护理学本科专业学生临床实习护理病历 医疗病历

医疗病历

昆明医科大学护理学本科专业学生临床实习医疗病历姓名:出生地:云南省昆明市性别:男职业:农民年龄:68岁入院日期:2021-01-0509:32民族:汉族记录时间:2021-01-0511:05婚姻:已婚病史陈述者:患者本人【主诉】：咳嗽伴喘息20天。【现病史】：患者20天前无明显诱因出现咳嗽,干咳无痰,夜间明显,同时,在上述基础上出现运动后气促症状,休息后可缓解,伴双下肢水肿,无咯血、有右侧胸痛症状。无胸闷、心悸,无发热、盗汗、乏力,无头晕、头痛,无尿频、尿急、尿痛,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,未予处理,现患者为求进一步治疗,于今日至我院就诊,门诊以肺炎"收住院。病程中患者饮食、精神、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。【既往史】：有"右侧胸骨骨折"外伤史20余年,已好转,未行手术治疗;最一个月测血压190/90mmHg,未诊断,自行服用降压药(具体不详);否认"糖尿病、冠心病"病史,否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病病史,否认手术、输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。【个人史】：出生于云南省昆明市并长期居住于此。否认近期疫区及流行病区接触史,否认工业毒物及放射性物质接触史。否认吸烟史、饮酒史;否认冶游史。【婚育史、月经史】：24岁结婚,育有2女1子,子女均体健,配偶体健。【家族史】：父母已故,死因不详,有兄弟姐妹4人,均体健,否认家遗传病及传染病病史。以上情况记录属实。签名：与患者关系：【体格检查】体温36.5℃,呼吸22次/分,脉搏65次/分,血压140/70mmHg,体重70kg。【一般情况】：发育正常,营养中等,意识清楚,对答切题,体位自主,慢性病容,查体合作,正常步态。【皮肤黏膜】：皮肤粘膜色泽无苍白,无发绀,无黄染,无皮疹,无出血点,无瘀斑,无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,皮肤弹性可。温度及湿度正常。【淋巴结】:全身浅表淋巴结未触及肿大。【头部五官】：头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,瞳孔(左3.0/右3.0mm),对光反射存在，眼球运动正常,耳听力正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,无鼻翼煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿。咽不充血,扁桃体不大,舌居中,声音无嘶哑。【颈部】：颈软,颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动。气管居中,肝颈静脉回流征阳性。【胸部】：桶状胸,胸部无压痛,胸壁静脉无曲张,乳房无畸形、红肿,未触及包块。【肺脏】：视诊：胸廓对称呈桶状,双侧肋间隙增宽;触诊：双侧呼吸动度及触觉语颤减弱,未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈过清音,双肺下界位于锁骨中线,胶中线,肩胛下角线第7、9、11肋间,双肺下界移动度为4cm；听诊：呼吸22次/分,双肺呼吸音低,双下肺未闻及干湿性啰音,未闻及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导减弱。【心脏】：视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm,搏动范围2.0cm,剑下可见心脏搏动;触诊:心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm,无抬举感,无震颤,无心包摩擦感；叩诊:心浊音界向左下扩大；听诊:心率65次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。周围血管征:无水冲脉,无毛细血管搏动征,无枪击音,无杜氏双重杂音。无脉搏短绌,无交替脉。【腹部】：视诊:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,未见手术瘢痕触诊:腹柔软,无压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脏剑下、右肋下均未触及,胆囊未触及,莫菲氏征阴性,脾脏未触及,双肾未触及,肝颈静脉回流征(-),季肋点无压痛,输尿管点无压痛;叩诊:腹部叩诊鼓音,肝浊音界正常,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性；听诊;肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。【肛门直肠、外生殖器】：未见异常【脊柱、四肢】：脊柱无畸形,无侧弯,无压痛,无叩痛,活动度正常,无杵状指(趾),四肢关节无红肿。双下肢无浮肿,无静脉增粗、迂曲。【神经系统】：【生理反射】:存在；【病理反射】:未引出；【脑膜刺激征】:阴性。【专科检查】：口唇轻度发绀,桶状胸,双侧肋间隙增宽,双侧呼吸动度及触觉语颤减弱,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈过清音,双肺下界位于锁骨中线,腋中线,肩胛下角线第7、9、11肋间,双肺下界移动度为4cm。双肺呼吸音低,双下肺未闻及干湿性啰音,未闻及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导减弱。【辅助检查结果】：202101-04日胸部平扫:1,右肺上叶尖段、后段及左肺上叶实后段班片状渗出灶，炎性病变可能，建议治疗后复查:2、双肺问质性改变:双肺肺气肿:3、双肺多发实性结节灶，建议常规复查:左肺上叶尖后段钙化结节:4、纵隔内多发肿大淋巴结显示:5.主动脉、左右冠状动脉管壁钙化:6、双侧胸腔少量积液。入院诊断：1.肺炎2.双肺肺气肿