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文档简介

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护理病历的书写方法

在临床应用护理程序中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。

(一)入院评估表

(二)住院评估表

(三)护理诊断/问题项目单

(四)护理计划单

(五)护理记录单

(六)健康教育计划和出院指导2项目

日期2005.8.18.5呼吸A.咳嗽B.气紧C.哮喘D.A.循环A.心悸B.水肿C.晕厥D.昏迷B意识A.正常B.嗜睡C.D.谵妄E.昏迷BA食欲A.正常B.差CBB睡眠A.正常B.紊乱CAB签名李*张*住院病人护理评估姓名李三病室102病床1住院号1111113开始日期时间序号护理诊断/问题签名停止日期时间签名2005.8.18am1恐惧李*8.49am李*....2便秘..8.49am李*2005.8.18am3失眠李*8.94pm李*护理诊断/问题项目单姓名李三病室102病床1住院号1111114

护理计划单（1）姓名李三病室102病床1诊断胃癌住院号111111

护理内容

日期2005.8.3护理级别A.特级B.Ⅰ级C.Ⅱ级D.Ⅲ级C饮食护理A.禁食B.普食B卧位A.主动B.被动A仪器检测A.ECGB.HR基础护理口腔护理次/天3翻身次/天6护士签名张*护士长签名李*5日期护理问题护理目标护理措施效果评价2005.8.9便秘：由于年老，活动量减少所致病人3天内便秘解除并能保持大量通畅1.嘱病人平时多饮水，每天不少1500ml2．给病人饮食中增加纤维素含量，多食香蕉等水果和蜂密。3．病人喘息缓解期间，协助病人下床适当活动。

4．必要时给予口服缓泻剂2005.8.12

目标完全实现－病人大便保持形状护理计划单（

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