神经系统疾病课件

神经系统疾病

第一节、概论由于神经系统解剖组织学和生理学有特殊性，在病理上也有其特殊规律。

①中枢神经系统易损性：人类神经系统是高度进化的组织，其细胞功能愈高级、愈精细，就愈容易受损，对缺氧敏感，几分钟缺氧就导致神经元死亡，且神经细胞不能再生。

②颅脑是一个密闭的空腔，脊髓腔也基本密闭的，中枢神经系统的大多数疾病引起脑组织的膨胀(如占位性病变、脑水肿等)，往往出现颅内高压，引起脑疝，危及生命。

③神经系统内局部病变往往会产生

特有的定位表现和功能障碍。例高血压基底节出血，可引起病变对侧肢体的偏瘫。

④中枢神经系统的病变不仅是器质性病变，还会产生神经和精神方面的临床表现，形成的综合征也比其他系统多。

⑤脑的恶性肿瘤极少发生颅外转移，而颅外恶性肿瘤却常转移至脑。第二节、神经系统对损伤的基本反应一、神经元新生儿有140亿以上的神经元，神经胶质细胞大约是神经元的5倍(600亿)。新生儿脑的发育并不是神经元数目的增加而是神经元突起的生长，使神经元突触数增加。

神经元病理特点：一是较隐蔽，容易被忽略；二是出现具有诊断意义的特异性形态变化。

(一)尼氏小体溶解(chromatolysis)

当神经元受到脊髓灰质炎病毒侵袭时，神经元肿胀，核偏位，尼氏小体崩解、消失

(二)华勒氏变性(wallerdegeneration)

最典型的病变发生于神经纤维被离断后，相应神经元的胞体发生中央性尼氏小体溶解，而神经纤维发生轴索不规则肿胀和串珠样变性，断裂，并崩解成髓鞘小体(mpelin)。郎飞氏节变宽、断裂、崩解为碎片，雪旺氏细胞反应性增生，少突胶质细胞增生。(三)神经元单纯性萎缩

(simpleatrophyofneuron)

神经元由于慢性代谢障碍导致神经元的渐进性变性以至死亡的过程称之。老年性痴呆以及Huntington舞蹈病的病理基础即为神经元的单纯性萎缩，通常不伴有炎细胞反应和胶质细胞增生。

(四)神经原纤维缠结(neurofibrillarytagle)

老年性痴呆时，神经原纤维增粗扭曲形成缠结。电镜下证实在较大的神经元有双螺旋缠绕的细丝缠结。(五)老年斑(Senileplaque)65岁以上老年人大脑皮层内可出现嗜银斑，在老年性痴呆数量增多，老年斑中心有由β-淀粉样物质组成的淀粉样核心。

(六)颗粒空泡变性

(granulovacuolardegeneration)

老年性痴呆病人神经元胞浆出现小空泡，内含嗜银颗粒，多见于海马的锥体细胞层。

(七)特异性包涵体(specificinclusions)

可分为胞浆内包涵体和核内包涵体二种：

胞浆内包涵体：

1.Negri小体：狂犬病的特征性病变，在海马及小脑蒲肯野

氏细胞浆内有嗜酸性小休，HE染色呈红色球形或卵圆形。

2.Pick小体：胞浆内均质性嗜碱性球状体，在海马锥体细胞最易发现，对Pick病有诊断意义。

3.Lewy小体：见于巴金森氏病，胞浆内呈同心圆性玻璃样小体，分布中脑黑质蓝斑处。

4.Lafora小体：肌阵挛性癫痫的特征性病变。大脑中央回、额叶胞浆内嗜碱性同心圆小体。核内包涵体：

病毒包涵体见于疱疹病毒、副粘液病毒、乳多空病毒等,包涵体在核内中央,HE染嗜伊红色，分布于皮层神经元及胶质细胞内如疱疹性脑炎、亚急性硬化性全脑炎、巨细胞病毒脑炎等。

(八)缺血性变神经元核固缩，胞体缩小，胞浆嗜伊红，染色增强。

(九)神经元死亡(也称神经元脱失)

包括凋亡和坏死。神经元死亡后神经元在原处消失，故又称神经元脱失。二、胶质细胞胶质细胞包括星形细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞、小胶质细胞。(一)星形细胞星形细胞是脑内主要的支持细胞。中枢神经系统损伤后星形细胞表现增生、肥大、变性、坏死，在缺氧、感染、中毒、低血糖时增生为主。(二)少突胶质细胞少突胶质细胞胞浆突包绕神经元轴索，与周围神经的雪旺氏细胞一样形成髓鞘。中枢神经系统损伤时少突胶质细胞也同样表现增生、肥大、变性、坏死。

(三)室管膜细胞巨细胞病毒可引起室管膜损伤，室管膜细胞内可见包涵体。

(四)小胶质细胞小胶质细胞来自于血液单核细胞，而不是来自神经管。作为中枢NS的吞噬细胞，当脑组织损伤后能够吞噬坏死物形成巨噬细胞称格子细胞。第三节、中枢神经系统疾病常见并发症一、脑水肿(edemaofbrain)

分为血管源性水肿和细胞毒性水肿。血管源性水肿发生于血脑屏障破坏，水分从血管进入脑间隙(间质性水肿)。细胞毒性水肿是细胞内液体增多(细胞内水肿)

实际上脑弥漫性水肿常常同时发生间质性水肿和细胞内水肿。水肿的脑变软，颅腔被肿胀的脑组织充塞。脑弥漫性水肿时，脑回变扁，脑沟变窄，脑室受压，颅内压增高，可形成脑疝。

二、脑疝(hemiatuon)1.海马沟回疝2.扣带回疝

3.小脑扁桃体疝是小脑扁桃体压向枕骨大孔，形成枕骨大孔疝，压迫脑干，影响延髓呼吸生命中枢。脑干疝常伴有中脑和桥脑出血性病变三、脑积水(hydrocephalus)

脑积水是脑内脑室系统过量的脑脊液积聚。

1.非交通性脑积水：脑室内通路阻塞引起的脑脊液积聚过多，脑室扩张，颅内高压。

2.交通性脑积水：脑室外通路阻塞(即蛛网膜下腔或蛛网膜粒阻塞)，脑室通畅而因蛛网膜颗粒或绒毛吸收障碍，称交通性脑积水。

第四节、变性疾病

(degenerativediseases)

中枢神经系统的变性疾病的特点是自发的脑和脊髓内特殊区域或全脑的进行性神经元变性。一、阿尔茨海默病

(AlzheimerAD又称早老性痴呆)

是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性疾病，起病多在50岁以后。按美国的诊断标准，上海地区60岁以上人群发病率为3.46%，65岁以上人群为4.61%。临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意识模糊等，患者通常在发病后5~6年内死于继发感染和全身衰竭。

(一)病因发病机制—不明

1.受教育程度：文盲及初小文化发病率高，受高中以上教育人群中发病率较低。突触丧失和痴呆呈正相关，人不断学习可防止突触的丢失。

2.遗传因素：约有10%患者有明显的遗传倾向大多数患者第14号深色体上基因有突变。3.神经细胞的代谢改变：淀粉样前角蛋白(APP)沉积是AD恒见的特征，其崩解产物即β-淀粉样物质是AD病人脑内神经原纤维缠结及老年斑的主要成分。

4.脂蛋白E(apoproteinE)的ε4(简称ApoEε4)

等位基因的过度表达，ApoEε4促进淀粉样原纤维的形成。

5.继发性递质改变：最主要的改变是乙酸胆碱的减少。(二)病理变化

1.肉眼观：脑萎缩明显，脑回窄，脑沟宽，病变以额叶、顶叶、颞叶最明显，脑切面可见脑室代偿性扩张。

2.镜下：

①老年斑

②神经原纤维缠结

③颗粒空泡变性

④Hirano小体为神经细胞树突近端棒形嗜酸性包涵体，生化证实大多为肌动蛋白，多见于海马的锥体细胞层。AD临床特征包括记忆和其他认知功能的进行性损害。初期症状隐袭，容易与另一种老年人常见的疾病—压抑(depression)混淆。识知损害持续5~15年恶化，导致完全失去定向力、言语及其他高级功能，死于反复支气管肺炎及其他感染。

二、巴金森病(Parkinson，sdisease)，又称特发性巴金森病或震颤麻痹(paralysisagitans)

巴金森病是一种缓慢性、进行性、累及黑质及蓝斑的一种变性疾病。多发生50~80岁。

病理变化：黑质和蓝斑脱色是本病特征性的肉眼变化。镜下可见黑质和蓝斑的神经元黑色素丧失，残留的神经细胞有Lewy小体形成，该小体位于胞浆内，呈圆形，中心嗜酸性，折光性强，边缘着色浅。

由于黑质细胞的变性和脱失，多巴胺合成减少，以致多巴胺(抑制性递质)与乙酰胆碱(兴奋性递质)的平衡失调而致病。近年用左旋多巴(多巴胺的前体)来补充脑组织中多巴胺不足或用抗胆碱能药物以抑制乙酰胆碱的作用，有一定的疗效。三、慢性进行性舞蹈病(Huntington病)

是一种累及锥体外系运动系统的遗传性、致死性疾病。特点：不随意的运动(舞蹈)及痴呆。本病为遗传性常染色体显性伴完全外显。成人期不明显。女病人往往生了孩子以后才出现症状。有关基因位于涂色体4，本病由Huntingtin基因三核苷酸反复突变所致。本病三核苷酸重复发生精子形成期，而不在卵子形成期。因此无症状的携带父亲可将本病传给后代。病理变化：脑体积小，重量减轻，往往少于1100g。

最主要特征是尾状核、壳核及苍白球萎缩。

镜下：尾状核及壳核神经元丢失，纤维性胶质增生。皮层神经元丢失与痴呆程度有关。

Huntington病发作在30~40岁开始，少数在儿童期发病。最初表现为不随意的书写运动，称choreiformmovements(舞蹈病)。早期抽搐和强直为主，神经精神障碍，包括压抑和认知障碍，发生在运动障碍之后，也可同时表现。症状进展超过15~20年。常见死因是自杀及反复感染。自杀倾向特别是在预测疾病发生前有参考价值。

四、运动神经元疾病肌萎缩性侧索硬化(amyotrophiclateralSclerosis，ALS)

通常称LouGehrig，s病。是一种累及锥体系统的上、下运动神经元，进行性变性病。病人表现有持久的进行性肌无力萎缩及痉挛。原因不明：可见常染色体显性遗传的家族。部分家族病人有过氧化物歧化酶编码基因突变。

ALS特征为脊髓脑干的前角运动神经元、脑干运动核和运动皮层神经元丢失。

镜下：脊髓脑干前角运动神经元、脑干运动核、运动皮层神经元、脊髓侧索、前索、以及大脑脚、基底桥脑、延髓锥体的袖经元丢失；运动性外周神经纤维减少，受累的骨骼肌呈神经源性萎缩。

ALS表现：

肌无力、笨拙(clumsiness)、言语困难。肌无力随时间进展伴肌萎缩及小的随意的收缩，称肌纤维自发性收缩(fasciculations)。眼外肌不累及。大多数病例有上运动神经元的痉挛，表现为深腱反射亢进及Banbinski征。平均病程在发病后5年左右，死因是呼吸衰竭、感染。

第五节、神经系统肿瘤

神经系统肿瘤包括中枢和外周神经系统的原发和继发性肿瘤。原发性中枢神经系统肿瘤包括起源于脑、脊髓和脑膜的肿瘤。外周神经系统指从脑和脊髓皮质下几厘来开始由雪旺氏细胞突起代替少突胶质细胞围绕神经轴索形成髓鞘。出颅或脊髓后形成脊神经和植物神经分布于全身各脏器。一、原发性中枢神经系统肿瘤颅内87.99%→椎管内12.1%

胶质瘤42.85%→脑膜瘤14~17%→神经鞘瘤9.5%→垂体腺瘤9%→转移瘤(一)原发性神经胶质肿瘤【胶质瘤】包括星形细胞、室管膜细胞、少枝突脑质细胞来源的肿瘤。

⒈星形细胞瘤镜下分纤维型、原浆型、肥胖型三种，前二种为良性肿瘤；肥胖型介于良恶性之间。如肿瘤细胞间变，异型性大，核深染，核分裂，血管内皮细胞增生，则为恶性肿瘤。

高度恶性的星形胶质细胞瘤称为多形性胶质母细胞瘤。肿瘤发展迅速，预后极差，多在2年内死亡。⒉少突枝胶质细胞瘤本瘤大多位于大脑白质内，以额叶最多见。多见30~50岁，男略多于女。肿瘤生长缓慢，病程可长达十余年，约1/2的患者最早的症状为癫痫或局部性瘫痪。如瘤细胞分化差，异型性明显，则生长迅速，预后不佳。免疫组化染色半乳糖苷酶、碳酸苷酶同功酶C、CD57、和碱性髓鞘蛋白(MBP)呈阳性反应。⒊室管膜(细胞)瘤起源于室管膜细胞及其下胶质层的肿瘤。大多见于儿童或青年，2/3儿童肿瘤发生于10岁以下。瘤组织呈胶冻样外观，灰紫色，质脆，境界清晰，以致有时在手术时可将整个肿瘤挖出。镜下：典型的室管膜细胞瘤，瘤细胞排列呈菊形团或假菊形团结构是本型的特点。真菊形团是瘤细胞排列成形态不一的腺腔样结构；假菊形团是指瘤组织内的小血管被一厚层淡红染的胶质原纤维所分隔，这是由瘤细胞的细长胞突形成的胶质原纤维结集及连接于血管外膜所构成。室管膜(细胞)瘤生长缓慢，存活8~10年。(二)原始神经外胚叶肿瘤【髓母细胞瘤】髓母细胞瘤占儿童颅内肿瘤的30%，本瘤大多位于小脑中线部，即从小脑蚓部发生并向周围呈浸润性生长，充满第四脑室，压迫及浸润小脑组织。肉眼：瘤结大小不一，多如鸡蛋大，类圆形。切面灰红或灰色，质软如脑髓，同质性。镜下：瘤细胞细小，排列紧密，核类圆形或短梭形，染色质呈凝结性小块。转移：通过脑脊液广泛转移，在蛛网膜下腔内形成混浊、胶冻状结节或斑块。预后：恶性程度高预后差。二、周围神经系统肿瘤

(一)神经纤维瘤由神经鞘细胞和纤维母细胞两种主要成分及少量轴索、神经束衣细胞构成的良性肿瘤。单发以躯干多见，男性稍高于女性，多在21~40岁之间。神经纤维瘤可恶变，且多为手术后复发的病例。

肉眼：皮肤神经纤维瘤体积较小，约50%不超过4cm，呈扁豆形与皮肤紧密相连。皮下小神经发生病变时，一般为结节状，少数病程长者，可相当巨大。一般无包膜，

但境界清楚。肿瘤一般为实质性。切面颜色呈均质，灰白色或灰黄色。血管丰富的呈灰红色。细胞丰富者呈鱼肉状。胶原纤维多者呈编织状或旋涡状。粘液变性明显者呈半透明胶冻样。质地韧实，略有弹性感，细胞丰富者质脆，囊性变者可呈多数微小囊或单个大囊，囊内为澄清浅黄色或暗红色液体。

镜下：神经鞘细胞是最主要成分，典型的神经鞘细胞为纤长的梭形细胞，核纤长尖细，呈波浪状，染色质深染，胞浆淡伊红色或清亮。间质多为疏松水肿样，浅蓝色。

三、脑转移性肿瘤

是指体内其他原发肿瘤经血道转移至脑、脊髓、脑膜、颅神经。颅骨的转移瘤直接扩延至脑，或瘤组织沿颅神经直接蔓延而来的肿瘤都不算在内。目前除了皮肤基底细胞癌外，所有癌肿都可能转移到脑。脑转