跟骨骨折术后的康复护理

跟骨骨折术后的康复护理一、概述（一）跟骨的解剖概要跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略带弓形，跟骨后端为足跟的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。跟骨后部隆突为跟骨结节，其向内侧突出的部分叫载距突，它与距骨颈接触，支撑距骨头并承担体重。跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成足的3点负重，并形成足弓。（二）跟骨骨折的定义跟骨骨折是指由于各种原因导致跟骨的完整性受损，主要表现为足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛。好发于青壮年。常由高处坠落和挤压伤所致。是足部较常见的损伤，约占全部跗骨骨折的60%。约5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故注意查体并照胸腰段脊柱正侧位片，以免漏诊。（三）临床表现（护理需要格外关注）1、全身表现：休克、发热（是否感染）2、局部表现：软组织损伤、疼痛、压痛、局部肿胀、瘀斑、功能障碍3、骨折的特有体征：畸形、反常活动、骨擦音（感）（四）跟骨骨折的并发症1、跟骨畸形或骨突形成2、距下关节创伤性关节炎3、腓骨肌腱卡压综合征4、屈趾肌腱粘连爪状趾畸形5、跟腱无力6、跟后垫痛7、神经嵌压8、足外翻畸形9、跟骨感染（五）、跟骨骨折的影像学检查1、X线平片（包括正、侧位及跟骨轴线位片）一般即可明确诊断，诊断困难者可行CT扫描或MRI检查，尤其是CT扫描在该骨折分型诊断及预后判定上作用较大。而MRI在判断脊柱新鲜骨折与陈旧骨折具有独特优势。2、X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变，结节-关节角的测量，来分析骨折的严重程度。二、跟骨骨折的类型及病因根据暴力作用的大小、受力部位和伤前骨质量的不同分成两大类：不波及距骨下关节的跟骨骨折；波及距骨下关节的骨折。（一）不波及距骨下关节的跟骨骨折1、跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。2、跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。3、跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4～6周。4、跟骨前端骨折较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。5、接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽;侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。6、治疗原则①非手术治疗功能锻炼。②手术治疗切开复位内固定术；关节融合术；跟骨体截骨矫形外侧增宽部分修整术。（二）波及距骨下关节的骨折1、垂直压缩骨折跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或塌陷。2、I度损伤：单纯剪切暴力骨折3、II度损伤：剪切和挤压暴力骨折4、III度损伤：粉碎骨折5、非手术治疗①无移位的跟骨骨折包括骨折线通向关节者，用小腿石膏托制动4～6周。待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷带包扎，促进肿胀消退。同时作功能锻炼。但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后。②有移位的骨折如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周。后结节骨折需固定于跖屈位。③60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折采用功能疗法。即休息3—5天后用弹性绷带包扎局部，再做功能锻炼，同时辅以理疗按摩等。手术治疗①跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者可在麻醉下用骨圆针撬拨复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4～6周。②有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折应行切开复位，加压螺丝钉内固定。术后石膏固定于功能位4～6周。③青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折有人主张早期即行切开复位并植骨，以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。视情况用或不用内固定。术后用小腿石膏固定6～8周。④跟骨严重粉碎性骨折有人主张早期行关节融合术，包括跟距、跟骰关节。但多数人主张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、关节粘连。待后期出现并发症时，再行足三关节融合术。三、跟骨骨折的护理围手术期的护理1、术前护理：入院评估、心理支持、疼痛护理、功能锻炼2、术后护理：生命体征、专科护理、并发症的观察和护理护理评估1、全身评估2、一般资料、疾病史3、过敏史4、关节局部情况5、入院评估6、专科评估7、血循环情况8、有无并发症9、心理支持评估10、评估患者职业、心理学（三）常见护理问题1、疼痛2、知识缺乏3、部分生活自理能力缺陷4、焦虑、恐惧4、有合并颅底骨折的可能。5、有合并脊柱骨折与脊髓损伤的可能。6、潜在并发症：感染、便秘、压疮、深静脉血栓、创伤性关节炎。（四）护理措施1、非手术治疗及术前护理：（1）、心理指导:①介绍病房的环境，探视陪住制度、主管护士、医生的姓名，消除患者对陌生坏境的焦虑。②因为疼痛、活动受限、患者心理变得烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节。③讲解手术的目的和重要性、术前准备内容和注意事项，解释术后可能出现的不适及应对方法，使患者能积极配合治疗。、评估患者的一般情况：有无高血压、糖尿病、心肺疾病等，有无口服激素等药物如有应停药后两周在行手术治疗。（3）合并症的观察：①颅底骨折：注意病人神志、瞳孔有无异常，有无头痛及其严重程度，有无喷射性呕吐，有无耳鼻液漏，熊猫眼等征象。②脊柱骨折：有无双下肢感觉、活动异常，大小便有无障碍。、合理营养:长期卧床，要合理安排饮食，保证营养、以促进骨折的愈合，骨折早期及伴有感染者，指导患者进清淡易消化饮食，多进食新鲜点的蔬菜水果；骨折后期患者可以进食高热量、高蛋白、高维生素和粗纤维及含钙量高的饮食，如瘦肉、鸡蛋、骨头汤、牛奶、蔬菜等，以促进骨折的愈合。（5）、完善各项术前检查：告知患者各项检查的注意事项，以便配合。（6）、体位：患肢要抬高，高于心脏的水平以利于回流，促进肿胀的消除。训练床上大小便。（7）、疼痛护理：超前镇痛、预防性镇痛（8）患足皮肤的准备：①术前一般不进行备皮，当手术部位或者其周围毛发干扰手术须去除时，应在进入手术室之前即时进行，并使用剪刀或电动剪去除，而不应用刮刀和脱毛剂。②跟骨骨折病人软组织肿胀明显时，除按医嘱给予消肿药物外，伤口用冰袋冷敷，以减轻患肢肿胀。出现张力性水疱不影响手术切口者不需给予处理。如肿胀严重，水疱张力高，且位于切口附近，在无菌条件下于水疱下缘作局部穿刺抽液。伤后3-4天可用烤灯为创口加温，以促进血液循环及组织液的吸收，保持局部干燥，让表皮自然粘连，高温还可避免局部创口细菌繁殖引起感染。烤灯灯泡40-60W，与伤口距离30-50cm，定时观察，避免烫伤。2、非手术治疗及术前康复指导：（1）石膏固定期间的康复训练:指导患者行“足趾各关节主动屈伸训练”、“股四头肌等长收缩训练”、“直抬腿练习”，每日2组，每组持续5-10分钟；同时还应指导患者做健侧肢体的各组肌群肌力训练，防止失用性萎缩。（2）骨折后期康复指导：骨折后第4-6周可拆除石膏。随后可继续进行双下肢“直抬腿”、“双踝关节主动屈伸”训练，每日3组，每组持续10-15分钟；骨折后第7周。可逐渐增加患肢踝关节活动范围的主动练习，每日2组，每组持续10-30分钟。（3）训练床上大小便3、术后护理（1）疼痛护理：解释术后疼痛的必然性，指导运用放松技术，并预防性使用止痛剂。（2）早期并发症预防：深静脉血栓、脂肪栓塞、出血、骨筋膜室综合症等。

（3）患肢护理：术后适当抬高患足20～30cm，注意肢体保暖，以促进静脉血液和淋巴液的回流，改善末梢循环，减轻局部肿胀。坐位时避免伤足下垂，在病情允许时，尽早开始患肢活动，也可使用理疗，促进水肿的消退。（4）

药物使用：解释应用抗凝等药物的目的及注意事项。

（5）伤口护理：①密切观察患肢肿胀及末梢血液循环（注意“5P征”）、活动、感觉情况；②术后密切观察体温变化，对术后体温持续过高者，注意观察伤口情况，有无红肿、波动感，考虑伤口有感染的可能，立即报告医生，及时处理。③保持引流管通常，密切观察引流量、色、质，防止因引流不畅而引起伤口内积血，导致伤口愈合不良。④保持切口敷料干燥，有渗出及时予换药加压包扎（如为石膏外固定患者常规做好石膏护理）。⑤留置止痛泵者做好止痛泵管道观察，妥善固定，防脱出。饮食指导：早期应进食清淡易消化的食物，多食新鲜的蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激性食物。骨折中后期，指导其食高蛋白、高维生素、含粗纤维及含钙量高的食物，如瘦肉、鸡蛋、骨头汤、牛奶、虾米等。4、康复治疗:第一阶段康复时间：1-4周目标：①控制水肿和疼痛②防止骨折加重③加强其他部位的运动能力治疗：①保持中立,抬高患肢.加压冰敷②正确使用拐杖和轮椅③股四头肌等长收缩（可忍受范围内）④加强其他肢体练习第二阶段康复时间：5-8周目标：①控制水肿和疼痛②防止并发症③防止踝关节挛缩，恢复脚趾运动功能④加强其他部位的运动能力和心肺功能治疗：①继续抬高患肢和加压冰敷②轻负重和使用拐杖行走③加强相邻关节的主动运动和力量练习④加强上肢力量和心肺功能第三阶段康复（时间：9-12周）目标：①进入负重状态②正常步态的练习③全面恢复运动④全面恢复治疗：①正常的步态练习，必要时增加辅助练习②轻负重和使用拐杖行走③加强距下关节练习，增加障碍练习。关节活动度练习，距下关节、胫距关节等④加强腓肠肌，足底筋膜，或其他适当的组织⑤加强体育活动如跳绳、游泳、爬山⑥