慢性心衰中西医治疗课件

慢性心衰中西医治疗慢性收缩性心力衰竭的治疗慢性心衰中西医治疗慢性心力衰竭定义：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血和（或）充盈功能降低。主要表现呼吸困难，无力，和液体储留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍通过心肌结构不断发展。慢性心衰中西医治疗心力衰竭患者的临床评定一、临床评估

1.1心脏病性质及程度判断

A左心室增大、左心室收缩末期容量增加

BLVEF≤40％。

C心脏病史、症状及体征

D有无呼吸困难、乏力和水肿慢性心衰中西医治疗1.2评估所采用的方法和手段

A根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索

B二维超声心动图(2DE)及多普勒超声

观察心脏各腔室内径（LV<54mm)，瓣膜口径及功能、狭窄、关闭不全(mvA>1.5cm)室壁厚度及运动程度

各腔室内的血流动力学、压力、流速（LAP＜12mmHg）左室LVEF和左室和收缩末期容量指数(LVESVI)(LVEF≤40％LVESVI≤45ml/m2)

慢性心衰中西医治疗C核素心室造影及核素心肌灌注显像测定左室容量、LVEF及室壁运动。显像可诊断心肌缺血和心肌梗死；DX线影像学提供心脏增大、肺淤血、肺水肿E心电图提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息F心肌活检有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。慢性心衰中西医治疗G冠状动脉造影和左心室造影可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度；鉴别缺血性和非缺血性心肌病；评价左心室功能和左心室内径；观察室壁运动情况，是否有室壁瘤；H心肌存活性的判断小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)；PETCT慢性心衰中西医治疗1.3心功能不全阶段和程度的判断1.3.1心力衰竭的发展分4个阶段（不断发展的过程）阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠心病、心肌病、糖尿病、风心病等，但尚无心衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常；阶段B：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变；慢性心衰中西医治疗阶段C：已经发生严重心脏重构（即心脏扩大、肥厚、纤维化），并有轻度心力衰竭的征象或临床表现；阶段D:有心脏结构严重异常；接受治疗，仍有心衰症状；因心衰反复住院，或等待心脏移植的病人，或接受心力衰竭临终关怀的病人；慢性心衰中西医治疗1.3.2影响心力衰竭的其他情况根据心功能恶化来判断为主，其他尚有一些有用指标：1）心律失常：房颤、室早、束支传导阻滞等；2）电解质紊乱；3）利尿剂使用剂量；4）肝肾功能障碍；5）饮食量；6）伴发疾病如糖尿病，脑血管疾病；7）房室内径；8）冠状动脉病变范围及部位慢性心衰中西医治疗2.心力衰竭的预防2.1治疗引起心衰的原发病2.2防止心肌进一步损伤

慢性心衰中西医治疗3.心力衰竭的治疗方案以往心衰的治疗，主要是指心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，新的观点是依据心衰的四个阶段，采取不同的治疗措施３.1阶段A

控制高血压治疗血脂异常避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用ACE抑制剂控制室上速的心室率治疗甲状腺疾病慢性心衰中西医治疗３.2阶段B无症状左室收缩功能不全的患者

1心肌梗死患者使用ACE抑制剂

2射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用

ACE抑制剂

3近期心肌梗死患者使用β-受体阻滞剂

4明显瓣膜狭窄或返流者，行瓣膜置换或修补

5定期评价心力衰竭的症状和体征

6阶段A的治疗方法慢性心衰中西医治疗３.3阶段C有症状左室功能不良的患者

1体液潴留者使用利尿剂

2使用ACE抑制剂

3病情稳定使用β-受体阻滞剂，近期无水肿或轻微，不需使用静脉正性肌力药物

4有症状者使用洋地黄

5停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、非甾体类抗炎药

6阶段A、B的治疗药物

7ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、β-受体阻滞剂的患者；因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制剂的心力衰竭患者

8可以使用螺内酯慢性心衰中西医治疗３.4阶段D终末期顽固性心力衰竭1及时治疗液体潴留2有适应症者心脏移植3用于阶段ABC的治疗措施

慢性心衰中西医治疗慢性心力衰竭的程度判断：慢性心衰分期NYHA心功能分级6分钟步行试验BNP和NT-proBNP慢性心衰中西医治疗4.心力衰竭的药物治疗4.1利尿剂4.1.1使用理由A数天内就可降低肺淤血、外周水肿B惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物C利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础慢性心衰中西医治疗4.1.2临床应用A剂量:呋噻米每日20mg,氢氯噻嗪每日25mg

并逐渐增加剂量直至尿量增加；病情控制后即可以最小有效量长期维持B心力衰竭进展恶化，有利尿剂抵抗者静脉应用利尿剂：如速尿持续静滴(1～5mg/h)

短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5μg·kg-1·min-1)2种或2种以上利尿剂联合使用慢性心衰中西医治疗4.2ACE抑制剂4.2.1使用理由A抑制RAS;B作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平慢性心衰中西医治疗4.2.3适应证：A慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗BLVEF<40％的患者4.2.4使用方法A小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔3～7d剂量倍增1次,有低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。B维持量：一旦达目标剂量或最大耐受量，应终生使用。C使用过程需说明的是

1）达到充分治疗效果较慢，需1～2个月；

2）小剂量效果差，需达目标剂量或最大耐受量；

3）各种ACE-抑制剂均有效；

4）长期使用；

5）突然停用会使病情恶化。慢性心衰中西医治疗4.2.5禁忌证和慎用证A血管神经性水肿B无尿性肾衰竭C妊娠妇女慎用者A双侧肾动脉狭窄B血肌酐水平显著升高(>225．2umol/L)C高血钾症(>5．5mmol/L)D低血压(收缩压<90mmHg)慢性心衰中西医治疗4.2.6不良反应A低血压：减少利尿剂剂量B肾功能恶化：血清肌酐增高>225．2umol/L应停用C高血钾：血钾≥5．5mmol/L，应停用ACE抑制剂。D咳嗽：改用AngⅡ受体阻滞剂。E血管性水肿：罕见(<1％)，声带水肿可致呼吸困难慢性心衰中西医治疗4.3β-受体阻滞剂4.2.1使用理由:衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度产生心肌细胞的损伤,β1—受体过度表达,心肌细胞凋亡增加。因此有理由应用β-受体阻滞剂改善心衰的病理过程。

慢性心衰中西医治疗4.3.3适应证：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40％者4.3.4禁忌证：支气管哮喘、心动过缓(心率<60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)、明显水肿者慢性心衰中西医治疗4.3.5使用时注意点：A：β-受体阻滞剂使用2-3月后才出现明显疗效；B：急性心力衰竭、心功能Ⅳ级患者，不能作为“抢救”用药。对难治性心力衰竭需静脉应用正性肌力药物者，不考虑应用；C：一般在应用ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂；D：有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；E：β-受体阻滞剂必须从小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次／d)，每2-4周剂量加倍。慢性心衰中西医治疗4.3.6使用时监测指标A：血压：一般在首剂或加量的24－48h内发生。可将ACE抑制剂减量；B:心率：不应<55次／min，应将β－受体阻滞剂减量或停用；C：心衰及浮肿程度是否加重：加大利尿剂用量。慢性心衰中西医治疗4.4洋地黄制剂4.4.1临床应用A早期心衰患者，不必使用，除非合并房颤；首先使用ACE抑制剂和β-受体阻滞剂B有症状的心衰，Ⅱ～Ⅲ级心衰，应与利尿剂、

ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用C急性左心衰，亦非首选药物D二度或三度房室传导阻滞或严重窦缓、窦房阻滞、无永久起搏器保护的患者，不能使用E与胺碘酮、β-受体阻滞剂合用时须谨慎F剂量：0.125～0.25mg/d；快速房颤者，头三天可用剂量0.375～0.50mg/d慢性心衰中西医治疗4.4.3不良反应：A心律失常:室性早搏、房室传导阻滞B胃肠道症状C发生不良反应的原因：低血钾、低血镁、合并使用维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等慢性心衰中西医治疗其他非标准治疗有效药物1.醛固酮拮抗剂1.1作用机理A醛固酮（ALD)具有激活交感神经作用B引起独立于AngⅡ及与AngⅡ共同作用于心脏，有不良作用。实验证实，引起心肌纤维化。ALD可使左、右心室Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA表达增加CALD引起低钾、低镁D心衰患者ALD高慢性心衰中西医治疗1.2临床应用ARALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663例缺血性心肌病24个月在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯剂量12.5mg/d,25mg/d

结果总死亡率降低27％，因心力衰竭住院率降低36％B建议:Ⅳ级心力衰竭患者，可应用小剂量的螺内酯20mg/d。轻、中度心力衰竭的不确定其疗效慢性心衰中西医治疗2.AngⅡ受体阻滞剂

作用：AngⅡ受体阻滞剂(ARB)可阻断AngⅡ和AngⅡ1受体结合，发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，不会产生咳嗽不良反应。试验：2000年AHA会议上宣布了Val-HeFT试验的结果，观察对象：心力衰竭患者方法：常规治疗基础上(ACE抑制剂和β-受体阻滞剂者)加用缬沙坦或安慰剂例数：5010例随访：2年结果：病死率、病残率联合终点的危险性降低13.3％，住院率下降27.5％(p=0.00001)。慢性心衰中西医治疗临床应用建议

A不能耐受ACE抑制剂者，可用ARB代替。B心衰患者有使用ACE抑制剂的指征仍以ACE抑制剂为首选。C心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时，可缬沙坦与ACE抑制剂合用。慢性心衰中西医治疗3.钙拮抗剂

A钙拮抗剂不宜用于治疗心力衰竭，缺乏治疗心衰的有力证据B心力衰竭患者合并高血压或心绞痛，在其他治疗无效时，可选用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的证据表明氨氯地平对存活率无不利影响。慢性心衰中西医治疗终末期顽固性心衰的治疗1.体液潴留的治疗

a大剂量利尿剂

b二种利尿剂合用

c加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加肾血流量）2.神经体液抑制剂的应用

a收缩压低于90mmHg，周围低灌注者，开始不能使用ACE抑制剂者和β-受体阻滞剂

b晚期心衰患者，使用ACE抑制剂更易出现肾功不全和低血压，使用β-受体阻滞剂更易使心衰恶化慢性心衰中西医治疗3.使用静脉血管扩张剂

a硝酸甘油、单硝酸酯类，在血容量不低的情况下，谨慎使用，可改善心功能；

b有二尖瓣返流者，使用硝普纳，可改善症状4.短期使用多巴酚丁胺或米力农，部分病例可延长生命，改善症状；5.机械外科方法心脏移植慢性心衰中西医治疗慢性心衰中医中药治疗

慢性心衰中西医治疗病机：心衰病程较长，早期到终末期，症状证候演变较多，在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层次产生较为复杂的盛衰虚实变化。概括为三个字：“虚”、“瘀”、“水”。慢性心衰中西医治疗气虚血瘀

主症：气短心慌，活动时及劳累时明显，可伴胸闷胸痛，头晕乏力，失眠多梦，两颧暗红，舌质暗或见瘀斑瘀点，舌苔白，脉细涩而数。此型患者多见于心衰早期，NYHA心功能分级为Ⅰ级、Ⅱ级，病位主要在心、肺。治以加味保元汤。慢性心衰中西医治疗保元汤出自明代魏桂岩所著的《博爱心鉴》，组成：人参、黄芪、甘草、肉桂。主要作用在温阳，温而不燥，补而不滞，但其活血之力稍弱。治疗气虚血瘀型心衰，原方基础上加丹参、川芎、赤芍，名为加味保元汤。慢性心衰中西医治疗加减：形寒肢冷，并发劳力型心绞痛，尤其是寒冷诱发者，加瓜蒌、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴轻度肺淤血，肺通气及弥散功能障碍，气短显著者加葶苈子、蛤蚧尾研末冲服；口干渴，盗汗明显者加玉竹、地骨皮，另服生脉饮；高血压性心脏病左室肥厚加红花、地龙、三七粉冲服。慢性心衰中西医治疗中阳亏虚，水饮内停主症：心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，小便短少，肝脾肿大，水肿，舌淡苔白滑，脉沉细。此型多见于心