痞满(中医内科学)

痞满卢老师【学习目标】知识要求1.掌握痞满的辨证要点、常见辨证分型及治疗。2.熟悉痞满常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。3.了解痞满的源流、痞满的演变与预后。技能要求1.能够对痞满患者的常见证型进行辨证论治。2.能够熟练地为痞满患者开展预防与调护指导。案例导人余某，男性，32岁。因“胃腕部痞满不适2年，加重10天”于2014年11月5日来诊。患者自述2年前无明显诱因开始出现胃肮部痞满不适、胸胁胀满、恶心暧气、纳呆神疲、大便澹。曾在当地医院行胃镜检查，提示“慢性浅表-萎缩性胃炎”。间或在门诊口服中西药物治疗，症状时轻时重。近10天来因工作关系，心情抑郁，胃肮部痞满加重，但按之稍舒，伴神疲乏力、不思饮食、大便澹薄，舌淡，苔薄白，脉沉弦。问題与思考：1.中医诊断为何病证？当辨为何证？2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调护？【概述】概念痞满是因外邪、饮食、情志等因素，导致中焦气机不利，脾胃升降失职，临床出现以自觉心下痞塞、胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下是指胃脱部，以胃腕部出现上述症状的痞满，称为心下痞，又可称胃痞。本项目主要讨论胃痞。历史沿革《内经》最早对痞满有记载，称之为“痞”“痞塞”“痞膈”等，认为其病因以饮食不节、起居不适和寒气为患等为主。痞满病名首见于《伤寒论》，张仲景在《伤寒论》中明确指出“满而不痛者，此为痞”，又创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。隋代巢元方《诸病源候论诸否候》指出：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”元代朱震亨《丹溪心法痞》将其与胀满作鉴别，指出：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”明代张介宾《景岳全书痞满》将痞满分为虚实论治，对后世痞满诊治颇有指导意义。西医范围痞满的临床表现与西医学的慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，这些疾病若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本病内容辨证论治。【病因病机】痞满的外因为感受外邪，内因为内伤饮食、情志失调等，导致中焦气机不利，脾胃升降失职而发病。1.常见病因外感六淫，表邪入里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃腕，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。(1)感受外邪暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。(2)内伤饮食抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，引起痞满；或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，而生痞满。(3)情志失调2.病机概要(1)基本病机：中焦气机不利，脾胃升降失职。(2)病位：在胃，与肝、脾密切相关。(3)病理性质：有寒、热、虚、实之分，临床常虚实夹杂，寒热错杂，或痰瘀兼见。(4)病机转化：初病多实，久病则多由实转虚，形成虚证或虚实夹杂，还可导致脉络瘀滞，血络损伤。【诊断与鉴别诊断】1.诊断依据(1)临床表现1)主症：胃肮痞塞，满闷不适，触之无物，按之柔软，压之不痛，望无胀形。2)次症：可伴有暧气、恶心呕吐、肠鸣腹泻等症状。(2)病史1)病史特征：发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。2)诱发因素：多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。(3)相关检查1)电子胃镜、上消化道钥餐造影：可诊断慢性胃炎，并排除溃疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。上消化道锐餐可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等。2)胃肠动力检测：如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。3)幽门螺杆菌(Hp)检测：可查是否为Hp感染，慢性胃炎常为阳性。4)B超、CT检查：可鉴别诊断肝胆疾病及腹水等。2.病证鉴别(1)痞满与胃痛痞满与胃痛病位同在胃脘部。胃痛痞满主症以疼痛为主以满闷不适为主病势痛势多急起病较缓有无疼痛压之可痛压无痛感(2)痞满与鼓胀痞满与鼓胀均为自觉腹部胀满的病证。鼓胀痞满主症腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露自觉满闷不适，外无胀形病位在大腹在胃脘触诊按之腹皮绷急按之柔软(3)痞满与胸痹均可有脱腹不适。胸痹以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼腕腹不舒。痞满则以脱腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。(4)痞满与结胸痞满与结胸病位皆在腹部，然结胸以心下至小腹硬满而痛、拒按为特征；痞满则以满而不痛、手可按压、触之无形为特点。【辨证论治】1.辨证要点(1)应首辨虚实实痞虚痞临床表现痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力饥饱均满，食少纳呆，大便清利，舌淡苔白，脉虚无力病因病机外邪犯胃，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调脾胃气虚，无力运化；胃阴不足，失于濡养(2)次辨寒热痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。2.治疗原则行气除痞消满。根据其虚、实及者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。祛邪则视其具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法；扶正重在健脾益胃、补中益气，或养阴益胃。3.分证论治实痞虚痞饮食内停证证候脱腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按；暧腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，臭如败卵；舌苔厚腻，脉滑。审证求机本证的病证特点为脱腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，暧腐吞酸；基本病机为饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。治法消食和胃，行气消痞。方药保和丸加减：山楂、神曲、莱服子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘。临床运用①食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽；②腕腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔；③食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实，或用枳实导滞丸；④兼脾虚便澹者，加白术、扁豆等或用枳实消痞丸消痞除满、健脾和胃。痰湿中阻证证候肮腹痞塞不舒，胸膈满闷；头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，大便不爽，小便不利；舌苔白厚腻，脉沉滑。审证求机本证的病证特点为脱腹痞塞、胸膈满闷、眩晕呕恶、身重困倦；基本病机为痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。治法除湿化痰，理气和中。方药二陈平胃汤加减：制半夏、苍术、蕾香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草。临床运用①痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤；②气逆不降，暧气不止者，加旋覆花、代赭石、枳实、沉香等；③痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；④兼脾胃虚弱者加用党参、白术、砂仁健脾和中。湿热阻胃证证候肮腹痞闷，或嘈杂不舒；恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少；舌红苔黄腻，脉滑数。审证求机本证的病证特点为脱腹痞闷、舌质红苔黄腻；基本病机为湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法清热化湿，和胃消痞。方药泻心汤合连朴饮加减：大黄、黄连、黄苓、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、梔子、豆豉。临床运用①恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花；②纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽；③嘈杂不舒者，可合用左金丸；④便澹者，去大黄，加扁豆、陈皮等。肝胃不和证证候脱腹痞闷，胸胁胀满；心烦易怒，善太息，呕恶暧气，或吐苦水，大便不爽；舌质淡红，苔薄白，脉弦。审证求机本证的病证特点为脱腹痞闷、胸胁胀满、心烦易怒、善太息；基本病机为肝气犯胃，胃气郁滞，胃失和降。治法疏肝解郁，和胃消痞。方药越鞠丸合枳术丸加减：香附、川萼、苍术、神曲、梔子、枳实、白术。临床运用①气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴等，或用五磨饮子加减；②郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄苓等；③呕恶明显者，加制半夏、生姜等；④暖气甚者，加竹茹、沉香等。实痞虚痞脾胃虚弱证证候肮腹满闷，时轻时重，喜温喜按；纳呆便澹，神疲乏力，少气懒言，语声低微；舌质淡，苔薄白，脉细弱。审证求机本证的病证特点为脱腹满闷、喜温喜按、纳呆便澹、神疲乏力；基本病机为脾胃虚弱，健运失职，升降失司。治法补气健脾，升清降浊。方药补中益气汤加减：黄芷、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。临床运用①胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴；②四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜，或合用理中丸；③纳呆厌食者，加砂仁、神曲；④舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤。胃阴不足证证候肮腹痞闷，嘈杂，饥不欲食；恶心暧气，口燥咽干，大便秘结；舌红少苔，脉细数。审证求机本证的病证特点为脱腹痞闷、饥不欲食、口燥咽干、舌红少苔；基本病机为胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。治法养阴益胃，调中消痞。方药益胃汤加减：生地黄、麦冬、沙参、玉竹、冰糖、香外临床运用①津伤较重者，可加石斛、天花粉；②腹胀较著者，加枳壳、厚朴花；③食滞者，加谷芽、麦芽；④便秘者，加火麻仁、玄参等。【预防与调护】1.饮食调摄应节制饮食，注意饮食卫生，饮食宜清淡，勿暴饮暴食，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。2.精神调摄应保持乐观开朗、心情舒畅。3.起居调摄慎起居，适寒温，防六淫，并注意腹部保暖。4.运动调摄应适当参加体育锻炼，増强体质。【结语】痞满是临床上常见的病症，以胃脱痞塞、满闷不痛，按之软而无物，外无胀形为主要表现。病发于胃腕，责之于肝脾，形成原因有食、气、痰、湿、热、虚等方面，病理改变以中焦气机不利，脾胃升降失宜为主。初病多为实证，久病不愈则耗气伤阴而为虚证，但临床上常表现为本虚标实、虚实寒热夹杂之证。临证治疗以调和脾胃、行气消痞为基本治则。本病病情多迁延反复，只要坚持治疗，注意饮食、情志的调摄以及体育锻炼，一般预后较好。复习思考1.痞满的临床特征是什么？如何辨别痞满的虚实证候？2.试述痞满的基本病机、病理性质、治则治法。3.痞满实证与虚证的治疗有何不同？病案分析赵某，男，24岁。1985年9月24日初诊。患者1个月来胃脱胀满，食后益甚，胃腕灼热，泛酸，暧气频频，纳物一般，大便尚调。脉弦滑，舌质稍红，苔白腻兼黄。证属饮食不节，中焦失运，治以消导调中。处方：木香10g,枳壳10g,槟榔10g,陈皮10g,生赭石10g,旋覆花10g,焦六曲10g,厚朴10g,马尾连8g,吴茱萸施，茯苓皮30g,砂仁5卽二诊：9月28日。药尽4剂，胃腕灼热、泛酸已平，脱胀暧气均缓。舌如前。再为消导运中，以前方变通。上方去马尾连、吴茱萸，加白术10g,冬瓜皮30g,太子参15三诊：10月4日。药又进4剂，诸症续减而未尽除。近因饮食未和，时感恶心。脉仍弦小，舌质略红，苔白腻，稍兼黄。仍本前法，佐清化