慢性乙型肝炎的治疗课件

慢性乙型肝炎的治疗、慢性乙型肝炎的治疗中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会慢性乙型肝炎的治疗、最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的治疗、慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。慢性乙型肝炎的治疗、抗病毒治疗的一般适应证HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。

具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗慢性乙型肝炎的治疗、对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)。

应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。抗病毒治疗的一般适应证慢性乙型肝炎的治疗、乙肝抗病毒药物发展情况PegIFN-2b19911998-122002-92005-52005-32006-1219921998-122005-32005-52005-112007-22007-2替比夫定恩替卡韦PegIFN-2a阿德福韦酯拉米夫定IFN-2bUSFDASFDA克立夫定替诺福韦恩曲他滨帕拉德福韦慢性乙型肝炎的治疗、

干扰素治疗慢性乙型肝炎

普通

干扰素

聚乙二醇干扰素

慢性乙型肝炎的治疗、Wong,DKH,etal,AnnInternMed.1993;119:312-32337%33%8%2%17%01020304050HBVDNA<106拷贝/mLHBeAg消失HBsAg阴性干扰素未治疗12%对15个RCTs的荟萃分析(837例病人)IFN5to10MIU每周三次，4至6个月普通

-干扰素治疗HBeAg阳性慢乙肝荟萃分析病人比例％慢性乙型肝炎的治疗、84Niederauetal.NEngJMed1996病人生存率无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN

治疗获得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN

治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018**AccordingtotheproportionalhazardsmodelIFN

治疗后取得HBeAg血清转换

对临床结局的影响慢性乙型肝炎的治疗、干扰素具有长期的疗效IFN治疗后HBeAg清除者随访4~8年80%~90%维持应答继HBeAg消失后，可出现HBsAg血清转换肝脏失代偿者显著减少存活率提高

lauDTetal.Gastroenterology1997,113:1660LinSMETAL.Hepatology1999,29(3):971慢性乙型肝炎的治疗、聚乙二醇干扰素

PegylatedInterferonsPEG(40kDa)IFN

-2a(PEGASYS®)PEG(12kDa)IFN

-2b(PEG-Intron®)慢性乙型肝炎的治疗、聚乙二醇干扰素

-2a

（派罗欣）慢性乙型肝炎的治疗、PEG-IFN

-2a的全球乙肝临床试验全球乙肝临床试验例数亚洲人比例II期临床试验1（比较普通干扰素）19498％III期临床试验2（HBeAg阳性乙肝）81487％III期临床试验3（HBeAg阴性乙肝）53761％根据这些临床试验——PEG-IFN

-2a的乙肝临床试验主要反映了亚洲人的乙肝治疗结果PEG-IFN

-2a是唯一获得美国、欧盟批准治疗乙肝的聚乙二醇干扰素1.Cooksleyetal.JVH2003.2.Lauetal.NEnglJMed2005.3.Marcellinetal.NEngJMed2004慢性乙型肝炎的治疗、12%28%24%†获得应答的病人*(%)PEG-IFN

-2a治疗的联合应答率*

显著优于普通干扰素4.5MIUIFN-2a180gPEG-IFN

-2a

n=51n=46所有剂量组n=143†P=0.036*治疗结束后24周，HBeAg消失、HBVDNA低于105，并且ALT恢复正常Cooksleyetal.JVH2003慢性乙型肝炎的治疗、PEG-IFN

-2a治疗48周，停药24周结果32%19%HBeAg血清转换患者(%)聚乙二醇干扰素

-2a+安慰剂聚乙二醇干扰素

-2a+拉米夫定拉米夫定27%271271272P=0.232(OR=0.8)P=0.023(OR=1.6)P<0.001(OR=2.0)32%22%HBVDNA<100,000cp/mL患者

(%)聚乙二醇干扰素

-2a+安慰剂聚乙二醇干扰素

-2a+拉米夫定拉米夫定34%271271272P=0.652(OR=1.1)P=0.003(OR=1.8)P=0.012(OR=1.6)HBeAg血清转换率HBVDNA抑制率Lauetal.NEnglJMed2005*Hazziyannisetal.EASL2005.

*在HBeAg血清转换的病人中10％取得了HBsAg血清转换慢性乙型肝炎的治疗、59/6914/1031.Lauetal.NEnglJMed2005;2.Lauetal.EASL2006PEG-IFN

-2a治疗HBeAg阳性

慢乙肝停药后随访1年的研究结果聚乙二醇干扰素单用治疗组中的172例病人进入了长期随访研究(原有研究人群的63%）:其中69例为有应答病人，103例为无应答患者86%初始应答的患者维持应答持久性01020304032%病人(%)

87/27150初始研究1停药后随访1年214%

初始无应答的患者出现延迟应答总体应答率达到42%慢性乙型肝炎的治疗、59%44%ALT复常(%)聚乙二醇干扰素

-2a+安慰剂聚乙二醇干扰素

-2a

+拉米夫定拉米夫定60%n=177n=179n=181P=0.004P=0.915P=0.003治疗结束后24周(第72周)Marcellinetal.NEngJMed2004HBVDNA<20,000拷贝/毫升

(%29%44%P=0.849P=0.003P=0.007聚乙二醇干扰素

-2a+安慰剂聚乙二醇干扰素

-2a

+拉米夫定拉米夫定治疗结束后24周(第72周)治疗48周，停药24周后02040608017717918159%44%60%PEG-IFN

-2a治疗HBeAg阴性慢乙肝1年

获得更高的ALT复常和HBVDNA抑制慢性乙型肝炎的治疗、31％18％PEGASYS修正ITT分析,缺失数据=无应答LAM01050ALT正常HBVDNA

<20,000cp/mLHBsAg转阴患者(%)PEG-IFN

-2a治疗HBeAg阴性慢乙肝

停药后随访3年的结果302040P=0.01130％15％8％0P=0.019P=0.009n=116n=85361535138Marcellinetal.OralpresentationEASL2007

慢性乙型肝炎的治疗、聚乙二醇干扰素

-2b

（佩乐能）

慢性乙型肝炎的治疗、52周治疗01020304050PEG-IFN2b(n=136)

PEG-IFN2b+LAM(n=130)

%29%44%P=0.0178周随访36%P=0.91Janssenetal.Lancet2005PEG-IFN

-2b治疗HBeAg阳性慢乙肝52周，随访26周结果HBeAg消失率HBsAg消失率7%5%7%7%PEG-IFN2b(n=136)

PEG-IFN2b+LAM(n=130)

52周治疗78周随访35%慢性乙型肝炎的治疗、PEG-IFN

-2b治疗普通干扰素

或拉米夫定失败者HBeAg血清转换率NR=Non-responder不应答者AmJGastroenterol2006;101:2523慢性乙型肝炎的治疗、PEG-IFN

-2b治疗后不同基因型HBeAg和HBsAg消失率AmJGastroenterol2006;101:297-303慢性乙型肝炎的治疗、PEG-IFN

-2b治疗时基线ALT4ULN是应答的独立预测因素P=0.036*P=0.28P=0.29AmJGastroenterol2006;101:2523ALT4ULNALT4ULNNR=不应答者慢性乙型肝炎的治疗、干扰素抗病毒疗效的预测因素治疗前高ALT水平；HBVDNA<2

108

拷贝／ml；女性；病程短；非母婴传播；肝脏纤维化程度轻；对治疗的依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染者。基因型

治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要1.BrookMG,Hepatology,1989,10:761-763.2.vanNunenAB,etal.Gut.2003Mar;52(3):420-4.3.SchiffER..Gut1993;119:312-323慢性乙型肝炎的治疗、干扰素治疗的监测和随访治疗前治疗期间治疗结束后血常规开始治疗后的第一个月每周检查1~2次血常规，以后每个月检查1次直至治疗结束每3个月检查1次血常规生化学：ALT,胆红素、白蛋白、胆红素前三个月每月一次，以后可根据病情每2~3月一次3~6个月内每两个月检测1次病毒学：血清学HBVDNA治疗3个月时测定乙肝五项和HBVDNA每6个月检测HBVDNA及五项血糖、心电图、血压、甲状腺功能、尿常规。排除妊娠、排除自身免疫性疾病每3个月检测甲状腺功能，血糖等。定期评估精神状态继续评估精神状态慢性乙型肝炎的治疗、干扰素不良反应及处理不良反应症状处理流感征候群头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发热，寒战可在睡前注射IFN

，或同时服用非甾体类消炎镇痛药骨髓抑制ANC≤1.0×109/L，PLT<50×109/LANC≤0.75×109/L，PLT<30×109/LANC明显降低者IFNα减量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量停药。可用G-CSF、GM-CSF精神异常

抑郁最常见妄想症重度焦虑精神病治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者，及时停药。自身抗体产生

抗甲状腺抗体，抗核抗体，抗胰岛素抗体多数患者无明显临床表现，临床症状严重者应停药。其它

肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎停药HoofnagleJH.NEnglJMed1997;336:347-356慢性乙型肝炎的治疗、干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前中性粒细胞计数<1.0

109/L治疗前血小板计数<50109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素

51

mol/L，特别是以间接胆红素为主者慢性乙型肝炎的治疗、核苷(酸)类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定慢性乙型肝炎的治疗、HBsAg衣壳部分双链

DNA拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定A(n)有感染性的乙肝病毒颗粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组mRNA核苷(酸)类似物的作用机制慢性乙型肝炎的治疗、拉米夫定

(lamivudine)慢性乙型肝炎的治疗、拉米夫定治疗48周，78%的患者ALT复常，62%的患者肝脏组织学改善*1,2基线ALT2-5xULN的患者接受拉米夫定治疗1年，20%实现HBeAg血清转换3*Knodell炎症坏死评分至少改善2分且Knodell纤维化评分未恶化1.YaoGB,ChenCW,LuWLetal.JHepatol2006;44(suppl2):S193.Abstract519.2ChangTT,GishRG,ManRetal.NEnglJMed2006;354:1001-1010.3.PerrilloRP,LaiCL,LiawYFetal.Hepatology2002;36:186-194.中国代偿期慢性乙肝初治患者，n=261下降4.53Log10拷贝/毫升血清HBVDNA均值（Log10拷贝/毫升）拉米夫定治疗慢性乙肝初治患者起效迅速慢性乙型肝炎的治疗、27375456633842656977010203040506070809012345疗程（年）HBeAg血清转换患者(%)ALT

1

ULN(n=41)ALT

2

ULN(n=26)拉米夫定治疗HBeAg阳性慢乙肝5年结果LeungNWYetal.Hepatology.2001;33:1527-1532慢性乙型肝炎的治疗、疾病进展患者的比例月安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰剂Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

拉米夫定延缓肝硬化患者的疾病进展安慰剂3年内出现疾病进展*的患者比例：拉米夫定组仅7.8%(34/436)，安慰剂组则有17.7%(38/215)(P=0.001)。拉米夫定治疗降低疾病进展*的风险概率达55％(HazardRatio为0.45)*疾病进展的定义为首次出现下列任何一种情况：Child-Pugh评分增加≥2分，证实伴有败血症的自发性细菌性腹膜炎，肾功能不全，胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡。P=0.001慢性乙型肝炎的治疗、安慰剂

(n=215)拉米夫定

(n=436) 诊断肝癌的患者比例诊断时间（月）拉米夫定安慰剂P=0.047不包括第一年的5个病例:HR=0.47;P=0.052Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

拉米夫定降低肝硬化患者肝癌发生率3年内发生肝细胞肝癌的患者比例：拉米夫定组仅3.9%(17/436)，安慰剂组则有7.4%(16/215)(P=0.047)。拉米夫定治疗降低肝细胞肝癌发生的风险概率达51％(HazardRatio为0.49)。慢性乙型肝炎的治疗、胆红素(xULN)1.01.21.41.61.82.0048122028364452治疗时间（周）-10-50510白蛋白(%变化)n=30n=19Perrilloetal1999拉米夫定治疗终末期肝病患者的疗效慢性乙型肝炎的治疗、阿德福韦酯

(adefovirdipivoxil)慢性乙型肝炎的治疗、阿德福韦酯治疗HBeAg阳性慢乙肝疗效递增MarcellinPetal.2004AASLD;Abstract1135ALT复常HBVDNA<3logcopies/mlHBeAg阴转HBeAg血清转换020406080284329125142218171585645患者比例%48周144周96周慢性乙型肝炎的治疗、患者比例(n=65)HBeAg消失60%HBeAg血清转换48%炎症坏死评分改善67%纤维化评分改善60%基因型耐药20％病毒学耐药18％临床耐药8％阿德福韦酯治疗HBeAg阳性患者5年疗效和耐药发生率P.Marcellinetal.AASLD2006.Abstract969慢性乙型肝炎的治疗、阿德福韦酯治疗HBeAg阴性慢性乙肝

5年研究结果(ITT)

68%75%71%72%77%67%78%75%020406080100患者(%)血清HBVDNA

<1000拷贝/mLALT

正常化治疗时间(周)48961441924896144192Hadziyannisetal.EASL2005,Hadziyannisetal.AASLD2005n: 6958696555645364595567%24069%240慢性乙型肝炎的治疗、阿德福韦酯治疗4年和5年的组织学应答Hadziyannisetal.AASLD2005改善无改变进展020406080100治疗4年

(n=22)肝纤维化肝脏坏死炎症治疗5年

(n=24)患者(%)阿德福韦酯治疗4年和5年Knodell坏死炎症评分较基线下降中位数分别为4.5分和5分;Ishak纤维化评分中位数改变两组均下降了1分.治疗4年(n=22)治疗5年(n=24)治疗4年和5年时超过80％的患者肝脏坏死炎症减轻治疗5年时超过50%的患者出现桥接纤维化和肝硬化的改善慢性乙型肝炎的治疗、阿德福韦酯治疗HBeAg阴性乙肝患者5年耐药发生率低发生率（%）#ALT≥1×ULNKBorroto-Esodsetal,EASL2006慢性乙型肝炎的治疗、

PetersMGetal,Gastroenterology2004;126:91-101*p<0.001与拉米夫定比阿德福韦酯

+拉米夫定*(n=20)阿德福韦酯(n=19)*拉米夫定(n=19)治疗时间（周）081624324048HBVDNA改变(log10copies/mL)

换用阿德福韦酯单独治疗的患者中37%出现ALT升高0.0-3.6-4.0拉米夫定耐药加用或换用阿德福韦酯后HBVDNA中位改变慢性乙型肝炎的治疗、阿德福韦酯单药或联合拉米夫定治疗拉米夫定

耐药的HBeAg阴性患者3年疗效和耐药率P.Lamperticoetal.EASL2007.Poster502应答率和耐药发生率（%）p=nsp=nsp<0.00171951178940020406080100HBVDNA<3Logcopies/mlALT复常ADV基因型耐药阿德福韦单药治疗(n=303)阿德福韦和拉米夫定联合治疗(n=285)慢性乙型肝炎的治疗、恩替卡韦

(entecavir)慢性乙型肝炎的治疗、恩替卡韦治疗48周时

HBVDNA下降平均幅度初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+log10copies/mLp<0.001p<0.001p<0.0001LVDETV354145141313325355TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354(10),Mar9,2006:1012－1020慢性乙型肝炎的治疗、恩替卡韦治疗48周时

HBVDNA<300c/mLETV(n=354)LVD(n=355)ETV(n=325)LVD(n=313)ETV(n=141)LVD(n=145)67患者比例％369072191P<0.001P<0.001P<0.0001初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+TTChangNEJM354(10),Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354(10),Mar9,2006:1012－1020慢性乙型肝炎的治疗、58%48周85%96周90%144周n69/119100/118107/119HBVDNA<300拷贝/毫升的患者比例(%)恩替卡韦治疗3年队列

HBVDNA<300拷贝/mL的患者比例ChangTT,ChaoYC,KaymakogluS,etal.2006AASLD;Abstract109.ETV022研究（核苷初治、e抗原阳性患者）随机到恩替卡韦治疗（0.5mg)，在022研究结束时由于没有达到完全应答（HBVDNA<0.7mEq/mL同时e抗原消失）而转入延续治疗901研究继续恩替卡韦治疗(1.0mg),持续3年的患者累计达到HBVDNA<300copies/mL的患者比例慢性乙型肝炎的治疗、48周96周144周

患者比例(%)恩替卡韦治疗2-3年：近1/3的HBeAg+代偿性慢乙肝患者有可能达到指南定义的停药标准恩替卡韦治疗3年48周，96周，144周累积比例恩替卡韦治疗3年HBeAg消失和转换ChangTT,ChaoYC,KaymakogluS,etal.2006AASLD;Abstract109.慢性乙型肝炎的治疗、恩替卡韦治疗时有PCR检测值的患者的累积评估%Patientsw/HBVDNA<300Copies/mL1020304050706080901000050100150治疗(周)N=319N=345初治HBeAg阴性初治HBeAg阳性

恩替卡韦治疗2-3年

>90%初治患者HBVDNA<300c/mlColonno.RJ,etal.HepatologyVol44IssueS1229A(abstract110);在有基因测序样本的e抗原阳性和阴性、核苷初治患者中达到PCR检测HBVDNA<300拷贝/mL累计患者比例：3年为94%慢性乙型肝炎的治疗、恩替卡韦和阿德福韦治疗12周

模拟病毒动力学研究天数ETV和ADV的预计平均Spline曲线(阴影为SE)HBVDNA(log10copies/mL)020406080345678910ADVETV345678910在治疗第10天有显著性差异**第10天的差异(95%CI)-0.655(-1.30,-0.01)SE=Point-wisestandarderrorofestimatedsplinecurveLeungN,etal.

Hepatology2006;44(Suppl1):554A(Abstract982)慢性乙型肝炎的治疗、恩替卡韦治疗12周、24周、48周根据PCR检测HBVDNA水平分层的患者比例<300300–<103103–<104104–<105≥10512HBVDNA(copies/mL)2412240%45%21%24%13%19%19%50%66%3%9%13%12%15%24%30%18%3%6%9%484819%58%ETVN=33ADVN=32周6%30%9%12%12%47%3%3%N.Leung;JournalofHepatology,SupplementNo1,Volume46,April2006,pageS23abstract49慢性乙型肝炎的治疗、Yr1(n=663)Yr2(n=278)Yr3(n=149)Yr4(n=120)核苷初治患者Percent100806040200<1%<1%<1%<1%由于ETVr发生病毒学突破的累计发生率*ETVr=LVDr(M204V&L180M)

+T184,S202和/或M250置换ETVr+病毒学突破(从最低点上升≥1log)R.J.Colonno,JournalofHepatology,SupplementNo1,Volume46,April2006,pageS293，abstract781MillerRGJr,SurvivalAnalysis;NewYorkJohnWiley&SonsInc.1981基因型耐药的例数耐药导致的病毒突破的例数1101010恩替卡韦治疗核苷初治患者耐药率慢性乙型肝炎的治疗、替比夫定

(telbivudine,LdT)慢性乙型肝炎的治疗、LaiCL,etal.Hepatology.2005,42(4Suppl1):Abstract748.基线HBVDNA平均值(log10)：替比夫定=9.5,

拉米夫定=9.5*替比夫定vs拉米夫定:第12周时

p<0.05,

第24周和52周时的p<0.0001.-8-7-6-5-4-3-2-100481216202428323640444852拉米夫定=-5.5log10替比夫定=-6.5log10p

=0.0154第12周时

p<0.0001HBV较基线变化的平均对数值

(copies/ml)周周00481216202428323640444852-6-5-4-3-2-1P=0.0255第8周时p<0.0001拉米夫定=-4.4log10替比夫定=-5.2log10HBV较基线变化的平均对数值

(copies/ml)基线HBVDNA平均值(log10):替比夫定=7.7,

拉米夫定=7.4*替比夫定vs拉米夫定，第8周p=0.0255；第24周p=0.0023；第52周p<0.0001。HBeAg阳性患者HBeAg阴性患者GLOBE研究ITT分析：替比夫定对HBVDNA52周时的抑制程度慢性乙型肝炎的治疗、替比夫定治疗52周时组织学改善情况组织学应答的定义为：Knodell坏死炎症评分分数降低≥2分，不伴Knodell纤维化评分的加重。HBeAg阳性人群：基线Knodell坏死炎症评分的均数替比夫定组为7.4,拉米夫定组为7.3；Knodell纤维化评分的均数分别为1.5和1.6。HBeAg阴性人群：基线Knodell坏死炎症评分的均数在替比夫定组为7.3,拉米夫定组为7.6；Knodell纤维化评分的均数分别为1.7和1.9。P=0.01N=439N=433组织学应答率HBeAg阳性患者N=212N=218组织学应答率HBeAg阴性患者LaiCL,etal.Presentedat2005AASLD.慢性乙型肝炎的治疗、GLOBE研究ITT分析：替比夫定治疗2年时HBeAg转阴和血清学转换情况P值拉米夫定替比夫定中国人群基线ALT≥1.3×ULN0.0372840HBeAg转阴率(%)0.0852029HBeAg血清转换率(%)3641替比夫定0.0220.021P值2732拉米夫定HBeAg血清转换率(%)HBeAg转阴率(%)基线ALT≥2×ULNLaiCLetal.Hepatology.2006,44(4,Suppl1):222A.Abstract91.

JiaJ-Detal.JHepatology.2007,46(Suppl1):S189.Abstract497.3035替比夫定0.0940.055P值2529拉米夫定HBeAg血清转换率(%)HBeAg转阴率(%)基线ALT≥1.3×ULN慢性乙型肝炎的治疗、GLOBE研究ITT分析：替比夫定治疗24周

HBVDNA水平可预测2年临床结果经替比夫定治疗，24周HBVDNAPCR检测不到者2年结果分析临床指标2年时的可能性HBeAg阳性HBeAg血清转换46%ALT复常83%HBVDNA检测不到（PCR方法）82%无耐药率96%HBeAg阴性ALT复常83%HBVDNA检测不到（PCR方法）88%无耐药98%DiBisceglieA,

etal.Hepatology.2006,44(4,Suppl1):230A.Abstract112.LaiCL,etal.Hepatology.2005,

42(4Suppl1):Abstract748.24周HBVDNAPCR检测不到者的比例，HBeAg阳性的替比夫定组和拉米夫定组分别为45%和32%（P=0.001），HBeAg阴性的两组患者分别为80%和70%（P=0.0129）。慢性乙型肝炎的治疗、治疗前治疗期间治疗结束后生化学：ALT,AST，胆红素、白蛋白前3个月每月一次，以后可根据病情每3月一次3~6个月内每两个月检测1次病毒学：血清学HBVDNA治疗3个月时测定乙肝五项和HBVDNA每6个月检测HBVDNA及五项根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等

肝组织学检查肝组织学检查应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访慢性乙型肝炎的治疗、无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBV-DNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗(可先重叠用药1~3个月)。

肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易停药

应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访慢性乙型肝炎的治疗、免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽α1副作用小，使用安全对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽

1。1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月(II-3)。

免疫调节治疗慢性乙型肝炎的治疗、苦参素(氧化苦参碱)系我国学者从中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明，该药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。

其它抗病毒药物及中药治疗慢性乙型肝炎的治疗、不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎(I)。对IFN

、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究(II-2)。不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者(I)。有研究报道，拉米夫定和胸腺肽α1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实。干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。

关于联合治疗慢性乙型肝炎的治疗、抗病毒治疗的推荐意见慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者肝移植患者其他特殊情况的处理慢性乙型肝炎的治疗、对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。对非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT

2×ULN，且同时HBVDNA阳性，可用IFN

或核苷(酸)类似物治疗(Ⅱ-2)。慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者慢性乙型肝炎的治疗、对于HBVDNA定量≥1

105拷贝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFN-

(ALT水平应<10×ULN)或核苷(酸)类似物治疗。对HBVDNA阳性但低于1

105拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBVDNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎的治疗、

IFN

：5MU(可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(I)。有应答者，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长(II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个无应答者，可改用其他抗病毒药物。

PegIFN

-2a：180

g，每周1次，皮下注射，疗程1

年(I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。

HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎的治疗、HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者拉米夫定:

100mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药(II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。参照拉米夫定疗程。恩替卡韦：0.5mg(拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程参考拉米夫定。替比夫定：300mg，每日1次口服。参照拉米夫定疗程。慢性乙型肝炎的治疗、HBVDNA定量≥1

104拷贝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2ULN，但肝组织学检查显示KnodellHAI≥4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBVDNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年(I)。对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎的治疗、因需要较长期治疗，最好选用IFN

(ALT水平应<10×ULN)或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。IFN

：普通IFN

500万IU，每周3次或隔日1次，皮下注射，疗程至少1年(I)。PegIFN

-2a：180

g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年(I)。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎的治疗、HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阿德福韦酯10mg，每日1次口服，疗程至少1年。当监测3次(每次至少间隔6个月)HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限和ALT正常时可以停药(II)。恩替卡韦：0.5mg(拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参考阿德福韦酯。替比夫定：300mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯(II)。拉米夫定：100mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯(II)。慢性乙型肝炎的治疗、3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月

监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每月查，此后每3月查疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程慢性乙型肝炎的治疗、

HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为HBVDNA≥104拷贝/ml)，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。核苷（酸）类似物：无固定疗程，需长期应用。干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。代偿期乙型肝炎肝硬化患者慢性乙型肝炎的治疗、

治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证(Ⅱ)。对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的核苷(酸)类似物。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者慢性乙型肝炎的治疗、对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间(II-1,II-3)。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者慢性乙型肝炎的治疗、拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日100mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日800IU，以后每周800IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗-HBs谷值浓度至少大于100~150mIU/ml，术后半年内最好大于500mIU/ml)，但理想的疗程有待进一步确定(II-1)。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。HBV感染相关疾病患者的肝移植慢性乙型肝炎的治疗、普通IFN-

治疗无应答患者：规范的普通IFN-

治疗无应答者，再次应用普通IFN-

治疗的疗效很低(Ⅱ)。可试用PegIFN-

2a或核苷(酸)类似物治疗(III)。强化治疗：指在