TGXAS-胸腔闭式引流管置管期护理规范编制说明

团体标准《胸腔闭式引流管置管期护理规范》（征求意见稿）编制说明一、项目来源根据《广西标准化协会关于下达2024年第二十八批团体标准制修订项目计划的通知》（桂标协〔2024〕210号）文件精神，由广西护理学会提出，广西医科大学第一附属医院、北京大学人民医院、郑州大学第一附属医院、广西医科大学第二附属医院、桂林医学院附属医院共同起草的团体标准《胸腔闭式引流管置管期护理规范》（项目编号2024-2801）已获立项。二、项目背景及目的意义胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合;平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。近年来，随着经济的不断发展，环境污染程度日益加剧，呼吸科疾病的种类和数量也随之增加，越来越多的病人需要胸腔闭式引流以减轻疾病带来的痛苦，闭式引流在减轻胸腔内压力、治疗胸腔创伤、胸腔内治疗手术等方面发挥着重要作用，被广泛采用。肺癌根治术后留置胸腔闭式引流已成为常规操作,目的主要包括引流胸腔积气、积液,促进肺复张等,同时也是术后观测胸腔是否存在急性失血和空气渗漏的良好途径。然而,留置胸管会引起疼痛，不利于术后咳嗽和下床活动,并可增加逆行性感染机会,甚至可增加肺栓塞风险,进而延长住院时间，增加医疗费用。尽管近年来肺癌手术技术和方法取得了重大进步,然而术后的胸腔引流管理却多年未变，对于胸管的术后管理，目前仍依靠各医疗中心的历史习惯及医护人员的经验性方案，缺乏确切标准和具有循证医学依据的管理指南。随着胸外科术后快速康复理念的提出,临床实践中发现在不影响患者康复的前提下,适当的管理可促进术后康复及降低医疗费。很多患者手术后容易产生不良反应，如:引流管堵塞，引流不畅;局部或胸腔内感染:引流管滑脱或气胸等问题，从而增加患者不必要的费用及加重患者的痛苦，严重者甚至会危及患者生命。胸腔闭式引流管置换期护理是针对患者在置管期间对管道的密闭性、引流管的通畅性、防治感染以及并发症的预防和护理，以确保管道和引流装置保持密闭状态，维持引流畅通。本文将以胸腔闭式引流管置管期为起点，分析胸腔闭式引流管置管期应该注意的问题，并针对这些问题何处合理性的护理方法，使得患者能够将治疗和护理共勉，以期达到减少甚至杜绝类似问题发生的目的。广西区内每年大约有5万例患者需行胸腔闭式引流术，并行胸腔闭式引流管置管期的护理。2021年至2023年，仅广西医科大学第一附属医院就进行了约12500例胸腔闭式引流管置管期护理，且成功率达到98%。患者对管道护理服务的满意度逐年提高。该护理规范明显减少了术后并发症级不良事件，如非计划性拔管、引流管堵塞等。通过标准化操作，缩短了患者的住院时间，减轻了患者经济负担。提高了患者的舒适度和满意度，有助于患者更快恢复。因此，为规范胸腔闭式引流管置管期护理操作，向全区推广科学的、符合实际的护理操作方法，提供科学、统一的指导，制定团体标准《胸腔闭式引流管置管期护理规范》十分必要，这也将对推动胸腔闭式引流管置管期护理工作高质量发展具有重要意义。三、项目编制过程（一）成立标准编制工作组团体标准《胸腔闭式引流管置管期护理规范》项目任务下达后，由广西医科大学第一附属医院牵头组织成立了标准编制工作组，制定了标准编写方案，明确任务职责，确定工作技术路线，开展标准研制工作。具体编制工作由广西医科大学第一附属医院组成的标准编制工作组负责。编制工作组下设三个小组，分别是资料收集组、草案编写组、标准实施组。资料收集组：负责国内关于胸腔闭式引流管置管期护理的文献资料的查询、收集和整理工作，查阅现存关于胸腔闭式引流管置管期护理的研究以及国内相关标准的制定。草案编写组：负责标准立项、征求意见、审定、报批等阶段的标准文本及编制说明的起草工作，包括标准制定过程各阶段标准文本及相关材料的修改和完善。标准实施组：负责团体标准《胸腔闭式引流管置管期护理规范》标准发布后，组织相关部门、医疗机构等，开展标准宣贯培训会，对标准进行研讨和详细解读，使相关人员了解标准，熟悉标准，并能熟练运用标准；为确保标准的实施效果和综合运用率，对标准实施情况进行总结分析，对标准提出持续改进意见。收集整理文献资料通过资料收集组对文献资料的收集和整理，草案编写组主要参考了以下国内相关的期刊书籍。（1）苏乃伟,覃家锦,冯旭.两种胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(3):532-533.（2）赵琳,崔妙玲,彭雪娟,李丽蓉.患者治疗管道滑脱的根本原因分析及对策[J].解放军护理杂志,2013,30(12):54-56.（3）胡军涛,汤展宏,李超乾.ICU中应用中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗气胸的疗效观察[J].中国急救医学,2013,33(1):20-23.（4）谭军涛,唐华民,张剑锋,杨阳.急诊微创引流治疗自发性气胸临床研究[J].蛇志,2015,27(3):253-255.（5）曹圆圆,谭军涛,杨谦,赵霞,洪春巧,谢俊豪,朱鹏,蔡菲菲.微创引流治疗ICU患者气胸的临床研究[J].蛇志,2015,27(2):128-129+138.（6）周冬娜,黄翠青,黄霜霞,卢莉颖,李世萍.集束化护理在急诊危重患者多管道维护中的应用[J].蛇志,2018,30(1):113-114.（7）钟艳秋,曾云云,莫丽勤,陆海素,杨丽花.清单管理在心脏术后重症患者管道护理中的应用[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生,2022(9):0169-0171.（三）研讨确定标准主体内容，形成草案标准编制工作组在对收集的资料进行整理研究之后，标准编制工作组召开了标准编制会议，对标准的整体框架结构进行了研究，并对标准的关键性内容进行了初步探讨。经过研究，标准的主体内容确定为胸腔闭式引流管置管期护理的术语和定义、患者评估、标识配置、引流管固定、病情观察、胸腔引流装置使用、健康宣教、常见并发症处理、常见不良事件处理、注意事项的要求。调研，形成草案、征求意见稿广西医科大学第一附属医院自2018年开始一直系统地开展胸腔闭式引流管置管期护理的规范化工作，并于2021年10月份制定了《胸腔闭式引流管非计划性拔管的环节监控指导单》，2022年1月正式实施了。《胸腔闭式引流管非计划性拔管的环节监控指导单》规范了置管期全过程中的监控措施和标准，包括：患者评估、标识、引流管固定、床旁交际、健康宣教等环境内容，有效减少了非计划性拔管事件，并提高了患者安全。实施该指导单后，胸腔闭式引流管非计划性拔管的发生率未再发生，患者满意度显著提升。广西医科大学第一附属医院于2024年1月已经开发并启用了一套非计划性拔管风险评估单，这一工具已经成功嵌入到广西医科大学第一附属医院的医疗信息系统中，医护人员能够客观实时评估和记录患者的风险情况，更有针对性地关注拔管风险中高危患者，从而大大降低了非计划性拔管的发生率。广西医科大学第一附属医院院不仅在本院推广应用了这套标准和指导单，还在全国年会上进行了主题研究并进行了全国推广。此外，在省内多家学术会议上，广西医科大学第一附属医院举办了多期工作坊，分享我们的经验和实践，帮助更多的医疗机构提高患者胸腔闭式引流管置管期的护理质量和患者安全。2021年至2023年，申报单位共进行了约12500例胸腔闭式引流管置管期护理，成功率达到98%。患者对管道护理服务的满意度逐年提高。该护理规范明显减少了术后并发症级不良事件，如非计划性拔管、引流管堵塞等。通过标准化操作，缩短了患者的住院时间，减轻了患者经济负担。提高了患者的舒适度和满意度，有助于患者更快恢复。2024年8月，标准编制工作组在前期工作的基础之上，通过理清逻辑脉络，整合已有参考资料中有关胸腔闭式引流管置管期护理的资料，并结合胸腔闭式引流管置管期护理实际操作的基础上，按照简化、统一等原则编制完成团体标准《胸腔闭式引流管置管期护理规范》（草案）。2024年8月，标准编制工作组深入起草单位针对胸腔闭式引流管置管期护理工作进行实地调研学习。通过实地调研，掌握了关于胸腔闭式引流管置管期护理的具体要求。在开展实地调研的基础上，标准编制工作组多次组织召开座谈会，就标准文本主要技术内容进行讨论，收集标准修改意见，会后根据座谈讨论情况对标准草案进行反复修改完善，最终形成团体标准《胸腔闭式引流管置管期规范》（征求意见稿）及其编制说明。四、标准制定原则（一）实用性原则本文件是在充分收集相关资料，分析当前现状、调研的实际情况，在现有文献中参考与胸腔闭式引流管置管期护理相关内容的基础上，结合多年经验而总结起草的。符合当前胸腔闭式引流管置管期护理的需要，有利于行业的长远发展，具有较强的实用性和可操作性。（二）协调性原则本文件编写过程中注意了与胸腔闭式引流管置管期护理相关法律法规的协调问题，在内容上与现行法律法规、标准协调一致。（三）规范性原则本文件严格按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的要求和规定编写本标准的内容，保证标准的编写质量。（四）前瞻性原则本文件在兼顾当前区内胸腔闭式引流管置管期护理现实情况的同时，还考虑到了胸腔闭式引流管置管期护理快速发展的趋势和需要，在标准中体现了个别特色性、前瞻性和先进性条款，作为基层卫生健康部门工作人员以及医务人员开展胸腔闭式引流管置管期护理的指导。标准的主要指标及依据来源广西医科大学第一附属医院自2018年开始一直系统地开展胸腔闭式引流管置管期护理的规范化工作，并于2021年10月份制定了《胸腔闭式引流管非计划性拔管的环节监控指导单》，2022年1月正式实施了。《胸腔闭式引流管非计划性拔管的环节监控指导单》规范了置管期全过程中的监控措施和标准，包括：患者评估、标识、引流管固定、床旁交际、健康宣教等环境内容，有效减少了非计划性拔管事件，并提高了患者安全。实施该指导单后，胸腔闭式引流管非计划性拔管的发生率未再发生，患者满意度显著提升。广西医科大学第一附属医院于2024年1月已经开发并启用了一套非计划性拔管风险评估单，这一工具已经成功嵌入到广西医科大学第一附属医院的医疗信息系统中，医护人员能够客观实时评估和记录患者的风险情况，更有针对性地关注拔管风险中高危患者，从而大大降低了非计划性拔管的发生率。广西医科大学第一附属医院院不仅在本院推广应用了这套标准和指导单，还在全国年会上进行了主题研究并进行了全国推广。此外，在省内多家学术会议上，广西医科大学第一附属医院举办了多期工作坊，分享我们的经验和实践，帮助更多的医疗机构提高患者胸腔闭式引流管置管期的护理质量和患者安全。2021年至2023年，申报单位共进行了约12500例胸腔闭式引流管置管期护理，成功率达到98%。患者对管道护理服务的满意度逐年提高。该护理规范明显减少了术后并发症级不良事件，如非计划性拔管、引流管堵塞等。通过标准化操作，缩短了患者的住院时间，减轻了患者经济负担。提高了患者的舒适度和满意度，有助于患者更快恢复。本标准主要指标包括：术语和定义、患者评估、标识配置、引流管固定、病情观察、胸腔引流装置使用、健康宣教、常见并发症处理、常见不良事件处理、注意事项。标准主要指标及依据来源说明如下：（一）术语和定义1、胸腔闭式引流主要依据T/CNAS25-2023《胸腔闭式引流护理》的要求来界定。来源：T/CNAS25-2023《胸腔闭式引流护理》2、置管期主要依据起草单位的实际经验来确定，明确置管的时间段，在本文件中主要是指引流管从管道成功置入体内至管道拔除前的整个时间段。（二）患者评估为全面了解患者基本情况，便于护理人员开展护理工作，在护理工作开展前应对患者进行全面评估，标准编制组依据起草单位的实际经验给出了患者的评估内容，包括风险评估、疼痛评估、镇静评估以及患者的生命体征、口唇皮肤颜色、胸部体征、伤口、水柱波动情况、引流液及气体等，同时结合起草单位的实际经验针对性的给出了胸腔闭式引流置管期风险评估的评估量表，并根据目前常用的评估工具，给出了疼痛评估、镇静评估的评估量表。（三）标识配置为便于护理工作的开展，在护理工作中能够清楚地了解患者的插管情况，标准编制组依据起草单位的实际经验提出了标识配置的要求，管道应配有标识，且标识应标明管道名称、置管深度及日期，同时为预防引流瓶倾倒、引流管连接处脱落、引流管从伤口脱出等常见不良事件的发生，提出了床头卡或床头智慧屏应有防管道脱落风险标识的要求。（四）引流管固定引流管固定是胸腔闭式引流置管期的重要一环，引流管固定良好，也是预防常见不良事件发生的重要措施。标准编制组依据起草单位的实际经验给出了引流管固定的相关要求，在固定引流管前应先确认固定部位周围皮肤无红肿及瘙痒感，避免对皮肤带来伤害，同时应将伤口处固定妥善，固定时胶布、管路、皮肤三者应严密贴合，无空隙无卷边，预防器械相关性压力性损伤，以及防止气体溢出、引流管脱落等，同时根据起草单位的实际经验，给出了目前常用且效果比较良好的引流管固定方法：双M”胶布交叉式固定法（图1～图2）、“大双E”固定法（图3～图4），同时给出了固定操作图，便于理解与操作。图1“双M”胶布交叉式固定法裁剪图示剪裁实例剪裁展示单M型固定双M型交叉固定图2“双M”胶布交叉式固定法图3“大双E”固定法裁剪图示高举平台法固定固定展示图4“大双E”固定法（五）病情观察参考T/CNAS25-2023《胸腔闭式引流护理》的要求给出了患者胸腔闭式引流管置管期的病情观察要求，在T/CNAS25的基础上，增加了患者主诉、口唇皮肤颜色、胸部体征、日常巡视的要求，并细化了水柱波动情况的观察要求。通过询问患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽等症状，可了解出现症状的诱因，并结合其他指标可加以判断；观察患者口唇、颜面、甲床皮肤颜色变化可以判断患者是否出现不适，若患者口唇、颜面苍白，则表明患者出现不适，应及时询问患者、观察生面体征指标等，若患者口唇、颜面、甲床皮肤颜色红润，则表明患者情况正常。通过对胸部进行视、听、叩、触检查，可以初步判断肺部可能存在的疾病以便进一步做相关检查。参考《外科护理学》（人民卫生出版社第7版）确定了水柱波动的要求，通过密切观察水封瓶长管中水柱波动情况，以判断引流管是否通畅。一般情况下，置管后第1个小时引流量应＜1.5L，置管后立即引流血液量达20ml/kg或根据引流量积累计算每小时平均引流量超过3ml/kg时应及时报告报告医生处理，及时识别和处理胸部血管损伤，防止因大量胸腔积液引起引流导致复张性水肿等危及生命的并发症，以确保留置引流管患者的安全，因此在T/CNAS25的基础上增加了该指标要求。为防止患者发生拔管、脱管，保持引流管通畅，防止管道牵拉或受压，应加强对引流管留置患者的日常巡视，对于有管路的患者，护士应加强巡视，尤其是加强重点时段，比如夜间护士少时段、忙碌时段、来重患者的时段，低年资护士值班时段的巡视，防止发生拔管、脱管，因此提出60岁以上老年人、既往有拔管史患者，应每2h巡视管道固定情况，其中凌晨4点至7点半每1h巡视一次；为避免管道脱落，伤口处固定良好，应观察管道的外露长度、管道标识、伤口处固定及二次固定、水柱波动、引流情况，注意管道是否脱落，伤口固定是否良好，水柱波动情况是否在正常范围内，引流情况是否正常、是否存在引流量超过正常指标的情况。在日常巡视中，为避免血块阻塞引流管，应挤压胸腔闭式引流管，保持管道的畅通，注意调节患者体位、管路、水封瓶位置，防止管道牵拉或受压。来源：T/CNAS25-2023《胸腔闭式引流护理》来源：《外科护理学》（人民卫生出版社第7版）（六）胸腔引流装置使用参考《外科护理学》（人民卫生出版社第7版）给出了胸腔引流装置安装和水封式胸腔引流装置的使用要求，在安装胸腔引流装置时，应检查胸腔引流装置的密封性，按照产品说明书及无菌原则正确安装胸腔引流装置。使用水封式胸腔引流装置者，瓶内加入无菌生理盐水，对于单瓶/双瓶/三瓶，使水封瓶内长管应没入液面下3cm～4cm，能够保持管道的密封性良好，对于三瓶，如患者需要负压调节，调压瓶内通气管宜没入液面下15cm～20cm，可防止抽吸力过大引起胸膜损伤。在使用胸腔引流装置过程中，应保持引流瓶直立，放置低于患者胸壁引流口平面60cm～100cm，依靠重力引流，以防瓶内液体逆流入胸腔，造成逆行感染。为确保引流系统的有效性和患者安全，维持胸腔负压并减少感染的风险，应遵循产品说明书要求的频次更换引流瓶，或引流瓶内积液达到3/4满时进行更换；引流装置无菌密闭状态可以维持胸腔负压并减少感染的风险。一旦被打破，容易造成感染，同时导致肺无法正常复张，影响患者的呼吸功能，因此，当水封引流系统的无菌状态受到威胁时，例如意外的断开等，应立即时更换引流瓶。依据YY/T0583.2《一次性使用胸腔引流装置第2部分：干封阀式》以及相关文献给出了干封阀式胸腔引流装置使用要求。来源：《外科护理学》（人民卫生出版社第7版）来源：《外科护理学》（人民卫生出版社第7版）（七）健康宣教为提高患者的舒适度，利于患者呼吸，减少患者呕吐,头晕,腰肌酸痛等症状的发生，同时保证引流的有效性，应给予患者体位指导，全麻术后6h，渐进性取半卧位。肺段切除术或楔形切除术或一侧肺叶切除术宜取健侧半卧位；全肺切除术，可取1/4患侧卧位。咳血、支气管瘘患者取患侧卧位。除护士的护理外，应给予患者进行管道自我护理指导，在护士不在时，能够确保引流管妥善固定，防止管道脱落、管道打折等，利于良好的恢复。为促使肺扩张，预防肺不张或肺部感染等并发症的发生，应指导患者控制性深呼吸、腹式呼吸、缩唇式呼吸、有效咳嗽等，必要时给与呼吸训练器、吹气球等辅助锻炼。（八）常见并发症处理依据T/CNAS25-2023《胸腔闭式引流护理》的要求给出了复张性肺水肿、皮下气肿的处理要求，肺不张也是常见并发症之一，参考《内科护理学》（人民卫生出版社第7版）的要求给出了肺不张的处理要求。来源：T/CNAS25-2023《胸腔闭式引流护理》来源：《内科护理学》（人民卫生出版社第7版）（九）常见不良事件处理参考《外科护理学》（人民卫生出版社第7版）、《内科护理学》（