前完成，书写要求重点突出简明扼要护理病程记录（二）一般护理记录

内容包括：患者的主观资料、客观资料、主要护理诊断、护理计划、护理措施及效果评价

护理病程记录（三）转科记录

患者住院期间出现其他科情况时需转科。转入其他科时，应由原科护士写转出记录。内容包括主要病情、护理诊断、护理措施及其效果、转科理由、注意事项及签名。由接收护士写转入记录，转入记录与首次护理记录相似护理病程记录（四）出院小结

出院小结是一种总结性评价护理质量的方法内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病房、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果。护理病程记录四、健康教育计划

健康教育计划是一项教育干预。制定健康教育计划，首先要评估患者的健康需要，即评估患者需要我们解决哪些健康问题，其次要分析造成患者健康问题的原因或危险因素是什么？再次是要分析和确定影响健康相关行为的因素课堂小结

本篇由护理病历入手，引出书写护理病历的要求、常用格式及填写内容。一份完整的护理病历包括：护理病历首页、护理诊断项目表、护理病程记录、健康教育计划。掌握书写要求，熟悉格式与护理病程记录，是学习《护理病历书写》的基本要求护理计划单病情要点

疾病观察要点护理计划

护理计划单病情要点

头昏、头痛、腰酸

眼睑浮肿一月余，血压增高22.7/13.3kPa尿常规异常：尿蛋白++，

WBC3～5，RBC2～4/HP，贫血：Hb83g/L。肾功能异常：BUN30.7mmol/L(86mg/dl)

Cr415.5μmol/L(4.7mg/dl)

护理计划单疾病观察要点1.观察生命体征变化，随时注意神志变化。

2.注意双眼睑及下浮肿情况

3.注意患者尿量、色泽及性质

4.观察药物的疗效及不良反应护理计划单护理计划

1.病人一般情况尚可二级护理，生活上协助料理。病情如发展，改一级护理

2.患者轻度浮肿，肾功异常，应限制钠盐摄入，予低盐普食。定期测体重，至少每周一次。

3.正确记录出入量，特别注意尿量的记录

4.及时留取及送检各种血、尿标本

5.加强皮肤护理

6.随时注意病情变化，及时报告医师7.重视心理护理护士

郭英

护士长

沈宝红护理病程记录1992-3-16

16:00患者头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿，尿常规异常一月余，曾在他院就医，诊断为慢性肾炎。经治疗，病情略有缓解，但尿常规始终异常而来我院门诊检查肾功：BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L，尿常规：蛋白++，WBC3～5.RBC2～4/HP，Hb83g/L。拟诊为慢性肾炎，肾功能不全，入院治疗。入院后一般情况尚可，自诉尿量每日1000～1800ml，血压22.7/13.3kPa。予二级护理、低盐饮食及对症治疗