精神病人三方监管协议书范文

精神病人三方监管协议书范文

甲方（监护人）：_______________________

身份证号码：_________________________

联系电话：_________________________

地址：_____________________________

乙方（精神病人）：_________________

身份证号码：_________________________

联系电话：_________________________

地址：_____________________________

丙方（医疗机构）：_________________

法定代表人：_________________________

联系电话：_________________________

地址：_____________________________

鉴于：

1.乙方因患有精神疾病，需要进行长期治疗和监护。

2.甲方作为乙方的法定监护人，愿意承担对乙方的监护责任。

3.丙方作为专业的医疗机构，愿意为乙方提供必要的医疗服务和监护。

为了确保乙方的合法权益，维护社会公共利益，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、公平和诚信的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条监护责任

1.甲方作为乙方的法定监护人，负责乙方的日常监护工作，包括但不限于乙方的生活照料、医疗护理、心理辅导等。

2.甲方应确保乙方接受必要的医疗治疗，并配合丙方做好乙方的医疗监护工作。

3.甲方应定期向丙方报告乙方的健康状况和治疗进展。

第二条医疗服务

1.丙方应为乙方提供专业的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复训练等。

2.丙方应根据乙方的病情变化，及时调整治疗方案，并通知甲方。

3.丙方应保证乙方的医疗安全，防止乙方发生自伤、自杀等危险行为。

第三条费用承担

1.甲方应承担乙方的医疗费用，包括但不限于诊疗费、药品费、住院费等。

2.甲方应按照丙方的规定，按时支付相关费用。

3.如甲方无力承担乙方的医疗费用，丙方应根据实际情况，提供必要的医疗救助。

第四条信息保密

1.甲、丙双方应对乙方的个人信息和医疗信息予以保密，不得泄露给无关第三方。

2.甲方如需将乙方的医疗信息提供给其他医疗机构或个人，应事先征得乙方的同意。

第五条协议变更和解除

1.本协议的任何变更和解除，应经甲、乙、丙三方协商一致，并以书面形式确认。

2.如乙方的病情发生重大变化，需要变更监护人或医疗机构，应提前通知其他两方，并协商解决。

第六条违约责任

1.如甲方未履行监护责任，导致乙方的合法权益受损，甲方应承担相应的法律责任。

2.如丙方未提供必要的医疗服务，导致乙方的病情恶化，丙方应承担相应的法律责任。

第七条争议解决

甲、乙、丙三方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向丙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

1.本协议自甲、乙、丙三方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_______________________

日期：____年__月__日

乙方（签字）：_______________________

日期：____年__月__日