2023年肛肠科优势病种中医诊疗方案

2023年肛肠科优势病种诊疗方案

痔的诊疗方案

痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠

下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是

最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增

高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医

学中“痔”的范畴。

一、诊断

（一）诊断依据：

1、病症

间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也

可表现为手纸染血。

脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手

托回或卧床休息才可复位，严峻者下蹲、步行、咳嗽时都可

脱出。

肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。

肛门苦痛有肛门水肿或血栓形成者，可消灭肛门疼

痛。

2、体征

肛门视诊需承受卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可

见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。

直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有

无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。

肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，外表充

血糜烂或呈灰白增厚。

3、痔的分类

依据痔的所在部位不同分为三类。

1、内痔位于齿线上方，外表为直肠粘膜所掩盖，常见于

左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，

无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行

回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手关心才能回纳。四期

内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又马上脱出。

2、外痔位于齿线下方，外表为肛管皮肤所掩盖，可分三

种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压

增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下

有血栓形成。

3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。

(二)中医证侯分类

(1)风伤肠络

证侯：便血色鲜红，滴出或喷射状，量较多，肛门瘙痒，口

燥咽干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

(2)湿热下注

证侯：便血色鲜红，痔核脱出肛门外或肿痛糜烂，有渗

液，肛门灼热、潮湿，或伴大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，

脉滑数。

(3)气滞血瘀

证侯：内痔脱出嵌顿，外表紫暗糜烂，苦痛猛烈，肛门

紧缩，大便密结、小便不通，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉

涩或弦。

(4)脾虚下陷

证侯：痔核脱出，不能回纳，肛门坠胀，气短神疲，面

色无华，排便乏力，纳呆，舌质淡，苔白，脉细弱。

(三)鉴别诊断

1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠

痔相鉴别

钩肠痔便血色鲜红，多为粪便外表、手纸带血，也

可表现为少量滴血，伴肛门灼热苦痛或典型的周期性苦痛，

肛管前前方可见丛行溃疡或裂痔。

锁肛痔大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状

转变。直肠指检可触及外表不平，质地较硬的肿块。内窥镜

检查可见肿物呈菜把戏，外表糜烂，质脆，触之易出血。病

理学检查多为腺癌。

悬珠痔便血多为粪便外表带血或粘液，一般无滴血

或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地松软肿物，活动度大。

病理学检查多为腺瘤。

2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别

脱肛脱出物呈环状，色淡红，外表光滑，一般不出

血。

（四）常见并发症

包括贫血、嵌顿性内痔等。

二、治疗

（一）一般治疗

保持大便通畅增加纤维素性食物，多饮水

避开劳累，保证充分的睡眠。

（二）中医治疗

1、分证论治

（1）风伤肠络证

治法：清热凉血疏风。

代表方剂：凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。

常用药物：槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄苓、

防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。

（2）湿热下注

治法：清热渗湿止血。

代表方剂：止痛如神汤、脏连丸合草碗渗湿汤、龙胆泻

肝汤。

常用药物：黄苓、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、

地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。

(3)气滞血瘀

治法：活血祛瘀、行气止痛。

代表方剂：血府逐淤汤、红花桃仁汤。

常用药物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、

枳壳、黄柏、甘草。

(4)脾虚气陷

治法：补气升陷。

代表方剂：补中益气汤。

常用药物：黄芭、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。

2、中成药

(1)痔炎消冲剂每日3次，每次1包，冲服，适用于湿

热下注证或风伤肠络证。

(2)补中益气丸每日3次，每次10克，内服，适用于

脾虚气陷证。

3、其他疗法

(1)熏洗法：常用方剂：苦参汤，用药液适量先熏肛门，

待药液温度适中后，再坐浴泡患处，每日1~2次，每次15

分钟。

(2)外敷法：痔瘦消炎膏，马应龙麝香痔疮膏。用药膏或

药散直接敷布患处，每日1~2次。

(3)塞药法：马应龙麝香痔疮栓纳入肛内，每日1~2次。

(三)手术治疗

1、手术指征

病症反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和

生活者。

2、术前处理

（1）术前检查血、尿常规，凝血四项、两对半、梅毒、

艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X

线透视或照片。

（2）普鲁卡因皮试

（3）术前2小时用温等渗盐水500-1000ml灌肠。

（4）肛周皮肤剃毛，清洁肛门。

（5）必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠O.lgo

3、体位

侧卧位或截石位。

4、麻醉

可选择局部浸润麻醉、能管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。

5、手术方式

内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低

温等离子消融术。

外痔：多承受剥扎术。

混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、

低温等离子消融术。

6、术后处理

(1)术后每日或每次大便后用苦参洗剂熏洗坐浴。

(2)每日中药换药1至2次

7、术后并发症的处理

①肛门苦痛可选用曲马多片100mg口服或局部用潮湿

烧伤膏。

0尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠

内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要留意观看有无创

面出血。可利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排

尿。用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。

针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。经使用以上

方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴

留病症明显者，可导尿。

0排便障碍

药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如麻润肠丸，一

清胶囊等。灌肠疗法：可用生理盐水500ml或开塞露2〜3只

灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。

@肛缘水肿

用中药清肛消痔洗剂熏洗，痔疮消炎膏外敷

0肛门狭窄

轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重

度狭窄者，需手术治疗。

(四)、护理：辩证施护

(1)实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。

病室室温宜偏凉，宜卧床休息，避开劳倦。饮食以清淡

易消化食品为主，避开辛辣刺激性食品，口服中药宜偏凉。

(2)虚证：脾虚气陷

病室宜保温，空气宜流通，保持乐观向上情趣，饮食予

以甘温补气食品。

(五)、难点分析

1、环状内痔、混合痔

由于各痔核间分界不显，在结扎时两痔核间必需保存粘

膜至少1.0厘米，各痔核在不同一水平，以免术后肛门狭窄。

2、环状外痔切除时，不能将肛缘全部皮肤切掉，这样创面

较大不利于愈合，且简洁肛门狭窄，解决方法是在切除外痔

时，将明显痔核切掉形成V字形切口，两痔核间保存正常皮肤

1.0厘米。再将痔核皮肤沿肛缘弧形剪开，剔除皮下静脉丛,

切除多余皮肤，将创缘用“0”号丝线对边缝合，7天拆线。

三、疗效标准

1、治愈：手术结扎线脱落，患者无发热，创面无渗处，无

水肿，肛门无狭窄，肛门功能正常。

2、好转：便后无肿物外突、苦痛，无便后出血。

3、未愈：便后肿物嵌钝肛门，苦痛，时有便后出血。

单病种把握指标力争到达以下标准：

出入院诊断符合率：100%

手术前后诊断符合率：100%

临床与病理诊断符合率：100%

治愈率：99%

好转率：1%

未愈率：0

死亡率：0

中医治疗率：95%

抗生素使用率：50%

肛痿的诊疗标准

肛瘦又谓肛门直肠痿，是指肛管或直肠与肛门四周邻近

组织因病理性缘由所形成的不正常通道，多继发于肛门和直

肠四周脓肿。以反复肛旁流脓、苦痛、瘙痒为临床特征。中

医学称“肛瘦”或“月工漏”。

一、诊断

(一)诊断依据

1、病症

(1)有肛门直肠四周脓肿病史。

(2)具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典

型的病症。

2、体征

肛旁有一个或多个瘦口于肛管相通。肛门四周有外口与

瘦道直通，或肛门四周的外口借隧道与直肠内口相通，外口

四周皮肤可见红斑、丘疹。

3、肛瘦分类

(1)按病原分类

化脓性肛疹：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡

萄球菌等细菌感染引起。

结核性肛瘦：由结核菌引起。

(2)按病变程度分类

单纯性肛屡

1、低位单纯性肛屡：只有一条管道，且位于肛管直肠环

以上。

2、高位单纯性肛屡：只有一条管道，穿越肛管直肠环或

位于其上。

简洁性肛瘦

1、低位简洁性肛屡：具有2条以上管道，位于肛管直肠

环以下，且有2个以上外口或内口。

2、高位简洁性肛瘦：具有2条以上管道，位于肛管直肠

环以上，且有2个以上外口或内口。

3、马蹄形肛瘦：瘦管环形，外口在肛门部两侧，内口多

在截石位6点或12点处。

〔二)中医证侯分类

(1)、湿热下注

证侯：肛周屡口常常溢脓，脓质粘稠，色黄或白，局部

红肿热痛明显，纳呆少食，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌

红，苔黄，脉弦或滑。

(2)、正虚邪恋

证侯：肛周屡口常常流脓，脓液质地淡薄，肛门隐隐作

痛，痿口时溃时合，神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡,

苔薄，脉濡。

(3)、阴液亏虚

证侯：肛周外疹口凹陷，瘦口四周皮肤颜色晦暗，脓液

清稀，炒热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红苔少或

无苔，脉细数。

(三)鉴别诊断

1、蟋蛀拜

瘦管在皮肤和皮下组织，范围广而瘦口多，呈布满性或

结节状。瘦道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素冷静。

2、肛周萍和拜疮

初起局部消灭红、肿、痛的小结节，以后渐渐肿大，呈

锥形突起。数口后，结节中心组织坏死而变软，消灭黄白色

脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸

证便渐渐消逝而愈。假设多个疗肿同时发生，形成瘦管，病变

表浅，不与肛门相通。

3、舐尾部脓肿

是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于

能骨前直肠后间隙。多在青春期20-30岁发病。其鉴别要点

是：囊肿常有能尾部胀痛，其瘦口多在臀中缝或四周，距肛

缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向疼口延长，瘦口陷入，

不易闭合，假设囊肿较大，直肠指检时可觉察能前膨隆，可触

到囊肿物，外表光滑，界限清楚，探针检查可向舐骨前肛门

前方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。

4、锁肛痔

肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成屡管，但其特点是肿块

坚硬呈菜把戏，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症

状。结合病理检查可确诊。

（三）常见并发症

包括肛屡并发感染等。

二、治疗

（一）一般治疗

要留意休息和养分，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，

保持肛门清洁。

（二）中医治疗

1、分证论治

（1）湿热下注

治法：清热利湿。

代表方剂：二妙丸、草薜渗湿汤、龙胆泻肝汤。

常用药物：黄柏、苍术、金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、

革薜、茯苓、龙胆草、桅子、车前子、白术、茵陈等。

（2）正虚邪恋

治法：扶正祛邪。

代表方剂：十全大补汤、托里消毒饮。

常用药物：黄芭、当归、穿山甲、皂角刺、川穹、党参、白

术、茯苓、白芍、熟地黄、甘草。

（3）阴液亏虚

治法：养阴清热。

根本方剂：青蒿鳖甲汤加减

常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。

2、中成药

（1）痔炎消冲剂每次1包，每日3次

（2）金黄膏外敷

（三）手术疗法

1、适应症

凡确诊为肛痿而无手术禁忌症者。

2、禁忌症

（1）伴有严峻心、肺、肝、肾疾患及血液病者。

（2）妊娠头3个月及临产期孕妇。

3、术前预备

（1）试验室和理化检查：血、尿、大便常规、血型、凝血

功能、空腹血糖、梅毒、艾滋病、两对半、丙肝、心电图、胸

部X光线透视或照片。

（2）普鲁卡因皮试

（3）肠道预备：术前晚口服轻泻剂（麻仁润肠丸），术前2

小时用开塞露40ml塞肛通便，或1000ml生理盐水灌肠。

（4）肛周皮肤剃毛及清洁肛门。

（5）选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。

4、体位

可用侧卧位和截石位。

5、麻醉

首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或舐管麻醉，低位肛屡选

用舐管麻醉或局部浸润麻醉。

6^手术方式

可选用肛瘦切开（切除术）、肛疹切开挂术等手术方