糖尿病乡间大讲堂

年版年版年版年版我国指南发展历程糖尿病乡间大讲堂第1页年版三级预防提出明确目标和办法血糖控制目标更为严格\强调早期达标主要性年版修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变防治制订新诊治流程图年首次编写坚持预防为主方针重点关注糖尿病高危人群筛查,及早发觉和监护年版:中国指南，中国证据，中国实践更重视在中国人群中产生临床证据糖尿病乡间大讲堂第2页版指南主要变更控制目标空腹血糖由3.9~7.2mmol/L改为4.4~7.0mmol/L收缩压由130mmHg改为140mmHg合并心血管疾病者LDL-c目标由2.07mmol/L改为1.8mmol/L修订降糖药品治疗流程图增加胰岛素治疗路径和新诊疗2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证采取新妊娠糖尿病和代谢综合征诊疗标准增加糖尿病与口腔疾病章节糖尿病乡间大讲堂第3页中国糖尿病流行趋势与挑战糖尿病乡间大讲堂第4页

中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊疗标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)(WHO1999)-(WHO1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年纪(岁)全人群25-6425-64≥18≥20筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*糖尿病乡间大讲堂第5页年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18岁以上人群糖尿病患病率:WHO1999诊疗标准:患病率9.7%同时以糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为糖尿病诊疗标准:患病率11.6%糖尿病乡间大讲堂第6页我国糖尿病流行特点2型糖尿病占90%以上发达地域糖尿病患病率显著高于不发达地域未诊疗糖尿病百分比高达60%男性、低教育水平是糖尿病易患原因患者平均BMI约25kg/m220岁以下人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见糖尿病乡间大讲堂第7页YangWY.etal.NEnglJMed.Mar25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGFPG切点6.1-6.9mmol/L中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主糖尿病乡间大讲堂第8页中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高

——心血管并发症尤为显著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.Jun26;8:62年患病率(%)中国4个主要城市门诊2型糖尿病患者(n=1524)横断面研究,平均年纪63.3岁,观察并发症随病程改变情况糖尿病乡间大讲堂第9页控制达标率低JiLN,etal.AmJMed.;126:925.e11-925.e22达标百分比HbA1c<7%47.7%BP<130/80mmHg28.4%TCH<4.5mmol/L36.1%全部达标5.6%糖尿病乡间大讲堂第10页预防并发症成为首要任务多数糖尿病患者控制不佳,这意味在10年后糖尿病并发症将成为巨大挑战心血管并发症是我国糖尿病患者首要慢性并发症糖尿病乡间大讲堂第11页糖尿病患者医疗费用高昂与正常血糖人群比较，糖尿病患者住院天数:增加1倍就诊次数:增加2.5倍医疗费用:增加2.4倍病程超出10年患者与病程在5年之内者比较，医疗费用增加近3倍糖尿病乡间大讲堂第12页我国糖尿病治疗现实状况与指南仍有差距降糖治疗9%未用任何降糖药品二甲双胍仅占OAD54.5%降压治疗应治疗人群中仅67%接收降压治疗最惯用降压药品为钙拮抗剂:39.1%调脂治疗应治疗人群中仅53%接收调脂治疗他汀类使用率40.2%抗血小板治疗合并CVD患者仅39%接收阿司匹林治疗JiLN,etal.AmJMed.;126:925.e11-925.e22糖尿病乡间大讲堂第13页方法适宜技术获益生活方式干预教育、饮食控制、运动、评价干预依从性工具等糖尿病发病风险降低58%血糖控制教育、饮食控制、运动、药品、血糖监测等HbA1c每降低1%，微血管病变风险下降30%血压控制教育、低盐饮食、药品、监测血压等血压每下降10mmHg，大血管、微血管病变及死亡风险下降35%血脂控制低脂饮食、他汀类降脂药心血管事件相关死亡风险下降25%-55%，死亡风险下降43%抗血小板治疗阿司匹林心梗造成死亡风险下降28%，心血管疾病造成死亡下降18%眼底病变筛查眼底摄影严重失明风险下降60%-70%糖尿病足筛查足部检验、神经病变筛查截肢风险下降50%-60%糖尿病教育宣传教育资料、课程、经验分享等知识增加，行为改良，血糖控制……已经取得充分循证医学证据糖尿病标准防治办法14糖尿病乡间大讲堂第14页Greggetal.NEJM,,370(16):1514-1523.美国1990-年间各种糖尿病并发症发病率改变

（每万名糖尿病患者发生事件数）1990改变率糖尿病人数6,536,16320,676,427+216.3%急性心梗141.145.5−67.8%中风111.852.9−52.7%截肢58.428.4−51.4%终末期肾病27.920.0−28.3%高血糖危象死亡4.21.5-64.3%糖尿病乡间大讲堂第15页Fanningetal,DiabetesCare,;27:16380612HbA1c(%)07.08.09.010.011.010.08.58.710.410.57.17.17.27.3******p<0.001vs诊所常规诊疗医院遵从指南诊疗月小区诊所遵从指南诊疗小区诊所常规诊疗遵从指南规范化诊疗改进临床结局糖尿病乡间大讲堂第16页改进糖尿病患者预后关键在于

落实《指南》标准化诊疗办法糖尿病乡间大讲堂第17页糖尿病诊疗与分型糖尿病乡间大讲堂第18页糖尿病诊疗诊疗标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所造成多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1空腹状态:最少8h未进食随机血糖:不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖糖尿病乡间大讲堂第19页诊疗标准仍采取WHO1999标准暂不采取HbA1c诊疗糖尿病HbA1C诊疗糖尿病切点资料相对不足HbA1C测定标准化程度不够糖尿病乡间大讲堂第20页糖代谢分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类（WHO1999）注:IFG或IGT统称为糖调整受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病乡间大讲堂第21页口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.晨7~9时开始,受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内无水葡萄糖粉75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每千克体重1.75g,总量不超出75g。糖水在5min之内服完2.从服糖第一口开始计时,于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖3.试验过程中,受试者不品茗及咖啡,不吸烟,不做猛烈运动,但也无须绝对卧床4.血标本尽早送检5.试验前3天内,每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT药品如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天糖尿病乡间大讲堂第22页糖尿病病因学分类（WHO,1999）1.1型糖尿病1.1型糖尿病1.1型糖尿病1.1型糖尿病1.1型糖尿病1.1型糖尿病糖尿病乡间大讲堂第23页A.胰岛β细胞功效遗传性缺点:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1），线粒体DNA，其它A.胰岛β细胞功效遗传性缺点:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1），线粒体DNA，其它A.胰岛β细胞功效遗传性缺点:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1），线粒体DNA，其它A.胰岛β细胞功效遗传性缺点:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1），线粒体DNA，其它其它特殊类型糖尿病（1）糖尿病乡间大讲堂第24页E．药品或化学品所致糖尿病:Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其它E．药品或化学品所致糖尿病:Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其它E．药品或化学品所致糖尿病:Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其它E．药品或化学品所致糖尿病:Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其它其它特殊类型糖尿病（2）糖尿病乡间大讲堂第25页1型糖尿病特点发病年纪通常小于30岁中度至重度临床症状体型消瘦空腹或餐后血清C肽浓度显著降低或缺如起病快速显著体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现本身免疫标识：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等糖尿病乡间大讲堂第26页

青少年1型和2型糖尿病判别关键点

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状显著迟缓起病-症状不显著临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体（ICA、GAD、IA-2A）阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关本身免疫性疾病并存几率高并存几率低糖尿病乡间大讲堂第27页1型和2型糖尿病区分不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其它与1型糖尿病相关本身免疫标识物检测有利于判别诊疗假如对诊疗有任何不确定时,可先做一个暂时性分类,用于指导治疗。然后依据对治疗初始反应再重新评定糖尿病乡间大讲堂第28页糖尿病防治中三级预防糖尿病乡间大讲堂第29页一级预防预防2型糖尿病的发生二级预防预防糖尿病并发症三级预防减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量糖尿病乡间大讲堂第30页一级预防策略分级管理高危人群优先筛查强化生活方式干预糖尿病乡间大讲堂第31页2型糖尿病危险原因不可改变原因可改变原因年纪糖尿病前期（最主要危险原因）家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动降低多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险药品宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病社会环境糖尿病乡间大讲堂第32页成年人糖尿病高危人群定义1.年纪≥40岁1.年纪≥40岁1.年纪≥40岁1.年纪≥40岁1.年纪≥40岁1.年纪≥40岁1.年纪≥40岁糖尿病乡间大讲堂第33页8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接收调脂治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接收调脂治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接收调脂治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接收调脂治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接收调脂治疗成年人糖尿病高危人群定义糖尿病乡间大讲堂第34页儿童和青少年中糖尿病高危人群定义儿童和青少年（≤18岁）中,超重（BMI>对应年纪、性别第85百分位）或肥胖（BMI>对应年纪、性别第95百分位）且合并下述任何一个危险原因者儿童和青少年（≤18岁）中,超重（BMI>对应年纪、性别第85百分位）或肥胖（BMI>对应年纪、性别第95百分位）且合并下述任何一个危险原因者儿童和青少年（≤18岁）中,超重（BMI>对应年纪、性别第85百分位）或肥胖（BMI>对应年纪、性别第95百分位）且合并下述任何一个危险原因者儿童和青少年（≤18岁）中,超重（BMI>对应年纪、性别第85百分位）或肥胖（BMI>对应年纪、性别第95百分位）且合并下述任何一个危险原因者糖尿病乡间大讲堂第35页中国糖尿病风险评分表快速识别高危人群

总分≥25分者应行OGTT检验评分指标分值评分指标分值年纪(岁)腰围(cm)20-240＜75(男性)，＜70(女性)025-34475-79.9(男性)，70-74.9(女性)335-39880-84.9(男性)，75-79.9(女性)540-441185-89.9(男性)，80-84.9(女性)745-491290-94.9(男性)，85-89.9(女性)850-5413≥95(男性)或≥90(女性)1055-5915收缩压(mmHg)60-6416＜110065-7418110-1191BMI(kg/m2)120-1293＜220130-139622-23.91140-149724-29.93150-1598≥305≥16010糖尿病家族史(父母、同胞、儿女)性别无0女性0

有6男性2糖尿病乡间大讲堂第36页中国T2DM风险评分ZhouX,etal.DiabetesCare.

Dec;36:394纳入年纪20–74岁16525例男性和25284例女性受试者风险评分包含年纪、性别、腰围、体重指数、收缩压和糖尿病家族史，得分0-51最正确切点值为25分验证1:-年前瞻性随访研究，验证2:年横断面研究以25分为切点预测2型糖尿病敏感性和特异性验证1验证2百分比(%)百分比(%)糖尿病乡间大讲堂第37页筛查年纪和频率成人高危人群:及早开始成人非高危人群:40岁开始儿童青少年高危人群:10岁开始；青春期提前者从青春期开始糖尿病乡间大讲堂第38页筛查方法推荐采取OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）进行OGTT有困难情况下可仅筛查空腹血糖,但有漏诊可能性常规筛查暂不推荐HbA1c检测假如筛查结果正常,3年后重复检验糖尿病乡间大讲堂第39页2型糖尿病干预研究生活方式干预药品干预芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)51997阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究101.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4):537-44.2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.；17(3):131-4.3.KnowlerWC,

etal.NEnglJMed.

Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.Sep;51(9):2796-2803.6.LindströmJ,

etal.DiabetesCare.

Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,

etal.DiabetesResClinPract.

Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.May24;371(9626):1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet;368:1096-1105.10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.Mar24;364(12):1104-15.11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.Jun11.伏格列波糖VICTORY阿卡波糖、二甲双胍-中国5中心3年观察研究2糖尿病乡间大讲堂第40页生活方式干预可延缓IGT进展中国大庆研究芬兰糖尿病预防研究（FDPS）:相对风险下降36%美国糖尿病预防项目（DPP）:相对风险下降58%20406080062010066%43%93%80%51%(RR:0∙49;95%CI:0∙33−0∙73)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lancet;371:1783–89.Lancet;368:1673–79.NEnglJMed;346:393–403.糖尿病乡间大讲堂第41页强化生活方式干预目标使肥胖或超重者BMI到达或靠近24kg/m2,或体重最少降低5%-10%最少降低每日饮食总热量400-500kcal饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入30%以下中等强度体力活动最少150分钟/周糖尿病乡间大讲堂第42页暂不推荐使用药品干预预防糖尿病糖尿病乡间大讲堂第43页二级预防策略新诊疗和早期2型糖尿病患者:严格控制血糖含有心血管疾病危a险原因患者:降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治疗糖尿病乡间大讲堂第44页三级预防策略血糖控制目标个体化降压、调脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林糖尿病乡间大讲堂第45页糖尿病教育和管理

糖尿病控制不是传统意义上治疗而是系统管理糖尿病乡间大讲堂第46页近期目标消除糖尿病症状防止出现急性代谢并发症远期目标提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命教育和管理目标糖尿病乡间大讲堂第47页教育管理落实设专职糖尿病教育者团体式管理，包含:医师、糖尿病教员、营养师、运动康复师、患者及其家眷。必要时还能够增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定时随访和评定系统糖尿病乡间大讲堂第48页糖尿病教育内容1.糖尿病自然进程2.糖尿病临床表现3.糖尿病危害及怎样防治急慢性并发症4.个体化治疗目标5.个体化生活方式干预办法和饮食计划6.规律运动和运动处方7.饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范胰岛素注射技术8.自我血糖监测（SMBG）、尿糖监测和应采取干预办法9.SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等详细操作技巧10.口腔护理、足部护理、皮肤护理详细技巧11.特殊情况应对办法（如疾病、低血糖、应激和手术）12.糖尿病妇女受孕必须做到有计划,并全程监护13.糖尿病患者社会心理适应糖尿病乡间大讲堂第49页血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c）评价长期控制血糖的金指标（4%~6%）治疗之初每3个月检测1次达到治疗目标可每6个月检查一次自我血糖监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法监测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性糖尿病乡间大讲堂第50页自我血糖监测时间点餐前血糖胰岛素治疗患者其它降糖治疗有低血糖风险时餐后血糖注射餐时胰岛素患者采取饮食和运动控制血糖者睡前血糖注射胰岛素,尤其是晚餐前胰岛素患者夜间血糖了解有没有夜间低血糖出现低血糖症状或怀疑低血糖时猛烈运动前后糖尿病乡间大讲堂第51页血糖自我监测频率血糖控制非常差或病情危重者每天监测4-7次仅采用生活方式干预者使用口服降糖药者每周监测2-4次空腹或餐后血糖或在就诊前的一周内连续监测三天7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）使用胰岛素治疗者根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测依据需要糖尿病乡间大讲堂第52页其它心血管疾病风险因子监测血脂每年应最少检验一次血脂（包含LDL-C.总胆固醇、甘油三酯和HDL-C）用调脂药品者应在用药后定时评定疗效和副作用血压每次就诊时均应测量血压指导高血压患者每日在家中自我监测血压并统计糖尿病乡间大讲堂第53页

临床监测方案

监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高/腰围√√√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常规√√√√总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功效√√促甲状腺激素√√心电图√√眼：视力及眼底√√足：足背动脉搏动，神经病变相关检验√√√糖尿病乡间大讲堂第54页2型糖尿病医学营养治疗糖尿病乡间大讲