产科临床技术操作规范

临床技术操作规范妇科检查妇科检查（盆腔检查）(de)范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、子宫附件及其他官旁组织.其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠一腹部诊行女性生殖器官(de)视诊、触诊检查.适应证疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病(de)患者及体检中妇科盆腔检查者.禁忌证1．无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者,须经患者及家属签字同意.2．危重患者若非必须立即行妇科检查者,可待病情稳定后再施行.操作方法及程序1．器械准备一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等.2．基本要求(1)应关心体贴患者,态度严肃、语言亲切、动作轻柔；对精神紧张(de)患者更要耐心指导,使其配合.还要注意保持环境安静,保持室温和器械温度适宜.(2)男医师对患者进行检查时,需有其他医护人员在场,以减轻患者紧张心理和避免发生不必要(de)误会.(3)除尿失禁患者外,检查前应排净小便,必要时导尿排空膀胱；若须行尿液检查者应先留尿标本送检.大便充盈者应在排便或灌肠后检查.(4)每检查完一人后应更换置于臀都下面(de)垫单或纸单,以防交叉感染口(5)检查时常取膀胱截石位.患者臀部置于台缘,头部略抬高,两手平放于身旁,以使腹肌松弛.检查者面向患者,立在患者两腿之间巳尿瘘患者有时须取膝胸位.危重患者不宜搬动时可在病床上检查.(6)尽量避免在经期做盆腔检企.但若为异常出血者则必须检查.为防止感染,检查前应消毒外阴,并使用无菌手套和器械.(7)无性生活史患者禁做舣合诊及阴道窥器检查,可用示指放人直肠内行直肠一腹部诊.菪确有检企必要时,必须先征得患者及家属同意后,方可以示指缓慢放入阴道扪诊或行前述检查.(8)对疑有盆腔内病变(de)腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者,若盆腔检查不满意时,可在肌内注射哌替啶后,甚至必要时在麻醉下进行彻底(de)盆腔检查,以期作出较正确(de)诊断.(9)对一些多次盆腔检查可能促使病变发展(de)疾病,应结合其他辅助检查如B超等了解盆腔情况.3．外阴部检查观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质地变化,注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物,有无增厚、变薄或萎缩,有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕等.女性阴毛为倒三角形分布,两侧小阴唇合拢遮盖阴道外口.用右手拇指和示指轻轻分开小阴唇,暴露阴道前庭及尿道口和阴道口.注意前庭大腺及尿道口有无红肿、硬痛或脓液溢出.未婚者(de)处女膜完整未破,其阴道口勉强可容示指；已婚者(de)阴道口能容两指通过；经产妇(de)处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕.必要时还应让患者用力向下屏气,观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等.4．阴道窥器检查根据患者阴道口大小和阴道壁松弛情况,选用适当大小(de)阴道窥器.无性生活者非经本人同意,禁用窥器检查.(1)检查阴道：放松并旋转窥器,观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等；观察穹隆有无隆起或变浅.注意阴道分泌物(de)量、颜色、性质及有无臭味.若分泌物异常者应做涂片检查寻找滴虫、真菌、淋菌及线索细胞等必要时培养.还要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在.(2)检查官颈：暴露官颈后,观察官颈大小、颜色和外口形状.注意有无糜烂、出血、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等,注意宫颈管内有无出血或分泌物.同时应进行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本.5．双合诊检查者用一手(de)两指或一指放入阴道,另一手在腹部配合检查.目(de)在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织以及盆腔内其他器宫和组织有无异常.(1)检查阴道：了解阴道松紧度、通畅度和深度,注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块和触痛.(2)检查宫颈：了解宫颈大小、形状、硬度及官颈外口情况,注意有无接触性出血、有无宫颈举痛.(3)检查子宫：将阴道内手指放在富颈后方,另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平脐处,当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时,腹部手指向下向后按压腹壁,并逐渐向耻骨联合部移动,通过内、外手指同时分别抬举和按压,相互协调,即可扪清子宫(de)位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛.多数妇女(de)子宫位置一般呈前倾略前屈位.(4)检查附件：在触清子宫后,将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部,尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时,另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始,由上向下逐渐移动按压腹壁,与阴道内手指相互对合,以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛.对触到(de)肿块,应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫(de)关系以及有无压痛等.正常输卵管不能触及.正常卵巢偶可扪及,约为3cm×2cm×lcm大小可活动(de)块物,触之略有酸胀感.6．三合诊指腹部、阴道、直肠联合检查,是双合诊检查(de)补充.以一手示指放入阴道,中指放人直肠以替代双合诊时阴道内(de)两指,其余具体检查步骤与双合诊检查时相同.三合诊(de)目(de)在于弥补双合诊(de)不足,通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫(de)大小,发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、官骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官(de)关系,扪清主韧带及官旁情况以估计盆腔内病变范围,特别是癌肿与盆壁间(de)关系,以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等.7．直肠一腹部诊将一手示指伸人直肠,另一手在腹部配合检查.一般适用于无性生活史、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊(de)患者,但检查结果多不如双合诊和三合诊满意.直肠一腹部诊还可了解肛门直肠黏膜有无息肉、肿瘤等,以及妇科病变与直肠(de)关系.注意事项1．置人阴道窥器时,应先用液状石蜡或肥皂液润滑窥器两叶前端,以减轻插入阴道口时(de)不适感.但如拟做官颈刮片或阴道上1/3段细胞学检查,可改用生理盐水润滑.2．腹肌紧张时,可边检查边与患者交谈,以减轻患者紧张情绪,使其张口呼吸而使腹肌放松.3．双合诊时,两手指放入阴道后,如患者感疼痛不适时,可用一指替代双指检查.4．将手指仲人肛门时,可嘱患者像解大便一样用力向下屏气,以使肛门括约肌自动放松,减轻患者疼痛和不适感.当经上述各种处理仍无法查明盆腔内解剖关系时,应停止检查,以免继续强行扪诊徒然增加患者痛苦,可待下次盆腔检查或结合B超等辅助检查以了解盆腔情况.宫内节育器取出IUD(de)取出术和放置术同样是小手术,但有时候取出术比放置术会遇到较多(de)困难.手术不慎或未按常规操作,将会造成严重损伤、出血等并发症,如未能及时诊断和处理,后果常很严重,因此术时应予是够重视.适应证1．宫内节育器放置后因有副作用或并发症经处理无效而需取出者.2．带器妊娠时（包括宫内和官外妊娠）.3．改换其他节育方法如改为绝育时.4．已绝经半年者.5．IUD使用到期而需更换者.6．计划再生育者或不再需避孕者.禁忌证1．全身情况不良或伴有疾病急性期者暂不取,需待好转后再取.2．并发生殖道感染时,一般需先控制感染后取器,如感染不能控制者,需在大量抗生素应用同时取器.注意事项（一）取器时间1．月经净后3~7日为宜.2．因子宫出血不止而需取器者随时可取,并作诊断性刮宫,刮出物必须送病理检查（有损伤可疑时不作诊刮）.3．因月经失调而需取器者可在经前取,同时行诊断性刮宫,刮出物送病理检查.4．因带器妊娠而行人工流产时,宜同时取出IUD.根据IUD所在部位,决定先取器或先吸官.5．如改用绝育术而取器者,必须先取器后行绝育术.6．绝经半年后取器.（二）术前注意事项1．取器术前必须了解所置IUD种类,确诊IUD存在于官腔内.如见尾丝或经B型超声或X线证实.2．术前需行妇科检查,包括三合诊.随时警惕IUD异位可能.（三）术时注意事项1．带尾丝IUD可在门诊取出,取出前3日内应无性交史.取前先消毒阴道穹窿及宫颈后才能牵拉尾丝取出.2．不带尾丝(de)或尾丝消失(de)IUD应在小手术室内取.(1)遇宫口较紧者必须扩张宫口到6号或更大,不能强行取器.(2)操作必须轻柔准确,在探针或取出器进入官腔,最好一次就能获得IUD感觉,不宜在官腔内过多操作,以免增加出血而增加取出困难.(3)如遇IUD埋入内膜时,可先试刮去IUD表面内膜,常可取出.(4)如触及IUD(de)感觉不明显时（如带器妊娠人工流产取器时）不宜反复钩取,暂予观察,进一步确诊IUD位置,于下次月经净后再取.(5)疑有IUD异位（嵌顿）则不宜硬取,需按IUD异位(de)诊治原则进行.(6)取出IUD后,对其形态、完整性、质量等进行核对.(7)绝经后取器者,如官颈萎缩、官口较紧时,可于术前一周口服尼尔雌醇5mg或术前2~4h阴道穹窿置入卡孕栓(PGO5)1mg,以利官颈扩张.(8)如官颈、子宫明显萎缩,又为金属环,估计取器困难,如无临床症状,可在严密观察下不取,但需定期随访.（四）术后应做好避孕咨询,落实其他避孕措施.宫内节育器放置放置IUD虽是小手术,并发症甚少,但为非直视官腔内操作,手术数量大,若手术不慎仍可造成严重并发症,甚至危及生命.因此,要求手术者必须按照节育手术常规,严格执行,正确掌握,保护受术者健康.适应证1．育龄妇女自愿采用IUD避孕而无禁忌证者.2．特别适用于生育过一孩而不宜用其他避孕方法者.3．用于紧急避孕.禁忌证1．妊娠或可疑妊娠者.2．患有严重全身急、慢性疾病不能胜任手术者,如心力衰竭、出血性疾病、严重贫血及各种疾病急性期.3．生殖器官炎症,如外阴、阴道炎,重度官颈糜烂和急、慢性盆腔炎,包括性传播性疾病.4．原因不明阴道出血,频发月经及严重痛经,月经过多者不宜用单纯铜IUD.5．生殖器官肿瘤如子宫肌瘤、卵巢瘤等,包括宫颈刮片结果异常者.6．生殖器官畸形,如双角子宫、子宫纵隔、双子宫等.7．子宫颈内口松弛或严重狭窄或重度撕裂者,重度子宫脱垂者.8．月经期间放置者子官腔小于或大于9cm者.9．人工流产时出血多或可能有组织残留或有感染可能者暂不放置.10．产后如恶露未净或会阴伤口未愈者.11．产时或剖宫产时如有潜在感染或出血可能者如胎膜早破12h以上,产程延长、多次阴道检查、产前出血、羊水过多、双胎分娩、重度妊娠高血压综合征等不宜在胎盘娩出后即放置.12．有铜过敏史者或Wilson病者,不可放带铜IUD.注意事项（一）放置时间1．自月经周期第3日起到经净后7日内为宜.2．人工流产吸引术和钳刮术后即时放置.3．自然流产或药物流产或中期妊娠引产后已有正常转经者.4．产后42日检查（产后30~90日）.5．产时、剖宫产时胎盘娩出后（需在县以上医院）.6．剖宫产术半年后.7．哺乳期闭经者需除外妊娠.（二）IUD大小(de)选择宫腔深度宫型IUD202222或242424（三）术前注意事项1．术前详细询问病史,做好咨询,解除拟放置节育器妇女(de)顾虑.2.3日内无性交史.3．常规行妇科检查及白带检查滴虫、真菌.4．检查IUD消毒日期,过期者不能用.（四）术时注意事项1．严格执行无菌操作,进入官腔(de)器械和IUD不能按触阴道壁以防感染,术后如发生急性感染时需积极治疗感染后或同时取出IUD.2．操作轻柔,防止心、脑综合反应.3．宫颈口紧或选择(de)IUD要求扩张宫口者,应予扩张,不能勉强施行,以防宫颈口撕裂或出血.4．对放置IUD手术高危对象,如哺乳、多次或近期人工流产史、剖官产史、长期服避孕药等妇女,放置时更需查清子宫位置和倾屈度,操作轻巧,以防子宫穿孔.如术时已放入IUD而有穿孔者,切忌用取环钩取器,需立即行腹腔镜或剖腹探查取出IUD,同时应用足量抗生素,视穿孔大小行修补术.尚未放人IUD者,按一般子宫穿孔原则处理.5．放置时如感IUD未送达官腔底部,应取出重放.6．用放环叉放置环形IUD时,环叉应避开结头处.（五）术后注意事项1．宣教个人卫生,避免重体力劳动一周,禁盆浴及性交两周.2．告知所放IUD类型、可存放年限及定期随访时间.3．放置后3、6、12个月或1~3、6~9、12个月各随访一次,以后每年一次,直到取出.随访内容包括妇科检查并确定IUD位置（根据尾丝、B超或X线等）.4．如有月经异常、过期,异常出血、腹痛明显或伴发热者,应及时除外感染或宫外孕.5．有月经过多者可用以下方法处理.(1)氨甲环酸片（止血环酸）~或氟灭酸—于经前或经行即服,每日1次,共5日,连续2~3周期.(2)加用氨甲苯酸(对羧基苄胺)~(或氨基己酸)静滴或静注（萄葡糖稀释后）.(3)每月补充铁剂7~10日.宫颈扩张术适应证1．原发性宫颈狭窄、粘连.2．继发性宫颈狭窄、粘连.3．为官腔手术或后装放射治疗做准备.禁忌证1．宫颈或阴道急性炎症期.2．可疑官颈恶性肿瘤.麻醉方法一般无需麻醉,必要时可选择宫颈阻滞麻醉或静脉麻醉.操作方法及程序1．常规消毒外阴、阴道.2．放置阴道窥器,暴露宫颈,消毒阴道、官颈和宫颈管,钳夹官颈前唇并向外牵拉,纠正子宫屈曲位至水平位,用探针仔细探查宫颈管方向及深度,探针通过子宫内口后,取出探针,改用官颈扩张器扩张宫颈管.3．术者持笔式持握扩张器,将扩张器轻柔地送人宫颈,至宫颈管内口1～2cm.扩张器起始大小根据患者官颈容受程度决定,一般由2～4号开始,按顺序逐步扩张致7～8号；宫颈较紧、弹性差时,可延长扩张器停留时间,不可急躁,以免导致宫颈裂伤.4．术毕取出扩张器,消毒宫颈,取出窥器.注意事项1．注意外阴阴道清洁,禁止盆浴.2．酌情使用抗生素.3．术后适当休息,禁止性生活至下次月经来潮之后.4．月经来潮后复诊,评价手术疗效.并发症1．官颈裂伤.2．官颈出血.3．感染：子宫内膜炎、盆腔炎.4．再次官颈粘连、狭窄,须再次手术.术后放置带尾丝(de)宫内节育器,可预防术后再次粘连.羊膜腔注药羊膜腔内注射利凡诺引产操作方法及程序术前排空膀胱取仰卧位.确定穿刺点,一般选在宫底下二横指,腹部最隆起部位(de)两侧.或在B超指引下选择穿刺点.以穿刺点为中心消毒并向外围扩大,半径不小于l0cm,铺无菌孔巾.以7号无菌穿刺针从选择好(de)穿刺点垂直刺入,一般经过三个抵抗（最口皮肤、肌鞘、子宫壁）后有空虚感,即进入羊膜腔内.穿刺针确切进入羊膜腔后,拔出针芯即有羊水溢出.注药先往注射器内回抽少许羊水,然后再注入药液.一般注入%(de)利凡诺液50ml(l00mg利凡诺粉末,必须用注射用水50ml稀释).拔除穿刺针,盖以无菌敷料.注意事项1．手术需在手术室或具备严格消毒环境(de)产房内进行,谨防感染.2．穿刺前必须排空膀胱以避免损伤.3．在B型超声引导下进行手术时,先B超测定胎盘位置,然后避开胎盘选择羊水较多区做穿刺,穿刺点宜在中线附近,以防因穿剌针损伤官旁血管引起内出血.4．抽不出羊水,可能因针孔被羊水中有形成分阻塞,如用有针芯(de)穿刺针则可避免；此外应注意穿刺部位、方向或深浅是否合适,往往经过调整即可抽出.5．如回抽时有血液,可能刺人胎盘,应试向深部进针,如仍有血液或穿刺时感觉刺入胎体,应另选穿刺点,穿刺不得超过3次.术毕详细填写手术记录.6．手术尽量做到一次成功,避免多次穿刺.并发症1．胎膜破裂是最常见(de)并发症,特别是在胎顶前区穿刺时更易发生.2．母体损失,少数可刺伤血管引起腹壁血肿、子宫浆膜下血肿.3．胎盘早期剥离、脐带血肿等4．.羊水栓塞.5．宫内感染.经阴道后穹窿穿刺术适应证若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起(de)内出血,盆腔炎性积液或积脓,穿刺用于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位(de)液体性质及病因.若贴近阴道后穹疑为肿瘤,性质不明,只可用此法采取标本行细胞学或组织学检查判定.操作方法及程序1．排尿或导尿后,取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位）,一般无须麻醉.2．外阴、阴道常规消毒,覆以无菌洞巾.3．用阴道窥器暴露官颈及阴道穹,再次消毒.4．用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引,充分暴露阴道后穹.5．用18号腰麻针接l0ml注射器,于官颈后唇与阴道后壁之间（后穹窿中央部）,取子宫颈平行而稍向后(de)方向刺人2～3cm,然后抽吸.若为肿块,则于最突出或囊感最显着部位穿刺.6．吸取完毕,拔针.若有渗血,可用无菌干纱布填塞,压迫片刻,待止血后取出阴道窥器.注意事项1．吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺.疑有腹水者,一般多经腹壁穿刺.2．经阴道后穹穿刺最常用于内出血及炎症,故肉眼观察更为重要.若抽出鲜血,可放置4～5min,血凝者为血管内血液,应改变穿刺部位、方向和深度；若抽出不凝血（放置6min以上确定）,则为内出血,可结合病史及体征确定诊断.若抽出为淡红色、稀薄、微浑浊,多为盆腔炎渗出液.若为脓液,则一目了然.抽取液一般有5～l0ml足供诊断用.3．应注意进针方向、深度,避免伤及子宫或直肠.宫颈活组织检查适应证1．宫颈细胞学涂片巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上者,或CCT提示CIN1～Ⅲ级者.2．官颈细胞涂片巴氏Ⅱ级或CCT示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞,经抗感染治疗后仍为Ⅱ级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者.3．官颈炎症反复治疗无效者,官颈溃疡或生长赘生物者.4．临床可疑为宫颈恶性病变、官颈特异性感染（如官颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等）,需明确诊断者.禁忌证1．急性炎症：如滴虫、真菌或细菌感染急性期.2．急性附件炎或盆腔炎.3．经期或官腔流血量较多者.操作方法及程序1．窥器暴露宫颈,用于棉球擦净宫颈黏液及分泌物,局部消毒.2．以宫颈钳固定宫颈,活检钳取材,一次钳取一小块组织,根据病情需要可以多点取材.3．创面压迫止血.若出血较多,局部填塞含云南白药带尾纱布压迫,纱布尾绳留于阴道外口,嘱患者24h后自行取出.4．标本固定于10%甲醛溶液中,多点取材时,应按取材部位分块、分瓶标记送检.注意事项1．注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变处或正常与异常上皮交界处取材,所取组织要有一定(de)深度,应包括上皮及间质,以确定间质浸润情况.2．对病变明显者,可做单点活检以最后明确诊断.对于可疑癌变者,应多点活检取材,一般取3、6、9、12点处组织,或在希勒液指引下碘不着色区或可疑部位取活体,按取材部位分块、分瓶标记送检.3．若条件允许,最好在阴道镜指导下行定位活检.4．活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞,压迫宫颈,以防出血.嘱患者24h后自行取出.如取出纱布后出血多,应立即来院急诊处理.5．若活检时出血活跃,可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或者电凝止血.估计次日取出棉塞后可能再出血者,嘱其来院由医师取出棉塞.6．嘱患者7-10d后来门诊取病理检查结果.诊断性刮宫术诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜,做病理检查以明确诊断.如须排除颈管病变时,则需分别刮取宫颈管黏膜和子宫内膜,称分段诊刮,用于子宫内膜癌和子宫颈癌(de)患者.适应证1．子宫异常出血,需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其他病变如流产、子宫内膜炎等；2．对功血或不全流产,做诊刮既可明确诊断,又可起治疗作用.3．不孕症,取内膜了解有无排卵及内膜发育情况.4．闭经,如疑有了宫内膜结核、卵巢功能失调、官腔粘连等.5．宫外孕(de)辅助诊断.禁忌证合并感染(de)妇科患者不宜立即做诊刮,应先予以抗感染再做诊刮.操作方法及程序1．排空膀胱,取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道,铺巾.2．行双合诊检查,确定子宫大小、位置及官旁组织情况.3．用窥器扩张阴道暴露宫颈,以消毒液再次消毒阴道及宫颈.4．用宫颈钳固定宫颈,用探针探测官腔深度（若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜,再探官腔）.5．用特制(de)诊断性刮匙,刮取子宫内膜.6．刮宫时,刮匙由内向外沿官腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意官腔有无变形、高低不平等.7．刮出(de)子宫内膜全部固定于10%甲醛或95%乙醇中,送病理检查.注意事项及并发症1．正确掌握诊断性刮宫(de)时间及范围.(1)了解卵巢功能：应在月经前1～2d或月经来潮24h内.(2)功能失调性子官出血：如疑为子宫内膜增生症者,应于月经前1～2d或月经采潮24h内诊刮,如疑为子宫内膜剥脱不全时,则应于月经第5～7天诊刮.出血多或时间长,则抗感染治疗并随时诊刮.(3)原发不孕：应在月经来潮前1～2d诊刮,如分泌像良好,提示有排卵；如内膜仍呈增生期改变,则提示无排卵.(4)子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12h内诊刮,刮官时要特别注意刮两侧宫角部,因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗结核药）.2．条件允许,可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为无性生活史者可酌情予以镇痛药,或采用静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉.3．阴道出血时间长者,常合并有官腔内感染,术前和术后应用抗生素预防及控制感染.如为了解卵巢功能而做诊刮时,术前至少1个月停止应用性激素.须行刮宫止血时,应尽量刮净内膜,以起到止血作用.6．放置子宫探针、刮匙做官腔搔刮时,要注意子宫位置,操作应轻柔,尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌(de)患者.7．术后根据病情予以抗生素防止感染.一般禁盆浴及性生活2周.人工流产吸引术人工流产术是用手术终止妊娠(de)方法.负压吸引术适用于孕10周以内者,可用吸管伸入官腔,以负压将胚胎组织吸出而终止妊娠.适应证1．妊娠在10周以内,要求终止妊娠而无禁忌证者.2．因某种疾病不宜继续妊娠者.禁忌证1．生殖器官急性炎症,如盆腔炎、滴虫性阴道炎、真菌性阴道炎、官颈急性炎症（治疗后方可手术）.2．各期急性传染病或慢性传染病急性发作期,或严重(de)全身性疾病如心力衰竭,血液病等（需治疗好转后住院手术）.3．妊娠剧吐酸中毒需治疗后手术.4．术前相隔4h两次体温在℃以上者.术前注意事项1．病史询问包括停经、早孕反应及既往月经史、婚育史及避孕措施,过去疾病史及目前健康状况等.2．一般体检及妇科检查包括白带常规化验,尿妊娠试验,测血压及体温.必要时作B超检查子宫及孕囊大小.必要时作血、尿常规,肝、肾功能,胸片及心电图检查.术时注意事项1．吸引术时负压≤(500mmHg).2．探针进入官腔遇有阻力,勿用暴力,以免方向不对造成子宫穿孔.3．吸宫时动作要轻巧,尤以宫角处及宫底部,防漏吸及残留.哺乳期吸官术时,因子宫鞍软,术前先用子宫收缩剂,以防子宫穿孔.4．双子宫吸官术时,两个官腔均要吸官,以防组织残留.5．有剖宫产史者,吸宫时要注意疤痕组织处,以防穿孔.6．前屈或后屈子宫妊娠,用宫颈钳夹住官颈前唇,向外向下牵拉,尽量使子宫位置变成中位.7．子宫肌瘤合并妊娠,由于肌瘤使官腔形态变形,要测准官腔长度,防止漏吸或残留.肌瘤合并妊娠吸官时一般出血量偏多,吸前及术中均可用子宫收缩药物.8．短期内两次人流者,子宫较软,术中酌用子宫收缩剂,以防子宫穿孔.术后注意事项1．术后在观察室休息1~2h,注意阴道流血等情况,如无异常可以返家.2．两周内或阴道流血未净前禁止盆浴,避免性生活1个月.以防生殖器官感染.3．对有严重宫颈糜烂或有感染可能者,应给抗生素预防感染.4．术后休息两周,1个月后应随访一次.如有异常（流血多、发热、腹痛等）可随时就诊治疗.5．子宫吸引术同时放置宫内节育器者,必须在下次月经干净后来门诊复查.6．加强计划生育宣教,做好节育知识指导,落实避孕措施.人工流产钳刮术妊娠10周以上至14周,需要终止妊娠时,因胎儿较大需作钳刮,为保证钳刮术顺利进行,应先作扩张宫颈准备.适应证1．妊娠在11~14周以内,要求终止妊娠而无禁忌证者.2．妊娠14周以内,因某种疾病不宜继续妊娠者.禁忌证同人工流产吸宫术.术前注意事项除和人工流产吸官术相同以外,术前还需作到以下几点.1．有条件均应住院手术.特别是妊娠13~14同,或有全身其他疾病,或身体较弱者.妊娠11~12周,在门诊手术必须由有经验(de)技术熟练(de)医师操作.2．有出血性素质、贫血或身体衰弱者,应作血常规,血型,出、凝血时间和血小板等项检查.3．子宫扩张器需准备到15号左右.4．术前官颈准备(1)专用橡皮导尿管扩张宫颈：先按常规消毒宫颈和颈管,然后将已消毒好(de)16或18号橡皮导尿管插入官腔1/2以上,留在阴道内(de)一段导尿管用消毒纱布包裹,放在后穹窿或阴道上段,24h后橡皮导管在手术前取出.(2)使用前列腺素药物扩张官颈,常用药物有：①PGE1衍生物：16,16双甲基一反式△2PGEl甲酯,即ONO802栓剂,每栓1mg,人流前放人后穹窿.3h后宫颈口一般扩大到~(即扩张器6~10号可通过),再放1mg可扩至以上.②国产(de)消旋15-甲基PCF2a栓剂或海绵块(含3~4mg),放入阴道3~4h,官颈口可扩大到~左右.③米索前列醇：每片(PGE1类似药),术前1~3h口服~,或术前12h放入阴道后穹窿内2~3片,可软化扩张宫颈到~.④消旋15-甲基PGF2α注射剂,每支2mg,肌注,3h后可扩张宫颈口~.⑤PGE2衍生物噻嗜酮,每支含,用生理盐水2ml稀释后,肌注3~4h后,可扩张宫颈~左右.不论哪一种前列腺素制剂,人工流产前3~4h应用,均有软化、扩张宫颈作用.注意使用时应排除有前列腺素禁忌证者.术时注意事项1．手术时,特别是破羊水后要注意孕妇面色及主诉,谨防羊水栓塞.2．手术操作要稳、准、轻、巧,避免暴力,以防子宫穿孔和宫颈损伤.3．出血较多时应尽快查明原因,及时妥善处理.4．如因胎头较大,夹取实有困难,而胎盘和胎体、脊柱均已夹出或吸出,此时如无活动性出血、子宫收缩良好,为避免操作时间过长,防止损伤和感染,亦可暂停手术,不再继续夹取胎头.术后给予抗生素及宫缩剂,等3~4日后胎头软化,再夹取胎头较易取出,或自然流出.5．妊娠12周以上,术后休息1个月.其他同人工流产吸官术.宫颈息肉摘除术适应证宫颈息肉样赘生物.禁忌证生殖道急性炎症.术前准备1．宫颈脱落细胞涂片检查,除外恶性病变.2．白带清洁度检查.3．月经干净3～7d手术为宜.操作方法及程序1．患者取膀胱截石位,暴露宫颈,消毒生殖道.2．较小(de)息肉可用长止血钳夹住息肉蒂部,向一个方向旋转止血钳即可将息肉去除；如若息肉蒂较粗或蒂位置较高,可用组织钳夹持息肉向下牵拉暴露蒂部,再用长止血钳夹住蒂(de)根部,在止血钳上方将息肉切除,保留止血钳,24h后取出.止血.并发症1．主要为术后出血,可压迫、电凝止血,使用止血药物.2．感染,术后可预防性使用口服抗生素.注意事项标本应做组织病理学检查.妇科手术术前准备及围手术期处理（一）、术前准备实施妇科手术前,手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备.（一）思想准备1．医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者(de)精神状态、对治疗疾病(de)信心.同时医务人员必须掌握该患者(de)手术适应证,准备工作应充分,对手术范围、手术难度、手术可能发生(de)情况等都要有充分(de)了解和估计.2．患者及家属思想准备：患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理,医务人员必须针对其思想情况做必要(de)解释,消除其顾虑,使其充满信心并积极配合医务人员.3．术前医患双方须充分沟通,签署手术知情同意书.（二）手术前常规化验1．术前必须做血常规、尿常规、出凝血功能及相关检查、肝肾功能、血型、血清USR试验,HBsAg试验,抗HCV、梅毒相关检测（RPR检查）,抗HIV抗体检测,心电图,胸片.2．老年患者应加做血糖、血脂、电解质等项目.3．必要时,根据病情可测定心肺功能、全套生化检查及各项凝血化验.4．急诊病人可根据病情对一些不能立即出结果(de)化验先留取标本,在抢救之后及时查对化验结果.（三）其他辅助检查根据病情需要,可做消化道、泌尿系统等全身检查.（四）术前阴道准备术前3dl‰碘伏或l‰苯扎溴铵（新沽尔灭）冲洗阴道,每日1次.手术当日,冲洗阴道后,75%乙醇、碘酒或3‰碘伏消毒官颈,用纱布球擦干阴道黏膜及宫颈,然后涂以1%甲紫,留置导尿管.（五）术前常规肠道准备1．一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术,术前ld行肥皂水灌肠1次.2．如须行广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等须做清洁灌肠.3．若疑官外孕者,手术前禁止灌肠.（六）术前特殊肠道准备凡盆腔粘连多,手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者,手术前应做肠道准备.1．术前1～3d进双份流质饮食或无渣饮食.2．术前3d口服肠道抑菌药物,常用药物为：卡那霉素lg,口服,每日2次；甲硝唑0.4g,口服,每日3次；维生素K44mg,口服,每日3次,共服3d.3．术前2d起肥皂水灌肠,每日1次,术前晚清洁灌肠.（七）术前皮肤准备1．腹部手术腹部备皮从剑突下水平直至肋骨联合上缘,两侧至腋前线将毛剃净.2．会阴部手术备皮范围包括整个外阴部、肛门部及双侧大腿上半部.（八）术前其他准备1．手术日晨禁食、禁水.2．护送患者去手术室前,必须仔细核对姓名、床号,以免错误,贵重物件应交值班护理人员保簪,取下非固定义齿.3．凡感染性疾病术前须准备培养管,以便术中采样做细菌培养及药敏,作为手术后用药参考.4．估计手术时须做冷冻切片者应先与病理科联系,做好进行冷冻切片准备.5．术前应请麻醉科会诊,决定麻醉方式.（九）术前签字手术前均应向病人详细交代病情、目前诊断、医师将要采取(de)诊断治疗手段、手术范围、将要切除(de)器官及理由、器官切除后产生(de)影响、患者预后.并认真填写患者手术同意单,于术前签字.（二）、术后处理1．手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室,并向值班护士交代手术过程及护理注意事项.2．术后密切观察患者病情,注意血压、脉搏、呼吸和一般情况(de)变化.术后测量血压,半小时1次,至少6次,并记录.在手术创面大、渗血多或合并心脏病者,则应延长测量血压(de)时间.必要时应进入ICU病房进行监护.3．手术后为减轻伤口疼痛,可给予镇静药或止痛药.4．术后输液：根据手术后患者全身情况、肠功能(de)恢复及饮食情况等决定是否需补液、补液内容及补液量等.5．饮食(1)小于术或非腹部手术,手术时间短、麻醉反应不大者,术后可根据患者需要给予流质、半流质或普食.(2)全子宫切除或其他大手术(de)饮食：手术当日禁食,第2天可给予流质饮食,待胃肠功能恢复,肛门自动排气后,可给予半流质饮食,排气后改普食.6．术后呕吐、腹胀(1)手术后短期呕吐,常是麻醉反应引起,可给予阿托品肌注,或甲氧氯普氨（灭吐灵）l0mg肌注或昂丹司琼（枢丹）4mg.(2)一般患者在手术后48h内可自行排气.若48h后仍无自动排气,反而腹胀较剧,则应除外粘连引起(de)肠梗阻或麻醉性肠梗阻.除外上述情况后,可给腹部热敷.肌注新斯(de)明～lmg,放置肛管排气,用温肥皂水灌肠等.7．放置胃、肠减压管者(de)处理：应注意减压管是杏通畅,引流液(de)色泽、量、性质等,并记录之,以便调整补液量.8．放置引流管(de)处理：放置腹部或阴道引流管者,注意引流液(de)量、色泽、性质等,并记录之.一般在24～72h取出,如排液多,可适当延长留置(de)时间.9．起床活动(1)术后患者能自行排尿后,即应鼓励患者起床活动,根据患者全身情况逐渐增加活动量.早日起床活动有利于肠蠕动(de)恢复,增进食欲,减少肺部并发症.(2)老年患者,特别是全身麻醉后,或有慢性支气管炎、肺气肿等,应协助患者定期翻身,鼓励咳嗽,有利于防止肺部感染或促进炎症(de)消退.（三）、合并内科疾患者手术前、后(de)处理合并心脏病者手术前、后(de)处理适应证1．有妇科手术指征.2．心功能分级为J～Ⅱ级,能胜任手术者.3．心功能分级为Ⅲ级者,手术应慎重考虑,做好充分术前准备,术中监护.禁忌证1．心衰未控制.2．心功能差Ⅲ～Ⅳ级(NYHA).3．风湿活动未控制.4．严重心肌损害.5．心房颤动未控制.6．合并肺部感染.术前准备术前应请心内科及麻醉科医师会诊,根据建议决定进一步(de)检查.1．辅助检查(1)心电图检查,有心律失常、房颤者须做Holter.(2)胸透,了解左心肥大情况,有条件可做超声心动检查.(3)抗链球菌溶血素“O”试验、血沉测定.(4)冠心病患者,测定三酰甘油、p一脂蛋白及胆固醇.2．术前用药(1)心脏病息者,术前应请内科会诊,共同商定围手术期用药、处理方案、术中监护.(2)心脏病患者,术前应请麻醉科会诊,共同商定麻醉方式、围手术期监护方案.注意事项1．术中注意事项(1)吸氧：必要时加压面罩给氧.(2)心电图监护：随时观察心电图变化,必要时请内科医师在场指导.(3)麻醉：术中应尽量避免用使冠状动脉收缩(de)升压药,如麻黄碱等.(4)术中若出现心衰现象,可用快速洋地黄制剂如毛花苷C(西地兰)+5%葡萄糖溶液40ml静注；若有心肌缺氧,则可给丹参、三磷腺苷、辅酶A等.术中若发现心律紊乱可用维拉帕米控制心率.(5)尽量缩短手术时间及减少术巾出血.2．术后注意事项(1)继续吸氧,改善缺氧情况.(2)控制输液速度,应控制在40滴/min．每日补液量不超过2000ml.(3)注意心率、心律及两肺底部有无哕音,警惕发生心衰.若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、两肺底部闻及湿哕音,则需连续用洋地黄及呋塞米.(4)重复心电图检查、持续心电监护.(5)术后积极应用抗生素,预防感染.(6)术后安置病人在ICU病房监护至病情稳定.合并糖尿病者手术前、后(de)处理适应证患者需要手术治疗,但合并糖尿病,经积极治疗控制到一定程度后方可进行手术,急症手术按具体情况,另行考虑.禁忌证1．糖尿病尚未控制,血糖高于11.2mmol(290mg%)、尿糖在++以上,尿酮体阳性.2．C02-CP低,有酮血症.3．金黄色葡萄球菌感染.术前准备应在内分泌医师(de)指导下诊治合并症.1．术前检查测空腹血糖、尿糖（每日3次）及尿酮体、C02-CP；测胆固醇、P脂蛋白及三酰甘油等.2．糖尿痛饮食控制每日总热量104.6～kJlkg(25～30kcal/kg)；包括蛋白质～1.2g/kg,消耗性疾病可增加至kg,糖200～350g,脂肪40～60g.三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5.3．术前用药(1)糖尿病患者如血糖控制不满意,术前请内科医师会诊,协助制定血糖调整方案、围手术期嗡护方案.(2)糖尿病患者术前请麻醉科医师会诊,协助制定手术时机、手术方式、围手术期监护方案.注意事项（一）术中注意事项1．术中注意监测血糖(de)变化.2．术中注意观察血压及心脏(de)交化.3．术中补液如用葡萄糖溶液则需加胰岛素,按4g葡萄糖+1U胰岛素(de)比例,以防血糖过高.4．肥胖者加用张力缝线,以防伤口裂开.二）术后注意事项1．术后密切随访血糖、尿糖、C02-CP、电解质、尿酮体(de)变化.警惕酮质血症及酸中毒,防止诱发糖尿病昏迷.若存在血糖过高,则用胰岛素控制.2．密切注意心脏和血压(de)变化,以防心血管疾病意外发生.3．术后输液如用葡萄糖液时需按4g葡萄糖+1U胰岛素(de)比例加用胰岛素.4．术后需用广谱抗生素预防感染.5．保持伤口清洁干燥.6．术后仍需进糖尿病饮食.7．重症糖尿病患者术后须在ICU病房监护至病情稳定.合并肺功能不全者手术前、后(de)处理严重肺功能不拿需手术者,应在具备围手术期监护条件(de)医院及内科医师(de)指导下进行.适应证1．妇科疾病患者伴肺功能不全,经治疗控制后,能耐受手术者,可施行妇科手术.2．需急诊手术(de)伴肺功能不全(de)妇科病患者,术中加强呼吸管理,术后应用呼吸机支持治疗.禁忌证下述情况不宜施行选择性妇科手术.1．呼吸衰竭：静息条件下呼吸室内空气,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后,动脉血氧分压(Pa0,)<7.98kPa(60mmHg),或伴有二氧化碳分压(PaC02）＞6.65kPa(50mmHg)者.2．急性呼吸系统感染或慢性呼吸衰竭代偿期,但呼吸道有继发感染者.3．伴右心衰竭或全心衰竭未治疗者.4．伴酸碱失衡、电解质紊乱未纠正者.术前准备1．完善各项特殊检查(1)胸部X线检查.(2)肺功能测定,包括血液气体分析、二氧化碳结合力及血清电解质水平.(3)心电图,了解心脏情况,是否合并肺源性心脏病.2．一般处理吸烟者术前至少戒烟2周,指导患者练习深呼吸.体位引流呼吸道分泌物.低流量氧疗(1～2L／min)以改善缺氧状况.3．控制感染应用广谱抗生素,必要时行痰液涂片、细菌培养和药敏试验,合理指导用药.4．术前用药(1)严重肺功能不全需手术者,术前应请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案.(2)术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及制定围手术期监护方案.5．利尿药肺水肿、心功能不全者可予氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg,每日1或次,口服,或与氨苯蝶啶或螺内酯（安体舒通）联合应用,以小剂量,短期,间歇用药为宜.6．慎用洋地黄制剂注意事项1．术中注意事项术中需保护和维持呼吸功能,主要由麻醉医师管理.(1)常规面罩吸氧,必要时辅助呼吸.(2)心电图监护心脏情况.(3)术中密切观察呼吸、循环功能情况,注意唇周有否发绀、缺氧现象,防止呼吸循环衰竭(de)发生.(4)妇科手术一般麻醉平面较低,多采用硬脊膜外麻醉,给药后20～30min对呼吸影响最大,应密切观察,出现问题及时处理.(5)低血压影响肺灌注,应及时处理.(6)严格控制输液量和输液速度.2．术后注意事项(1)术后送监护病房(ICU)观察.(2)术后需继续吸氧,监测呼吸、心率、脉搏,警惕呼吸循环衰竭(de)发生.必要时定时复查血气分析.(3)术后注意多翻身,拍背,深呼吸,鼓励咳痰,以防发生肺炎.(4)术后注意保暖,防止感冒.(5)保持呼吸道通畅,常规氧治疗.(6)术后加强抗生素应用,防止术后呼吸道感染.(7)术后不宜多用镇静药,尽量不用抑制呼吸(de)药物如吗啡、哌替啶（度冷丁）等.合并肝功能不全者手术前、后(de)处理适应证妇科病患者合并肝功能不全,经治疗后病情好转,能耐曼手术者,应在内科医师指导下行妇科手术.禁忌证1．急性病毒性肝炎及非炎性肝功能严重损害,肝功能尚未正常者,都不宜施行任何手术.2．肝性脑病、肝性肾功能不全及大量肝性腹水未治疗或治疗未奏效者不宜手术.术前准备1．术前检测肝、肾功能,如血清胆红素,白蛋白、球蛋白（A、G及A/G）,SG-PT,血酶原时间,甲胎蛋白,血红蛋白,血小板计数,血清尿素,尿酸,肌酐.血清电解质及各型肝炎有关抗原、抗体,了解肝脏损害程度及估计肝脏对手术(de)耐受力.2．术前给予高糖、高蛋白质饮食及丰富(de)维生素C、复合维生素B,以增加糖原储备及血浆蛋白质.3．根据患者贫血程度可考虑静脉输注复方氨基酸及血制品,如血浆、新鲜血及血浆清蛋白,少量多次应用有利于恢复肝功能,提高血浆胶体渗透压,促进腹水消退.4．术前应用维生素K120mg,每日2次,肌注；连用3d.5．术前准备凝血酶原复合物2瓶,术时渗血多时应用.6．术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案.长期服用糖皮质激素者应给额外剂量琥珀酰氢化可(de)松(200mg).7．纠正酸、碱、电解质紊乱.8．麻醉科会诊选择麻醉方式及麻醉用药.9．内科会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案.注意事项1．术中注意事项(1)充分吸氧,必要时加压面罩给氧.及时纠正低血压,避免肝脏缺氧致进一步损害.(2)术中严密止血,尽可能缩短手术时间,避免无原则地扩大创伤范围.2．术后注意事项(1)应用广谱抗生素预防感染.(2)尽量避免使用经肝排泄药物.(3)严密观察育无内出血、伤口血肿、感染、肝性脑病及腹水征兆,复查肝、肾功能及血清电解质口(4)术后须在ICU病房监护至病情稳定.合并甲状腺功能亢进者手术前、后(de)处理甲状腺功能亢进（甲亢）患者遇手术或感染等,刺激可加重症状,甚至发生甲亢危象.故术前应请内分泌科医师明确患者机体状态、能否耐受手术,并指导术中、术后用药及发生甲状腺危象后(de)紧急处理.适应证1．轻症或症状已控制,进行人工流产等小手术,除解释安慰外,无需特殊处理.必要时术前可用镇静药.(1)苯巴比妥钠（鲁米那）～,一次口服.(2)地西泮（安定）～5mg,一次口服.2．甲亢患者症状明艘,欲施行大、中型妇科手术,经治疗后症状缓解或消失,心率及血压（收缩压）正常或接近正常,即可手术.术前请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案.3．甲亢症状严重,又须施行急症手术者；或甲状腺危象患者,需积极药物治疗,心率及血压（收缩压）正常或接近正常,才可手术.术前请内科医师指导围手术期用药及制定围于术期监护方案.注意事项1．术后继续使用术前治疗甲亢(de)药物（如丙硫氧嘧啶）.2．如有感染积极治疗.3．甲亢危象者术后须送人ICU病房监护至病情稳定.合并贫血者手术前、后(de)处理临床常见合并妇科手术(de)贫血主要是缺铁性贫血,其次为急性失血性贫血,至于再生障碍性贫血等则少见.慢性贫血患者非急诊中手术者,可先纠正贫血原因.急诊手术术前输血与否取决于贫血程度、手术大小和预期失血量等因素.输血应充分考虑其也可能有危害性.老年患者应放宽输血指征.根据相关法律,输血前均应抽取被输血者(de)血样,以了解血型,并用于配血；同时做感染疾病筛查,以除外输血造成(de)感染性疾病.适应证及术前准备（一）缺铁性贫血1．选择性较大手术（如全子宫切除术）似血红蛋白≥80g/L为宜.宫颈癌广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等大手术应超过此标准(≥80g/L).估计手术时间短、手术出血少(de)较小手术（如附件手术）,可酌情放宽标准,但不宜<70g／l.2．术前纠正贫血(1)平衡膳食(de)基础上加强蛋白质摄人量,每日1～1.2g/kg体重.(2)补充铁剂：①硫酸亚铁,饭后口服,每日1～2次.②富马酸亚铁（富血铁）0.2g,饭后口服,每日3次.③琥珀酸亚铁薄膜片,饭后口服,每日1次.以上铁剂均可加服维生素C300mg．促进吸收.④不耐受口服铁剂,或需较快补充铁剂者,可改肌注,右旋糖酐铁2ml(含铁50mg),每日1次.（二）失血后贫血1．急性失血在消除失血因素(de)同时纠正血容量,紧急情况下（如官外孕）,在纠正休克补充血容量(de)同时应不失时机地手术,以消除失血因素.此时,贫血不是首要考虑因素.2．急性失血后期发生(de)贫血,适应证同缺铁性贫血.（三）再生障碍性贫血再生障碍性贫血可包括红细胞、白细胞及血小板三个系列(de)减少.手术(de)危险性包括贫血及其后果,术中失血及术后感染.因此,应严格掌握手术适应证.术前请内科医师指导围手术期用药及制定嗣手术期监护方案.1．紧迫需要手术者,可进行红细胞、白细胞及血小板相应(de)成分输血（或全血）．使血红蛋白≥80g/L,白细胞≥3×109g／L,血小板≥50×lO9/L为最低标准.2．选择性手术,应衡量手术(de)必要性及风险程度,权衡利弊.血液成分标准如上述.术前必须请内科医师会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案,术前请麻醉科决定麻醉方案及围手术期临护.禁忌证（一）缺铁性贫血1．相对禁忌证(1)宫颈癌子宫广泛切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术血红蛋白≤80g/L.(2)全子宫切除术血红蛋白≤70g／L.(3)附件手术血红蛋白≤60g／L.(4)合并贫血性心脏病心功能不全.2．绝对禁忌证合并贫血性心脏病心力衰竭未控制.（二）失血性贫血休克未纠正及（或）血容量未纠正为手术相对禁忌；但在某种情况下,例如官外孕仍在进行性急性失血,妊娠或产时予宫破裂等紧急情况,手术可与纠正休克及纠正血容量同时进行.（三）再生障碍性贫血血红蛋白<70g／L,白细胞<3×l09／L,血小板<50×l09/L属手术禁忌.在急需手术或紧急手术时（如剖官产）可手术同时,给予成分输血.术中、术后处理1．贫血患者（尤其再生障碍性贫血血小板减少者）易术中出血,注意操作轻柔,仔细止血.2．贫血患者（尤其再生障碍性贫血白细胞降低者）易术后感染,可考虑围手术期应用抗生素预防.3．再生障碍性贫血患者术后送ICU病房监护至病情稳定.合并血小板减少症者手术前、后(de)处理妇科手术合并(de)血小板减少常见于免疫相关(de)特发性血小板性紫癜.术前、术后均应在内科、最好在血液科医师(de)指导下诊治.适应证及术前处理1．择期手术应在血小板减少得到纠正后(≥50×l09／L)进行.术前处理如下.(1)术前请内科医师会诊决定术前用药围手术期处理及监护方案.(2)术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及围手术期监护.2．急诊手术输单采血小板,每次1～2U.术前使血小板纠正至≥50×l09/L.禁忌证血小板<50×l09/L为手术禁忌证.如属产科急症手术,可在严密监护下输注血小板同时手术,术前须向患者及家属说明风险,做到充分知情同意.术中处理1．血小板减少易术中出血,应操作轻柔,仔细止血.2．术中避免血压波动,尤其血压急剧升高,以防颅内出血等严重并发症.经腹手术子宫肌瘤剔除术适应证1．子宫肌瘤为原发不孕或习惯性流产(de)主要原因之一,男女双方检查有生育可能者.2．年轻患者,要求保留生育功能,而肌瘤数目不多者.禁忌证1．怀疑肌瘤有恶变者.2．合并急性感染者.术前准备1．同一般妇科腹部手术前准备.2．了解对生育(de)要求,夫妇双方进行不孕检查,并对患者及家属讲清子宫能否保留(de)可能性.3．宫颈细胞学检查癌细胞.操作方法及程序1．麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉.手术体位取仰卧位.2．手术步骤(1)腹壁切开.(2)探查肌瘤大小、部位、深浅、数目,以决定手术方式.(3)切开覆盖肌瘤(de)浆膜层：于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜.如肌瘤不大,可做纵切口,以组织钳分别夹持切口两边缘向外牵拉,肌瘤暴露,以双爪钳或组织钳夹住瘤体,向外牵拉,以手指、刀柄或弯血管钳,伸到浆膜下钝性分离.如肌瘤较大,突出明显,可做横切口、椭圆形切口.或以组织钳夹住瘤体,围绕瘤(de)周围环行切开浆膜层,钝锐分离,即将肌瘤自其底部剥出.子宫后壁(de)肌瘤,可在两侧输卵管附着之间稍下部位,切开浆膜,剥出肌瘤.(4)缝合子宫切口：肌瘤剥出后以1-0可吸收线,连续缝合1～2层,注意不留死腔.浆膜层以O号可吸收线连续褥式缝合,使之光滑.横切口或环行切口缝合相同.(5)缝合腹壁.注意事项1．同妇科一般腹部手术后处理.2．应长期随诊,注意有无复发肌瘤.3．嘱患者坚持避孕1年.4．术后加用抗生素以防感染.（二）子宫次切除术次全子宫切除术又称部分子宫切除或阴道上子宫切除术,手术切除子宫体,保留子宫颈.适应证1．子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤等,需要切除子宫而子宫颈正常(de)年轻妇女,可保留子宫颈.2．子宫颈无严重病变,而患者一般情况欠佳,或有全身性严重并发症,不能支持较复杂(de)全子宫切除手术者,或有广泛粘连,行全子宫切除手术有困难者.禁忌证1．宫颈有严重病变,如非典型增生、重度糜烂或官颈细胞学检查有可疑者,不宜保留宫颈.2．子宫肌瘤恶变或有其他子宫恶性病变者.3．急性盆腔炎症.术前准备1．同一般妇科腹部手术前准备.2．宫颈细胞学查癌细胞.3．疑有内膜病变(de)患者.术前应做诊断性刮宫,全面了解子宫情况,除外内膜病变,以确定卵巢(de)去留.操作方法及程序1．麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉.手术体位取仰卧位.2．手术步骤(1)腹壁切开.(2)探查盆腔：了解子宫、附件及与周围脏器(de)关系.怀疑肿瘤恶变时,还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等.探查完毕,以盐水大纱布垫开肠管,置入拉开器,充分暴露手术野.(3)提拉子宫：用2把带齿血管钳,沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子官两侧,以做牵引.亦有将子宫托出腹腔进行操作(de).(4)处理圆韧带：以组织钳提起圆韧带,在距子宫附着点3cm处,用中弯血管钳钳夹,切断,以7号丝线或1-0可吸收线贯穿缝合结扎远侧端.(5)处理附件：如不保留卵巢,将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉,术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起,避开血管,以3把粗中弯血管钳,向外向内,并排钳夹住骨盆漏斗韧带,钳夹后检查无其他组织,于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带,用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道.对侧同法处理.如保留附件,用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带,切断,用10号及7号丝线贯穿缝扎二道.(6)剪开膀胱腹膜反折,推开膀胱：于子宫侧圆韧带断端处,在阔韧带两叶之间,插入钝头剪刀．沿子宫附着(de)边缘,分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折,直达对侧圆韧带断端下方阔韧带处.亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央(de)疏松游离部分,剪开,并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处.以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘,用手指或刀柄,沿膀胱筋膜间(de)疏松组织,向下及两侧钝行剥离推开膀胱,达拟切除部分稍下,相当子宫内口略下,侧边达官颈旁lcm.(7)分离及剪开阔韧带后叶：助手将子宫向前奉拉,贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带附近,轻轻推开阔韧带内疏松组织,即可暴露出子宫动、静脉.(8)处理子宫血管：阔韧带前后叶剪开后,暴露子宫动、静脉.将子宫向上向一侧提拉,以3把粗中弯血管钳,于子宫峡部水平垂直钳夹切断子宫动、静脉,断端以10号丝线和7号丝线各做一道贯穿缝扎.对侧同法处理.(9)切除子宫体：左手将子宫提起,周围垫好湿纱垫,于子宫内口水平做楔形切除官体,助手以组织钳将官颈残端提起.宫颈断端用%碘酒及75%乙醇消毒后,用宫颈针穿1一0可吸收线做“8"字或间断缝合.(10)缝合盆腔腹膜：检查清理宫颈断端创面,止血后,从一侧盆漏斗韧带断端开始,将腹膜提起,以1号丝线或3-0口,吸收线做连续缝合,直达对侧盆漏斗韧带断端,缝合时将各断端翻在腹膜外,使盆腔腹膜化.(11)缝合腹壁.注意事项1．同一般妇科腹部手术后处理.2．应用抗生素预防感染.3．定期进行妇科病普查.（三）子宫全切除术适应证I．子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫,子宫颈有严重病变,或年龄较大(de)妇女.2．早期子宫恶性肿瘤,如子宫内膜癌、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等.3．盆腔炎性肿块、结核性包块等经非手术治疗无效者.禁忌证1．子宫肌瘤合并有宫颈癌Ib期以上者或较高期(de)子宫或附件恶性肿瘤患者不宜行单纯全子宫切除术.2．急性盆腔炎症.术前准备1．同次全子宫切除术.2．术前3d,每日用消毒液清洗阴道.操作方法及程序1．麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉.手术体位取仰卧位.2．手术步骤(1)腹壁切开,探查盆腔,提拉子宫,处理圆韧带、附件,剪开膀胱腹膜反折（推开膀胱较低,达子宫外口以下）．分离及剪开阔韧带同子宫次全切除术.(2)处理子宫骶骨韧带：助手将子宫向前提拉,以中弯血管钳平子宫颈内口处,钳夹切断子宫骶骨韧带,以7号丝线缝扎.在两断端之间,打开子宫后壁腹膜,钝性分离推开直肠,达官颈外口以下,以两手指触摸,可在宫颈下方前后相遇.一部分患者骶韧带窄薄,亦可不单独处理,而与主韧带一并处理.(3)处理主韧带：将膀胱直肠充分推开后,将子官向上向侧方牵拉,以有齿血管钳紧贴宫颈进行钳夹切断．7号丝线缝扎.对侧同法处理.(4)切开阴道前壁,切除子宫：提起子宫,以纱布垫围绕子宫颈,在阴道前穹窿处横切小口,自此沿穹窿环状切断阴道,子宫随之切除.向阴道内塞入纱布1块,待术后自阴道取出.阴道断端以4把组织钳钳夹牵引.(5)缝合阴道断端：阴道断端以%碘酒及75%乙醇消毒,生理盐水涂擦后,以1-0可吸收线连续锁扣式缝合或“8”字间断缝合.(6)缝合盆腔腹膜：同本节五、次全子宫切除术.(7)缝合腹壁.(8)取出阴道纱布.注意事项1．同一般妇科腹部手术后处理.2．应用抗生素预防感染.3．阴道断端出血：全子官切除术后2d,可能有少量阴道出血,多为术中残留(de)阴道积血,不需处理.术后7d左右,由于缝线吸收和脱落,可发生局部少量渗血,多为淡红或浆液性渗出,持续至2～3周逐渐减少而消失.若出血持续时间较长,应注意有无感染,进行检查,根据情况处理.如术后短时间内发生阴道活动性出血,应立即进行检查,找出原因,如系断端出血,可用纱布压迫,如为活动性出血,应立即局部结扎或钳夹止血,量多者应重新打开腹腔止血.术后2周后突然大量出血,多因线结脱落或感染,断端感染裂开者,可用碘仿纱布压迫,如为盆腔血肿,必要时开腹止血.（四）输卵管切除术一、输卵管切除术适应证1．经非手术治疗无效(de)慢性输卵管炎、输卵管积水、积脓、积血.2．输卵管妊娠.3．输卵管肿瘤.禁忌证患者一般情况太差或合并严重内、外科疾病不能耐受剖腹手术者.注意事项有生育要求者,在病情许可(de)情况下,应尽可能不做双侧输卵管切除术.（五）卵巢切除术适应证卵巢肿瘤.卵巢非赘生性囊肿扭转或破裂不能保留该侧卵巢者.禁忌证1．患者一般情况差不能耐受手术者.2．患者合并严重内、外科疾病不宜于术者.注意事项1．巨大卵巢囊肿自切口挽出时,必须缓慢,以防血压骤然下降.2．巨大卵巢囊肿若徒手挽出确很困难或挽出时可能致囊肿破裂者,可行穿刺放囊液,穿刺点周围用干纱布保护,以免囊液溢人腹腔.3．取下(de)卵巢肿瘤须剖视,必要时送冷冻切片检查,以排除恶性肿瘤.4．有生育要求者在病情许可(de)情况下,尽可能不做双侧卵巢切除术.十四、腹腔镜检查及手术（一）腹腔镜检查适应证1．慢性盆腔疼痛.2．不明原因(de)不育及输卵管性不孕(de)术前评估.3．盆腔包块(de)鉴别.4．腹腔内出血或腹水.5．急腹症(de)鉴别.6．子宫内膜异位症(de)诊断、分期及药物治疗后疗效(de)评估.7．卵巢恶性肿瘤先期化疗.8．内生殖器畸形(de)诊断.9．官腔镜或其他官腔内操作(de)监视.10．腹腔内异物(de)检查如宫内节育器或其他异物.11．试管婴儿手术前(de)评估.12．原发不育或继发不育要求明确输卵管是否通畅者.13．输卵管造影不通或不能明确下结论者.14．前次输卵管通液或造影正常,但超过半年仍未育者.15．怀疑子宫内膜异位症或盆腔粘连者.禁忌证1．各种阴道炎.2．重度宫颈糜烂.3．急性盆腔炎.4．检查前体温超过℃.5．有心血管疾病者.6．有疝气者.操作方法及程序1．术前常规化验,包括血常规、尿常规、血型、Rh、HIV、乙肝抗原、丙肝、肝肾功能、凝血功能、梅毒血清反应、心电图、胸片.2．月经干净3～7d,经净后无性生活.3．根据患者要求可全身麻醉或静脉麻醉.4．取膀胱截石位.常规冲洗外阴阴道,消毒官颈,钳夹宫颈,放置举宫器并取出宫颈钳和窥器.5．常规消毒腹部皮肤.脐部插入一接注射器(de)弹簧针,注射器内置3～4ml生理盐水.边进弹簧针边观察,待注射器内生理盐水自然顺利流人时停止进针.6．取下注射器,注入C02气体2L左右.7．取出弹簧针,插入腹腔镜观察,确认进腹腔后患者取头低脚高位,观察盆腔状况.8．必要时在下腹部取第二或第三切口行粘连分离等操作.9．同时自阴道缓慢注入亚甲蓝液体,在腹腔镜下观察盆腔内输卵管伞端有无亚甲蓝液体溢出.10．术毕取出腹腔镜头及其他器械,放净腹腔内C02气体,注意防止肠管随气体疝入伤口.11．缝合切口.注意事项术前放置导尿管（二）腹腔镜手术腹腔镜手术(de)适应证1．妇科急诊手术输卵管妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎非手术治疗无效及盆腔脓肿或其他急腹症.2．卵巢良性肿瘤成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性肿瘤或其他附件包块等.3．子宫内膜异位症腹膜型子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿及腹部浸润子宫内膜异位病灶.4．子宫良性病变子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈病变、子宫内膜病变等.5．盆腔重建手术Cooper韧带悬吊术、人工阴道成形术、盆底组织修补术、子宫或阴道残端悬吊术等.6．妊娠合并持续性卵巢囊肿或卵巢囊肿扭转7．妇科早期恶性肿瘤如子宫内膜癌、官颈癌及卵巢癌.8．其他多囊卵巢囊肿打孔术或楔切术、绝育术、子宫穿孔修补及腹腔镜下辅助生育技术,如卵细胞(de)收集及输卵管内配子移植术等.腹腔镜手术(de)禁忌证1．严重(de)心血管疾病或肺功能不全.2．凝血功能障碍、血液病.3．膈疝.4．结核性或弥漫性腹膜炎史,多次腹部手术史、肠梗阻史,为相对禁忌证.术前准备1．常规准备血尿常规、肝肾功能及血电解质、肝炎病毒及抗体、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学检查、血型、Rh因子、心电图、胸片及超声波检查.2．特殊检查必要时可进行超声心动图检查、血气分析及肺功能检查.3．皮肤准备主要是脐部(de)清洁,腹部及外阴皮肤备皮.4．阴道准备术前ld阴道冲洗1次.5．肠道准备术前ld晚灌肠1次.术后处理1．手术后当天可进水,次日则根据手术大小叮进流食、半流食或普食.2．手术后当天或次日可拔除导尿管,根治性子宫切除者,可适当延长尿管留置(de)时间.3．术后适当应用预防性抗生素.I、腹腔镜下手术(de)基本操作麻醉首选全麻,诊断性腹腔镜亦可用局麻或者静脉复合麻醉.操作方法及程序1．常规消毒腹部及外阴、阴道,铺治疗巾.2．放置举宫器,使子宫固定为前位,并在术中根据需要活动.3．第1个切口选择：于脐孔下缘纵行或横行切开皮肤及皮下组织,肿瘤太大,可根据需要,第个切口可选择在脐与剑突之间.4．Veress气针穿刺：检查Veress气针弹簧完好、通气塞灵活后,于肪孔切口将Veress气针插入腹腔.5．Veress气针进入腹腔(de)客观指标.(1)Veress气针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感.(2)负压试验(hisstest)：提高腹壁时,空气自Veress气针进入发出嘘嘘声.(3)滴注试验(droptest)：将注射器固定于Veress气针上,上提腹壁,注射器内(de)生理盐水因为负压而流人腹腔.(4)抽吸试验(aspirationtest)：将装有生理盐水(de)注射器接于Vcress气针上,如果气腹针位置正确,则抽吸容易且无内容物吸出,如果吸出肠内容物或血液,则提示气腹针插入相应(de)器官中.(5)充气机压力指示(quadrotest)：重要参数包括腹腔内压力,进气速度及进气总量.如充气开始时腹腔内压力<O．667kPa(5mmHg),则表明气腹针位置良好.6．充气完毕,拔除Veress气针,于脐孔切口置入l0mm或11mm直径(de)套管针(Trocar)．'Trocar需按Z形插入.穿刺时可用右手持Trocar,左手提起腹壁,勿用力过猛.通过腹直肌前鞘及腹膜时亦有落空感.7．拔除针芯,将腹腔镜插入腹腔.此时将患者从平卧位转为头低脚高位.8．辅助Trocar(de)插入：在左右侧下腹脐部与髂前上棘连线(de)外1/3处按需要置人5mm或l0mm(de)Trocar,必要时可在耻骨联合上方放置第4个Trocar.9．再根据病情进行各种手术操作.注意事项术前放置导尿管.II、腹腔镜下附件手术手术类型：卵巢囊肿剔除术、输卵管系膜囊肿剔除术、输卵管绝育术、输卵管开窗术、输卵管切除术、附件切除术.适应证1．卵巢良性肿瘤,包括成熟囊性畸胎瘤、上皮性肿瘤、单纯囊肿以及其他卵巢良性肿瘤.2．卵巢子宫内膜异位囊肿.3．卵巢冠囊肿.4．输卵管妊娠.5．黄体破裂.6．卵巢囊肿蒂扭转.7．其他：如盆腔脓肿、盆腔炎性包块等.禁忌证1．腹腔镜手术禁忌,见前述.2．输卵管妊娠伴有严重休克末能纠正者为相对禁忌.3．高度怀疑为卵巢恶性肿瘤又无肿瘤减灭术条件者为相对禁忌.1、异位妊娠手术1．输卵管切除术(1)指征：①患者不需要保留生育功能；②输卵管严重破坏；③同侧输卵管有过一次异位妊娠或曾行伞端造口术.(2)手术步骤：充分暴露患侧输卵管,用抓钳提起输卵管,自伞端或根部开始用双极电靠近输卵管钳夹、电凝输卵管系膜,而后用剪刀剪断系膜,切除患侧输卵管.2．输卵管开窗术(1)指征：患者希望保留牛育功能；输卵管未破裂或较完整.(2)手术步骤：充分暴露患侧输卵管,选择输卵管系膜(de)对侧缘、妊娠物最为突出之处,采用单极电针沿输卵管长轴纵行切开.取出管腔内(de)妊娠组织及血块.取出后,若无活动性出血,不需要处理,切口可自行愈合；切口有活跃性出血,可以采用电凝或者缝合加以止血.3．注意事项术后特别是输卵管开窗术,应注意随诊检查血β-HCG,注意持续性宫外孕(de)发生,必要时术后可应用MTX肌注.2、卵巢囊肿剥除术1．手术步骤(1)钳夹卵巢韧带,固定卵巢位置.(2)以双极电凝卵巢切口位置(de)血管,再用单极或剪刀切开卵巢皮质,暴露出囊肿壁.(3)于卵巢皮质与囊壁之间,用分离钳进行分离,亦可用吸引器进行水分离.(4)扩大卵巢包膜切口,分别钳夹卵巢包膜缘与囊壁,轻轻向相反方向牵拉直至囊肿蒂部.(5)电凝卵巢囊肿蒂部血管,将囊肿完整剥出.(6)检查卵巢创面有无出血,必要时用电凝止血,亦可缝合止血.(7)取出标本：可用标本袋或于后穹窿穿刺吸出囊肿内容物后取出,亦可切开后穹窿取出标本,常规检奄囊肿壁有无异常,必要时送冷冻切片病理检查.2．注意事项(1)术中囊肿